SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aprilia Nining Handayani
NIK : 6409046704880002
Tempat/Tanggal Lahir : Pasir, 27 April 1988
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Bukit Raya RT. 001 Kec. Sepaku Kab. Penajam
Paser Utara
Nomor HP : 0813 5053 2208
Email : freyarafifahindrayani@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan
kerja/unit di lingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara;
10. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya;
11. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK; dan
12. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penajam, 21 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Aprilia Nining Handayani

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Vita Hayin Rahmawati
NIK : 6409044507970005
Tempat/Tanggal Lahir : Pasir, 05 Juli 1997
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Karang Jinawi RT. 004 Kec. Sepaku Kab. Penajam
Paser Utara
Nomor HP : 0813 5785 5679
Email : hayinrahmawati@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan
kerja/unit di lingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara;
10. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya;
11. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK; dan
12. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penajam, 21 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Vita Hayin Rahmawati

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwiresti Harvidia Windarianingsih
NIK : 6409045106990004
Tempat/Tanggal Lahir : Kenangan, 11 Juni 1999
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Bukit Raya RT. 012 Kec. Sepaku Kab. Penajam
Paser Utara
Nomor HP : 0822 5226 2727
Email : windaharvidiaa@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan
kerja/unit di lingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara;
10. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya;
11. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK; dan
12. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penajam, 21 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Dwiresti Harvidia Windarianingsih

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Amelia Anggreani
NIK : 7306084301950005
Tempat/Tanggal Lahir : Sungguminasa, 03 Januari 1995
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. Datu Nondol RT. 002 Kec. Sepaku Kab. Penajam
Paser Utara
Nomor HP : 0822 5918 0963
Email : anggreani.melia09@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan
kerja/unit di lingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara;
10. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya;
11. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK; dan
12. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penajam, 21 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Amelia Anggreani