Nama : MAHMUD NIK : 52050303047600001 Tempat/Tanggal Lahir : Adu, 03 April 1976 Agama : Islam Alamat : Dusun Adu Desa Adu Kec. Hu’u Kab. Dompu-NTB
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik prakti; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah; 6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.