PT.

SUMBAWA TIMUR MINING

INTERNATIONAL SOS FIRST AID POST
Jl. Lintas Lakey, Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec Hu’u, Kabupaten Dompu,
Nusa Tenggara Barat Tlp: (+62) 8121007183
========================================================================
SURAT RUJUKAN
Referral Letter
No : 30/IX/RM/ISOS-STM/2023
Dompu, 16 September 2023

Kepada Yth./ To

Teman Sejawat/Dear Colleagues Dokter SpesialisJantung dan Pembuluh Darah

Di / at
Tempat

Bersama ini kami rujuk pasien / Kindly find refer patient : :

Nama : Name : Anjas

Umur : Age : 27 thn

Pekerjaan/Job Title : Crew

Perusahaan/Company : PT SCD

Subject : -

PF/PE : TD 110/70, IMT 21,

Lab/Diagnostics : EKG Fragmented qrs inferior,,

Mohon bantuannya untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan lanjutan sesuai dengan bidang teman
sejawat. Atas bantuan dan jawaban rujukannya kami ucapkan terima kasih.
I would be grateful for your further examination and treatment. Your prompt reply would be highly
appreciated. Regards.

dr. Michael
Intl. SOS Doctor on Site

Catatan untuk Karyawan :

• Hasil Lab terkait dibawa dan ditunjukkan ke dokter rujukan. Please relevant lab results are taken and shown to the
referring doctor
 PT. SUMBAWA TIMUR M INING
INTERNATIONAL SOS FIRST AID POST
Jl. Lintas Lakey, Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec Hu’u, Kabupaten Dompu,
Nusa Tenggara Barat Tlp: (+62) 8121007183
========================================================================
SURAT JAWABAN Rujukan
Consulting Discharge Letter
Kepada Yth. / To :

dr. Michael
SOS Doctor
di / at PT STM

Yth. Doctor / Dear Doctor,

Menjawab konsul saudara mengenai orang sakit / Concerning the following patient :

N a m a / Name :
U m u r / Age :
Perusahaan/Company :
ID No. : …….……………………………………………
dengan diagnosa / masalah : .......................................................................
with diagnose / problem

Adapun hasil - hasil pemeriksaan yang didapatkan :

Please find the following examination / treatment carried out during the care :

Pemeriksaan fisik :
Physical Assessment

Pemeriksaan Lab baru :

Diagnosa :
Diagnose

Pengobatan :
Therapy

Saran Kesehatan :
Recommendation

Atas konsul Ts. kami ucapkan terima kasih / Thank you for referring this patient to me.
………………….., ……………………
Salam,
Yours sincerely,

NOTE untuk Karyawan : Jika ada obat yang Dr. ................................

diresepkan, mohon melampirkan bukti obat
sudah dibeli (nota pembelian obat dan/atau
foto obat) saat mengirim balik surat jawaban
rujukan ini.