PT.

SUMBAWA TIMUR MINING

INTERNATIONAL SOS FIRST AID POST
Jl. Lintas Lakey, Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec Hu’u, Kabupaten Dompu,
Nusa Tenggara Barat Tlp: (+62) 8121007183
========================================================================
SURAT RUJUKAN
Referral Letter
No : 26/X/RM/ISOS-STM/2023
Dompu, 10 Oktober 2023

Kepada Yth./ To

Teman Sejawat/Dear Colleagues Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Di / at
Tempat

Bersama ini kami rujuk pasien / Kindly find refer patient : :

Nama : Name : WAWAN GUNAWAN

Umur : Age : 31 thn

Pekerjaan/Job Title : Offsider

Perusahaan/Company : PT Indodrill

Subject : merokok, ,

PF/PE : TD 100/70, IMT 21

Lab/ Diagnostics : Kol 266, TGL 1517,

Mohon bantuannya untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan lanjutan sesuai dengan bidang teman
sejawat. Atas bantuan dan jawaban rujukannya kami ucapkan terima kasih.
I would be grateful for your further examination and treatment. Your prompt reply would be highly
appreciated. Regards.

dr. Michael
Intl. SOS Doctor on Site

Catatan untuk Karyawan :

• Hasil Lab terkait dibawa dan ditunjukkan ke dokter rujukan. Please relevant lab results are taken and shown to the
referring doctor
 PT. SUMBAWA TIMUR MINING
INTERNATIONAL SOS FIRST AID POST
Jl. Lintas Lakey, Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec Hu’u, Kabupaten Dompu,
Nusa Tenggara Barat Tlp: (+62) 8121007183
========================================================================
SURAT JAWABAN Rujukan
Consulting Discharge Letter
Kepada Yth. / To :

dr. Ibnu
SOS Doctor
di / at PT STM

Yth. Doctor / Dear Doctor,

Menjawab konsul saudara mengenai orang sakit / Concerning the following patient :

N a m a / Name :
U m u r / Age :
Perusahaan/Company :
ID No. : …….……………………………………………
dengan diagnosa / masalah : .......................................................................
with diagnose / problem

Adapun hasil - hasil pemeriksaan yang didapatkan :

Please find the following examination / treatment carried out during the care :

Pemeriksaan fisik :
Physical Assessment

Pemeriksaan Lab baru :

Diagnosa :
Diagnose

Pengobatan :
Therapy

Saran Kesehatan :
Recommendation

Atas konsul Ts. kami ucapkan terima kasih / Thank you for referring this patient to me.
………………….., ……………………
Salam,
Yours sincerely,

NOTE untuk Karyawan : Jika ada obat yang Dr. ................................

diresepkan, mohon melampirkan bukti obat
sudah dibeli (nota pembelian obat dan/atau
foto obat) saat mengirim balik surat jawaban
rujukan ini.