Anda di halaman 1dari 1

Praktik Dokter Umum

dr. Laily Handayani


SIP :
Jl. Balai Desa RT 05 RW 03 Sukodono Tahunan Jepara 59425

SURAT KETERANGAN SAKIT


No :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Perlu istirahat karena sakit, selama …………………………. ( …………………… ) hari
Terhitung mulai tanggal ………………….………… s/d ……………………………………
Harap yang berkepentingan maklum.

Jepara, ………………….20…….
Dokter Pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai