AL ISHLAH
Alamat : Sendangagung Paciran Lamongan Jawa Timur 62264 Telp. 081347283505
Menyatakan bahwa:
Nama :
Alamat :
Umur :
No Tlp :
Telah dirawat di Klinik Pratama Rawat Inap Al ishlah pada tanggal ……………….
s/d……………. dengan diagnose………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Sendangagung ,…………….
Dokter,