Anda di halaman 1dari 2

3 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP Alamat:

Komplek Pondok Pesantren Al –Ishlah


AL ISHLAH Sendang agung paciran lamongan 62264
No Hp:081347283505
No. Izin Klinik: 4/3524/IU/PMDN/2016 Email: klinikalishlah@yahoo.com

KARTU STATUS PASIEN UMUM

NAMA LENGKAP : JENIS KELAMIN :


NO BPJS/ KTP : TTL :
NO TELPON : ALAMAT :
NO. RM RIWAYAT ALERGI :

TANGGAL ANAMNESA DIAGNOSA TERAPI PARAF


TANGGAL ANAMNESA DIAGNOSA TERAPI PARAF

Anda mungkin juga menyukai