YAYASAN BORNEO LESTARI

KLINIK PRATAMA BORNEO LESTARI

Jl. Tauman No. 3 – Komplek Cahhaya Ratu Elok,Kel.Sungai Besar
Kec.Banjarbaru Selatan – Kota Banjarbaru
Telp. 088802375705

Rekomendasi Dinkes Kota Banjarbaru

Nomor : 445/4261 - YanSDK/Dinkes
Tanggal : 28 Desember 2020.

HASIL LABORATORIUM

Nama : Firman Gani Eka Risqi No. Urut : 0001

Umur : 18 Tahun No. Lab : 0001/Lab/RTA/VII-2023
No. HP : 0838 7930 0149 Tgl. Pemeriksaan : 21 Juli 2023
No. KTP : 6372062510050002 Waktu Pemeriksaan : 16.22 Wita
Alamat : Jl Kelapa Sawit Rt 01 Rw 01 Waktu Pembacaan : 16.32 Wita
Kel. Sungai Besar Kec.
Banjarbaru Selatan

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN
Rapid Test Antigen
SARS-CoV-2 Negatif Negatif
(Nasofaring)

Keterangan:
 Hasil Positif:
- Menandakan terdeteksinya komponen virus SARS-CoV-2 atau terinfeksi Covid-19
- Konfirmasi dengan pemeriksaan PCR
 Hasil Negatif:
- Dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen dibawah level deteksi alat
- Tidak menyingkirkan kemungkinan terifeksi virus SARS-CoV-2 (Covid-19)
Saran:
 Menggunakan masker, menjaga kebersihan tangan, dan menjaga jarak
 Jika hasil positif atau memiliki gejala, segera ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat

Petugas Pemeriksa, PJ Pelayanan Klinis Klinik Pratama Borneo Lestari

Sri Widarti, Amd.AK dr. Nidhya Dwie Mulyasari

SIP No. 568 Tahun 2020
 YAYASAN BORNEO LESTARI
KLINIK PRATAMA BORNEO LESTARI
Jl. Tauman No. 3 – Komplek Cahhaya Ratu Elok,Kel.Sungai Besar
Kec.Banjarbaru Selatan – Kota Banjarbaru
Telp. 088802375705

Nama Pasien : Basrani

Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Satpam Borneo Lestari
Alamat : Kelapa Sawit, Banjarbaru

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Terdahulu :
TANDA VITAL

Kesadaran : Sadar Total Kesadaran Umum: Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/90, Nadi: 85, Suhu: 36 C, Tinggi Badan: 165 CM, Berat Badan : 61 Kg

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :

Mulut :

Leher :

THT :

Thoraks :

Abdomen :

Ektermitas Atas :

Ektermitas Bawah :

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Kimia Darah Sederhana
Gula Darah sewaktu : 108 mgdl
Kolestrol : 179 mgdl
Asam Urat : 8,0 mgdl

Narkotika Ampetamin :
Mefetamin :

Berdasrkan Pemeriksaan kami,bahwa yang bersangkutan dengan ini di nyatakan

Dinyatakan Sehat untuk persyaratan Bekerja
Dinyatakan Tidak Sehat Untuk Bekerja

Catatan :
Banjarbaru 2023
Dokter Pemeriksa