SURAT RUJUKAN

(Referral Letter)

Kepada Yth
Nutrisionst
Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada pasien kami :

Nama Jabatan
Name MAHRAN OPERATOR A2B
Position
Umur Perusahaan
Age
43 Tahun / NRP 01118065 Company
PT. SAPTAINDRA SEJATI

Tanda-Tanda Vital/ Vital Sign

Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Respiration SpO2 Saturasi
Blood Pressure Pulse Temperature Pernapasan Oxygen

120/80 mmHg 69 x/m 36,5°C 19 x/m 98%

Riwayat Kesehatan
Hasil MCU 2024
Patient Health History

Keluhan
Complaint
Pemeriksaan Fisik
TB : 162 Cm.
Physical Check
BB: 67 Kg.
BMI : 25.53

Pemeriksaan
penunjang
Pengobatan
Treatment
Dx Overweight
Diagnosa

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Salam,
Balangan, 05 - 03 - 2024

dr. Galuh Sari

 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :BLOOD PRESURE :

Keluhan utama:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan penunjang:

Diagnosis:

Theraphy:

Control/ follow up:

1. Pembatasan Aktifitas : YA TIDAK
2. Pantangan Makanan : YA TIDAK
3. Kontrol / Follow Up Lanjutan : YA TIDAK
4. Penyakit dapat Menular : YA TIDAK
5. Dapat kambuh pada saat bekerja : YA TIDAK
Jika, Ya :

Status kesehatan karyawan sesuai dengan pekerjaan pasien saat ini :

Dokter : Tanggal :
 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Kepada Yth
Dokter Gigi
Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada pasien kami :

Nama Jabatan
Name MAHRAN OPERATOR A2B
Position
Umur Perusahaan
Age
43 Tahun / NRP 01118065 Company
PT. SAPTAINDRA SEJATI

Tanda-Tanda Vital/ Vital Sign

Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Respiration SpO2 Saturasi
Blood Pressure Pulse Temperature Pernapasan Oxygen

120/80 mmHg 69 x/m 36,5°C 19 x/m 98%

Riwayat Kesehatan
Hasil MCU 2024
Patient Health History

Keluhan
Complaint
Pemeriksaan Fisik
Gigi Berlubang & Karang gigi.
Physical Check
Pemeriksaan
penunjang
Pengobatan
Treatment
Dx Carries Gigi & Karang gigi.
Diagnosa

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Salam,
Balangan, 05 - 03 - 2024

dr. Galuh Sari

 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :BLOOD PRESURE :

Keluhan utama:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan penunjang:

Diagnosis:

Theraphy:

Control/ follow up:

1. Pembatasan Aktifitas : YA TIDAK
2. Pantangan Makanan : YA TIDAK
3. Kontrol / Follow Up Lanjutan : YA TIDAK
4. Penyakit dapat Menular : YA TIDAK
5. Dapat kambuh pada saat bekerja : YA TIDAK
Jika, Ya :

Status kesehatan karyawan sesuai dengan pekerjaan pasien saat ini :

Dokter : Tanggal :
 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Kepada Yth
Spesialis Penyakit Dalam
Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada pasien kami :

Nama Jabatan
Name MAHRAN OPERATOR A2B
Position
Umur Perusahaan
Age
43 Tahun / NRP 01118065 Company
PT. SAPTAINDRA SEJATI

Tanda-Tanda Vital/ Vital Sign

Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Respiration SpO2 Saturasi
Blood Pressure Pulse Temperature Pernapasan Oxygen

120/80 mmHg 69 x/m 36,5°C 19 x/m 98%

Riwayat Kesehatan
Hasil MCU 2024
Patient Health History

Keluhan
Complaint
Pemeriksaan Fisik
Trigliserida :223
Physical Check
Pemeriksaan
penunjang
Pengobatan
Treatment
Dx Hipertrigliseridemia
Diagnosa

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Salam,
Balangan, 05 - 03 - 2024

dr. Galuh Sari

 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :BLOOD PRESURE :

Keluhan utama:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan penunjang:

Diagnosis:

Theraphy:

Control/ follow up:

1. Pembatasan Aktifitas : YA TIDAK
2. Pantangan Makanan : YA TIDAK
3. Kontrol / Follow Up Lanjutan : YA TIDAK
4. Penyakit dapat Menular : YA TIDAK
5. Dapat kambuh pada saat bekerja : YA TIDAK
Jika, Ya :

Status kesehatan karyawan sesuai dengan pekerjaan pasien saat ini :

Dokter : Tanggal :