Visite Date : 31 January 2023

Medcal Id : A-230131-000022
Name : DEWI PUJASARI FITRIANI
Sex : Perempuan
DOB / Age : 28 Sep 1976 / 46 Thn.
NIK : 3273236809760004
Perusahaan : PT. BOHAI DRILLING SERVICE INDONESIA
Departemen :-

Team Doctors
dr. Wiliana General Practitioner
drg. Mellisa Dentist
dr. Santy Pudjianto Sp.PK Patologi Klinik
dr. Harianto Wijaya, Sp.JP, FIHA Cardiologist
dr. Firdaus Sp.Rad Radiologist
dr. Gustav Sykrinto, Sp.THT ENT
dr. Budhi Antariksa Sp.P, PhD Pulmonologis
No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

RANGKUMAN HASIL
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : - Gigi 16 R ; 45 R
Mata : - Dalam batas normal
LABORATORIUM
Hematologi : - Hemoglobin 11.5 g/dL (sedikit menurun)
- Eritrosit 5.2 juta/uL (meningkat)
- Hematokrit 35 %
Urinalisa : - Dalam batas normal
Narkoba : - Negatif
Fungsi Hati : - Dalam batas normal
Fungsi Ginjal : - Dalam batas normal
Profil Lipid : - Dalam batas normal
Gula Darah : - Dalam batas normal
ELEKTROMEDIS
EKG : - EKG dalam batas normal
Thorax PA : - Dalam batas normal
Spirometri : - Dalam batas normal
Audiometri : - Ambang dengar dalam batas normal
KESIMPULAN : FIT FOR JOB

KESIMPULAN
- Susp. Anemia, Eritrositosis, Gigi 16 R ; 45 R
SARAN
- Perbanyak asupan makanan bergizi yang sesuai dengan
gejala anemia (hati ayam, bayam, daging ikan dan sayuran)
- Lakukan perawatan gigi di dokter gigi. Jaga kebersihan
rongga mulut
- Lakukan pemeriksaan kesehatan rutin minimal 1 tahun
sekali

Regards

dr. Wiliana
General Practitioner

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 2 of 12

 Certificate Of Health Assessment

No. Reg / MCU : A-230131-000022

No.ID / NIK : A0000426 / 3273236809760004
Nama / Sex : Mr. DEWI PUJASARI FITRIANI / P
Tgl Lahir / Umur : 9/28/1976 / 46 Tahun

COMPANY
PT. BOHAI DRILLING SERVICE INDONESIA

Conclusion
Fit For Job

Fit With Medical Note

Temporary Unfit

Unfit

Issued Date Doctor Name Signatur

31 Jan 2023
Regards

Expirede Date dr. Williana

31 Jan 2024

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 3 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesa
Keluhan Saat Ini : Tidak ada Riwayat Kesehatan Dahulu : Riwayat operasi tyroid
,riwayat perawatan di RS
Pankreatitis
Riwayat Kesehatan Keluarga : Hypertensi dan DM dari Riwayat Pajanan Pada : Kebisingan, suhu panas,
Ibu Pekerjaan getaran, debu atau asap,
mengoprasikan alat berat,
kerja disekitar mesin
bergerak, office work
Kebiasaan Hidup
Merokok : Tidak Konsumsi Alkohol : Tidak
Olah Raga : Tidak Lain - Lain :-
PENGUKURAN TUBUH
Tinggi : 163 Berat : 53
BMI : 19.9 Lingkar dada inspirasi : 84
Lingkar dada expirasi : 81 Lingkar Perut : 72
Tekanan Darah : 120/80 Nadi : 78
Respirasi : 18
KESAN UMUM
Kondisi Tubuh : Normal Nutrisi : Berat badan normal
KULIT
Tato : Tidak ada Varises : Tidak ada
Lain - Lain :
KEPALA
Tulang : Normal Kulit Kepala : Normal
Rambut : Normal Lain - Lain :
MUKA
Bentuk : Normal Sendi Temp Mandibula : Normal
Lain - Lain :
MATA

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 4 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -
Autorefraksi : Lainya :
Konjungtiva : Normal Sklera : Normal
Kornea : Normal Pupil : Isokor
Lensa : Normal Bola mata : Normal
Visus OD : 6/6 Visus OS : 6/6
Kacamata : Dengan kacamata ODS S Buta warna : Tidak
+1.50
TELINGA
Aurikula dan MAE : Normal Membran timpani : Normal
Lain - Lain :
HIDUNG
Bentuk : Normal Conchae : Normal
Cavum Nasi : Normal Septum Nasi : Normal
Lain - Lain :

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 5 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

TENGGOROKAN
Faring : Normal Tonsil : Normal
Sinus : Normal Lain - Lain :
LEHER
Trachea : Normal Kelenjar tiroid : Normal
Kelenjar getah bening : Normal Pulsasi Karotis : Normal
Tekanan Vena Jugularis : Normal Lain - Lain :
DADA
Bentuk : Normal Payudara : Normal
Lain - Lain :
PARU-PARU
Suara nafas : Normal Fremitus vokal : Normal
Lain - Lain :
JANTUNG
Bunyi Jantung S1-S2 : Reguler Iktus Kordis : Normal
Lain - Lain :
PUNGGUNG
Tulang belakang : Normal Otot : Normal
Tulang : Normal Lain - Lain :
ABDOMEN
Bentuk : Normal Palpasi Nyeri Tekan : Tidak
Pembesaran hati : Tidak Pembesaran limpa : Tidak
Ginjal (Nyeri Ketok CVA): Negatif Bising Usus : Normal
Inguinal : Normal Lain - Lain :
PERIANAL
Rectal :- Prostat (Hanya Pria) :-
EKSTREMITAS ATAS & BAWAH
Tulang : Normal Lengan Atas Dan Bawah : Normal
Tangan : Normal Jari Dan Kuku Tangan : Normal
Kaki : Normal Jari Dan Kuku Kaki : Normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Fungsi motorik : Normal Fungsi Sensorik : Normal
Refleks Fisiologis : Normal Refleks Patologis : Tidak
Lain - Lain :
STATUS PSIKOLOGI
Mood, Afek : Baik Sikap : Baik
Komunikasi : Baik kesadaran : Baik
Orientasi : Baik Ingatan : Baik

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 6 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

R
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
R

Bibir : Normal
Lidah : Normal
Gusi : Normal
Palatum : Normal
Calculus Grade : 1
Lain - Lain :

C : Calculus (Karang gigi) F : Filling (Tambalan) I : Impacted (Impaksi)

D : Decay (Berlubang) R : Radix (Akar) M : Missing (Gigi tanggal)
P : Prostatic (Palsu) Mo : Mobility (Goyang) Mg: Migration(Gigi miring)

Regards

dr. Wiliana
General Practitioner

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 7 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL LABORATORIUM

Penanggung jawab : dr. Santy Pudjianto Sp.PK

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin * 11.5 12.0 - 14.0 g/dL
Eritrosit * 5.2 4.0 - 5.0 juta/uL
Hematokrit * 35 37 - 43 %
Lekosit 5000 4400 - 11300 /uL
Trombosit 227 150 - 450 /ml
Sexually Transmitted Diseases
TPHA Negatif Negatif
Fungsi Ginjal
Ureum 18 15 - 45 mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 21 10 - 37 U/L
SGPT 15 10 - 37 U/L
Gamma GT 15 7 - 32 U/L
Fosfatase Alkali 10.6 < 270 U/L
Bilirubin
Bilirubin Direk 0.2 < 0.50 mg/dL
Bilirubin Indirek 0.2 mg/dL
Bilirubin Total 0.4 < 1.10 mg/dL
Gula Darah
Glukosa Puasa 93 70 - 100 mg/dl
Profil Lipid
Kolesterol 199 0 - 200 mg/dL
Trigliserid 80 0 - 150 mg/dL
Kolesterol HDL 88 40 - 60 mg/dL
Kolesterol LDL 95 0 - 100 mg/dL
Narkoba
Opiat Negatif Negatif
Canabinoid Negatif Negatif
Cocain Negatif Negatif
Benzodiazepine Negatif Negatif
Metamphetamin Negatif Negatif
Urinalisa
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6.0 6.0 - 8.0
Berat Jenis 1.020 1.010 - 1.030

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 8 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL LABORATORIUM

Penanggung jawab : dr. Santy Pudjianto Sp.PK

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Urinalisa
Makroskopis
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 0.2 / Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Lekosit Estrase Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Mikroskopis
Erytrosit 0-1 <2 /lp
Lekosit 0-2 <6 /lp
Epithel Positif 1 Positif 1
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif

Examiner

Nugroho

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 9 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL PEMERIKSAAN AUDIOMETRI

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

0

10

20 Right ear air conduction

30 Left ear air conduction
L E V E LIND E C IB E L S

40 Right bone conduction

50 Left bone conduction

H E A R IN G

60

70

80

90

100

110
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

FREQUENCY IN HEARTZ ( Hz )
Left Ear Right Ear
frequensi (Mhz) 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Air Conduction 15 15 5 10 10 10 10 5 15 15 10 10 10 5 5 0
Bone Conduction - - - - - - - - - - - - - - - -

Telinga Kanan ( AD ) : Dalam batas normal

Telingan Kiri ( AS ) : Dalam batas normal
Kesimpulan : Ambang dengar dalam batas normal
Saran : -

Jakarta , 1/31/2023

dr. Gustav Sykrinto, Sp.THT

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 10 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

Hasil Pemeriksaan : Spirometri

Kapasitas Vital Paksa
Nilai : 1.94
Prediksi : 2.79
% Prediksi : 69
Volume Expirasi Paksa Detik Pertama
Nilai : 1.81
Prediksi : 2.57
% prediksi : 70
Kesimpulan : Dalam batas normal
Saran :

Regards

dr. Budhi Antariksa Sp.P, PhD

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 11 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL PEMERIKSAAN EKG

Irama Frekwensi : Sinus
Aksis : 60 x/menit
Gelombang P : Normo Aksis
Gelombang PR : Normal
Interval PR : Tidak ada
Kompleks Q R S : Normal
Gelombang Q Patologis : R B B B [-], L B B B [-]
Segmen ST Gelombang : Tidak Ada
T : Normal
Interval QT : Normal
Hipertrofi Ventrikel : Tidak Memanjang
Kesimpulan : LVH [-], RVH [-]
: EKG dalam batas normal

Pembaca

dr. Harianto Wijaya, Sp.JP FIHA

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 12 of 12

No. Lab : A-230131-000022 Tanggal Reg. : 31 January 2023
Nama Pasien : DEWI PUJASARI FITRIANI Umur : 46 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan NIK : 3273236809760004
Departemen : -

HASIL PEMERIKSAAN Thorax PA

Core : Cor baik, tidak membesar
Sinus : Sinus baik
Diafragma : Diafragma baik
Aorta : Aorta baik
Pulmo : Tidak tampak bercak infiltrat / lesi noduler
Bronkovaskuler : Corakan bronchovaskuler normal
Hillus : Hillus baik, tidak melebar
Tulang : Tulang dan jaringan lunak dinding dada baik
Lain - lain : -
Kesimpulan : Dalam batas normal
Saran : -
Regards

dr. Firdaus Sp.Rad

Radilogist

A-230131-000022 DEWI PUJASARI FITRIANI CONFIDENTIAL Print Date 1/31/2023 Page 13 of 12