LAPORAN RESUME

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS

TAHAP PROFESI TAHUN 2019

DI SUSUN OLEH :
YENI EKOWATI
NIM : 191030200130

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. S DENGAN DIARE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
YENI EKOWATI
NIM : 191030200130

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2019
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Oleh : Yeni Ekowati
Sumber Data : Klien,keluarga klien,rekam medis
Metode Pengumpulan Data : Tanya jawab,rekam medis

Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 45 th
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 05.11.62
Dx. Medis : Diare
Penanggung jawab
Nama : Ny.M
Alamat : Jl.Garuda Kalodran.Serang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
Jalan nafas bersih,tidak ada secret / sumbatan jalan nafas

Breathing :
Tidak ada retaksi dada,bunyi nafas normal

Circulation :
Nadi karotis teraba kuat,akral hangat

Disability :
Kesadaran compos mentis,GCS : E4V6M5

Exposure :
Tidak ada luka bekas operasi,tidak ada jaringan parut,tidak ada luka bakar

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Os tampak lemas

Tingkat Kesadaran : Compos metis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Os mengatakan belum pernah masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :Os mengatakan diare sudah 2 hari, bab 5 X, cair,
mual, muntah, lemas.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Allergies : tidak ada

Medication : tidak ada
Pertinent Past History : tidak ada
Makan terakhir : nasi biasa
Event Lead to Injury : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 100/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 38°C
GCS : 15 sadar penuh
Kepala : bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada benjolan.
Leher : bentuk simetris, bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Thoraks  Inspeksi : bentuk tampak simetris, bersih, pengembangan dada
baik
Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi ronchi

Abdomen Inspeksi : Simetris,datar,tidak ada luka bekas operasi, tidak ada

oedema
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,turgor kulit baik,kandung
kemih kosong.
Perkusi : Pada saat perkusi terdengar suara tipani pada kuadran
kanan atas dan bawah
Genital : tidak ada kelainan,tidak terpasang DC

Ekstremitas: tangan kanan terpasang infus RL,tidak ada oedema, tangan kiri tidak
Tidak ada bengkak,reflek baik,dapat bergerak bebas,akral hangat,
Kekuatan otot 5.
5. Terapi yang didapat
- Infus RL 20 tpm
- Inj.Omeprazole 1x40 mg (IV)
- Inj. Ondancentron 1x4 mg (IV)
- Parasetamol 1 x 500 mg
6. Data Penunjang
Hb : 12,5 g/dl
Leukosit : 12.400mg/ui
Hematocrit : 39%
Trombosit : 205.000 mg/dl
Widal : O 1/320
BO 1/80
BH 1/320
CO 1/160
CH 1/160
 ANALISA DATA

NO Tgl/Jam Data Penunjang Masalah Etiologi

1 05-10-2019 DS :
Hipertermia Proses Penyakitnya
15.00 WIB Os mengatakakan demam sudah 5 hari
yang lalu di sertai badan yang terasa
linu-linu
DO :
- TTV :TD :110/80 mmhg,
N : 88 ,S :38
RR ; 20x/mnt
- Os terlihat lemas
- Lekosit 12.400
- HB 12,5
- Hematokrit 39 %
- Trombosit 205.000
- Widal O 1/320
- Widal BO 1/80
- Widal BH 1/320
- Widal CO 1/160
- Widal CH 1/160

2 05-10-2019
Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
DS :
mencerna
Os mengatakan mual, muntah, disertai
makanan
tidak napsu makan

DO :
Os tampak lemah
Mukosa bibir tampak kering

PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia
2. Defisit Nutrisi
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Hipertermia b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia

proses penyakitnya keperawatan selama 1 x 24 jam Tindakan
diharapkan masalah
observasi
hipertermia dapat teratasi
dengan KH :  Identifikasi penyebab hipertermi
( misal dehidrasi )
 Menggigil menurun
(5)  Monitor suhu tubuh
 Suhu tubuh membaik  Monitor kadar elektrolit
(5)
 Suhu kulit membaik ( 5  Monitor haluaran urine
)  Monitor komplikasi akibat
 Tekanan darah hipertermia
membaik ( 5 )
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis ( keringat
berlebihan )
 Lakukan pendinginan eksternal
( mis: selimut, kompres dingin )
 Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
 Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dn
elektrolit intravena,jika perlu

2 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan

ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 jam
mencerna makanan diharapkan masalah defisit Manajemen Nutrisi
nutrisi dapat teratasi dengan
Tindakan
KH :
 Porsi makanan yang Observasi :
dihabiskan meningkat (
 Identifikasi status nutrisi
5)
 Pengetahuan tentang  Identifikasi alergi dan intoleransi
pilihan makanan yang
makanan
sehat meningkat ( 5 )
 Pengetahuan tentang  Identifikasi makanan yang disukai
pilihan minuman yang
sehat meningkat ( 5 )  Monitor asupan makanan
 Frekuensi makan  Monitor hasil pemeriksaan
membaik ( 5 )
 Bising usus membaik laboratorium
(5) Terapeutik :
 Membran mukosa
membaik ( 5 )  Lakukan oral hygiene sebelum
makan jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen makanan jika
perlu
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk jika perlu
 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Hipertermia b/d proses  Mengidentifikasi penyebab
penyakitnya S : Os mengatakan masih
hipertermia ( misal : dehidrasi )
demam sudah 5 hari, badan
 Memonitor suhu tubuh pasien
terasa linu
 Mengukur tekanan darah pasien
O : Os tampak menggigil
 Memonitor kadar elektrolit
suhu 38,8
 Memonitor haluaran urine
A : Demam masih dirasakan
 Memonitor komplikasi akibat
P : lanjutkan intervensi
hipertermia  Observasi ttv pasien
tiap 6 jam
 Berikan cairan oral
 Anjurkan tirah baring
 Berikan kompres
dingin

 Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian cairan dan
elektrolit

2 Defisit nutrisi b/d S : Os tidak merasakan mual

ketidakmampuan
 Mengkaji status nutrisi pasien dengan
mencerna makanan O : Os dapat menghabiskan
hasil : pasien mengatakan mual,
makanan ½ porsi makanan
mukosa bibir tampak kering yang di sajikan
 Memonitor makanan yang di makan
pasien A : masalah teratasi sebagian
 Mengkaji porsi makan pasien dengan
hasil P: Berikan makanan sedikit
tapi sering
- Frekuensi makan membaik
(5)
- Nafsu makan membaik ( 5 )
- Bising usus membaik ( 5 )
- Membran mukosa membaik ( 5
)