FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ORIENTASI CASN

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Jalan / Kursi / Brancard / lain-lain .........Pengantar pasien ( perawat Igd)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 73 tahun
Tanggal Lahir : 06 Juli 1975
Jenis kelamin : laki- laki
Alamat : Pagutan RT 01 RW 03 Pakurejo Bulu Temanggung
Status : Menikah
Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS:18 April 2022./ jam 07.20
Tanggal Pengkajian:12 April 2022./jam 11.00
Sumber informasi : pasien/keluarga/rekam medis, dll
Diagnosa Medis : ISK
Penanggung Jawab pasien :
 Nama : Ny. S
 Hubungan dengan pasien : Istri
 Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit dalam keluarganya.
c. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan ataupun obat
d. Riwayat Pengunaan Obat-obatan

No Nama obat Dosis Rute Terakir minum keterangan

 e. Riwayat Merokok
Tidak Ya √ Typejika ya, jumlah
equation here . batang dalam 1 hari 3-4 batang
f. Riwayat Transfusi darah
Tidak √ Ya
Reaksi Alergi ? Tidak √ Ya , jika Ya jelaskan....................
g. Tindakan/terapi yang sudah diberikan
Pemasangan infus
Terapi :
Infus Asering 20 Tpm
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi Ketorolak 10 mg/8 jam
Injeksi Ondansetron 4 mg/8 jam
Injeksi Ceftriaxone 1 g/12 jam
Pamol tab 500 mg/8 jam
III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
a. Keluhan Utama:
Demam kurang lebih 10 hari
Keluhan Penyerta :
Pusing cekot- cekot dibagian atas kepala dan dahi
b. Alasan Masuk (Riwayat Penyakit Saat Ini)
Klien mengatakan demam dan pusing selama kurang lebih 10 hari, mual (-), muntah (-).

IV. PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien
tidak mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Saat sakit
A:TB: 165 cm, BB.: 60 kg
B: Tanggal 18 April 2022
Hematokrit :38 %
Lekosit :18.6 10^3/ul
SGOT :127.0 U/L
SGPT :218.0 U/L
Tanggal 19 April 2022
Lekosit :18.5 10^3/ul
 Urine Lengkap
Protein Trace
Lekosit pos (1+)
Lekosit 12-15/lpb
C: Turgor kulit elastis, mukosa bibir tidak kering, konjungtiva tidak anemis
D:.klien mengatakan makan makanan yang disediakan dari rumah sakit habis 1 porsi
3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit : klien mengatakan BAK lancar
 Saat sakit : klien mengatakan BAK lancar
4. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit : klien mengatakan sehari- hari bekerja di sawah
 Saat sakit : klien mengatakan selama di rawat hanya istirahat untuk memulihkan
kesehatan
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit : klien mengatakan istirahat cukup
 Saat sakit : klien mengatakan istirahat kurang
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
 Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan
 Saat sakit : klien tampak kooperatif dengan perawat
7. Pola pesepsi diri dan Konsep Diri
 Sebelum sakit : klien mengatakan bisa melakukan beberapa aktivitas secara mandiri
 Saat sakit : klien berharap supaya cepat sembuh
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
 Tidak terkaji
9. Pola Peran dan Hubungan
 Sebelum sakit & saat sakit
Klien mengatakan sebelum dan saat sakit hubungan dengan keluarganya sangat baik.
10. Pola Managemen koping stres
 Sebelum sakit : klien mengatakan bekerja dapat menghilangkan stress
 Saat Sakit : klien mengatakan ada istri yang menemaninya saat sakit
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Sebelum sakit : klien mengatakan sholat di Masjid/ Mushola
 Saat sakit :klien mengatakan berdo’a supaya cepat diberikan kesembuhan dan dapat
pulang berkumpul dengan keluarga.
V. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
Lemas
 Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E 4, M 6, V 5 Total Nilai :15
 Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 89/ 53 mmHg
b. Suhu : 36,2oC
c. Respiration rate (RR) : 20 x/menit
d. Nadi :79.x/menit
e. SPO2: 97%
 Pengkajian Head To Toe
Nb : khusus pada pasein gangguan persarafan wajib disertakan pemeriksaan 12 saraf
kranial, reflek, koordinasi
a. Kepala
Inspeksi : Normocepal.., tidak ada lesi atau jejas, kulit kepala kurang bersih
Palpasi : tidak teraba edema
b. Wajah
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
c. Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata cekung, pupil ishokor
Palpasi : tidak ada edema palpebra
d. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas atau lesi, tidak ada cairan yang keluar
dari telinga
Palpasi : tidak ada benjola
e. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
f. Dada
Inspeksi : simetris dada kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : irama nafas vesikuler, tanpa ada susara tambahan seperti ronkhi, wheezing
dan stridor.
g. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : pekak pada batas- batas jantung
 Auskultasi : irama jantung reguler
h. Abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Inspeksi :tidak ada ascites, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, supel
Perkusi : timpani
i. Genetalia
Inspeksi : tidak ada gangguan
Palpasi : tidak ada gangguan
j. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada jejas, simetris, tidak ada oedem
Palpasi : tidak ada benjolan, akral teraba hangat, CRT< 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis
Hasil Satuan Nilai normal Intepretasi
Tgl pemeriksaan
18/4/ Hematokrit 11 % 40- 52
2022 Lekosit 18.6 10^3/ul 3.8- 10.6
SGOT 127.0 U/L 0-50
SGPT 218.0 U/L 0.0-50.0

19/4/ Lekosit 18.5 10^3/ul 3.8-10.6

2022 Urine lengkap
Protein Trace Negative
Lekosit Pos (1+) No unit

Lekosit 12-15 /lpb 0-6

b. Pemeriksan Radiologi
Tidak dilakukan
c. PROGRAM TERAPI
Tanggal/jam Nama obat Dosis pasien Rute TTD/NAMA
18/4/2022
Jam 12.00 Pamol tab 500mg/8 jam PO

19/4/2022
 Jam 12.00 Pamol tab 500mg/8 jam PO

20/4/2022
Jam 15.00 Inj ketorolac 10mg/8 jam IV
Jam 15.00 Inj ondansetron 4mg/8 jam IV
Jam 18.00 Pamol tab 500mg/8jam PO
Jam 18.00 Inj ceftriaxone 1 g/12 jam IV
Jam 19.00 Injeksi ranitidine 50mg/12 jam IV

ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

DO: Hipertermi Proses penyakit
- Klien mengatakan
demam kurang lebih 10
hari
DS:
- Akral hangat
- Warna kulit kemerahan
- S:36.20C
- Hasil cek lab:
Darah rutin
Lekosit :18.6 10^3/ul
SGOT:127.0 U/L
SGPT:218.0 U/L
Urine lengkap
Lekosit : pos (1+)
Lekosit 12-16/lpb

DO:
- P: klien mengatakan Nyeri Akut Agen Pencedera Fisiologis
pusing bertambah saat
beraktivitas
Q: cekot- cekot
R: kepala bagian atas
dan dahi
 S: 4
T: hilang timbul
DS:
- Tampak meringis
kesakitan
- Tampak memegang
bagian kepala yang
pusing
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam No. Diagnosa Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

18/4/2022
jam 11.00 D.0130 Hipertermi
D.0077 Nyeri Akut
Tanggal/jam No. DP Tujuan & Intervensi Rasional Tanda tangan
(diagnosa Kriteria & nama
Keperawat Hasil
an)
18/4/2022 D.0130 L.14134 I.15506
Jam 11.00 Thermoregu Manajemen
lasi Hipertermi
Setelah Observasi
untuk
dilakukan 1. Identifikasi
mengetahui
tindakan penyebab
penyebab
keperawatan hipertermi
hipertermi
selama 3x 24
2. Monitor memantau suhu
jam
suhu tubuh tubuh
diharapkan
thermoregula Terapeutik
mengurangi
si membaik 1. Longgarka
panas dalam
dengan n atau
tubuh
kriteria hasil: lepaskan
1. Suhu pakaian
menghindari
tubuh 2. Berikan
dehidrasi
membaik cairan oral
2. Warna Edukasi
kulit 1. Anjurkan
kemerah tirah
an baring
menurun Kolaborasi menghindari
1. kolaborasi dehidrasi
pemberian
cairan intra
vena
18/4/2022 D.0077 L.08066 I.08238
Jam 11.00 Tingkat Manajemen
Nyeri Nyeri
Setelah Observasi
Untuk
dilakukan 1. Identifikasi
mengetahui
tindakan lokasi ,
lokasi,
keperawatan karakteristik,
 selama 3x 24 durasi, karakteristik,dur
jam frekuensi, asi,frekuensi,int
diharapkan kualitas, ensitas nyeri
tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun Untuk
dengan 2.identifikasi mengetahui
kriteria hasil: skala nyeri skala nyri
1. keluhan
nyeri Terapeutik Mengurangi

menurun 1.berikan nyeri

2.meringis teknik non

menurun farmakologis

Sikap untuk

protektif mengurangi

menurun nyeri
Mengurangi
Edukasi
nyeri
1.ajarkan
Teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri Mengurangi
Kolaborasi nyeri
1. kolaborasi
pemberian
analgesic, jika
perlu

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Respon Tanda

Tangan
18/4/2022 D.0130 I.15506
Manajemen Hipertermi
Observasi
Jam 11.00 1.mengidentifikasi penyebab S:klien mengatakan

hipertermi demam naik turun

O:S:36.20C
Jam 11.00 2.Memonitor suhu tubuh S:klien mengatakan
demam naik turun
O:S:36.20C
Terapeutik
Jam 12.00 1.Melonggarkan atau lepaskan S:klien mengatakan
pakaian demam naik turun
O:klien mengenakan
pakaian tipis
Jam 12.00 2.Memberikan cairan oral dan S:klien mengatakan
obat oral bersedia
O:klien tampak minum

Jam 13.00 Edukasi

S:klien mengatakan pusing
1.Menganjurkan tirah baring
O:klien tampak berbaring
di tempat tidur

Kolaborasi
Jam 13.30 S:klien mengatakan
1. kolaborasi pemberian cairan
Demam naik turun
intra vena
// O:terpasang infus Asering
20 tpm

18/4/2022 D.0077 I.08238

Manajemen Nyeri
Observasi
Jam 11.00 1. Mengidentifikasi lokasi , S:klien mengatakan pusing

karakteristik, durasi, cekot- cekot didareah

frekuensi, kualitas, intensitas kepala atas dan dahi hilang

nyeri himbul
O: tampak memegang
kepala yang pusing
Jam 11.00
2.Mengidentifikasi skala nyeri S:klien mengatakan skala
nyeri 4 (0-10)
O:klien tampak meringis
kesakitan
Terapeutik
1.Memberikan teknik non
Jam 12.00
farmakologis untuk S: klien mengatakan
 mengurangi nyeri bersedia
Edukasi O:nafas dalam
1.Mengajarkan Teknik non
Jam 12.00 farmakologis untuk S:klien mengatakan
mengurangi rasa nyeri bersedia
Kolaborasi O:nafas dalam
1. kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu S:klien mengatakan
bersedia
O:injeksi ketorolac 10mg
(+)

EVALUASI

Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda tangan

18/4/2022 D.0130 S :
13.00 D.0077 klien mengatakan demam naik turun
P: klien mengatakan pusing bertambah
saat beraktivitas
Q: cekot- cekot
R: kepala bagian atas dan dahi
S: 4
T: hilang timbul
O:
ku: cukup, kesadaran: composmentis
Akral hangat
Warna kulit kemerahan
S:36.20C
Hasil cek lab:
Darah rutin
Lekosit :18.6 10^3/ul
SGOT:127.0 U/L
SGPT:218.0 U/L
Urine lengkap
Lekosit : pos (1+)
Lekosit 12-16/lpb
Tampak meringis kesakitan
Tampak memegang bagian kepala yang
pusing
 A : 1.Hipertermi
2.Nyeri Akut
P1: 1.Thermoregulasi membaik
2.Tingkat Nyeri menurun
P2: 1.Manajemen Hipertermi
2.Manajemen Nyeri

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Respon Tanda

Tangan
19/4/2022 D.0130 I.15506
Jam 09.00 Manajemen Hipertermi
Observasi
1.Memonitor suhu tubuh S:klien mengatakan
demam naik turun
O:S:38.50C
Terapeutik
Jam 09.10 1.Melonggarkan atau lepaskan S:klien mengatakan

pakaian demam naik turun

O:klien mengenakan
pakaian tipis
Jam 11.00
2.Memberikan cairan oral dan obat S:klien mengatakan
oral bersedia
O:klien tampak
minum
Edukasi
Jam 11.30
1.Menganjurkan tirah baring S:klien mengatakan
 pusing
O:klien tampak
Jam 12.00 Kolaborasi berbaring di tempat
1. kolaborasi pemberian cairan intra tidur
vena
S:klien mengatakan
Demam naik turun
O:terpasang infus
Asering 20 tpm
19/4/2022 D.0077 I.08238
Manajemen Nyeri
Observasi
Jam 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi , S:klien mengatakan

karakteristik, durasi, frekuensi, pusing cekot- cekot

kualitas, intensitas nyeri didareah kepala atas

dan dahi hilang
himbul
O: tampak
memegang kepala
yang pusing
Jam 09.10
2.Mengidentifikasi skala nyeri S:klien mengatakan
skala nyeri 4 (0-10)
O:klien tampak
meringis kesakitan
Jam 11.00
Terapeutik
1.Memberikan teknik non
S: klien mengatakan
farmakologis untuk mengurangi
bersedia
nyeri
O:nafas dalam
Edukasi
Jam 11.30
1.Mengajarkan Teknik non S:klien mengatakan
farmakologis untuk mengurangi bersedia
rasa nyeri O:nafas dalam
Jam 12.00 Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesic, S:klien mengatakan
jika perlu bersedia
O:injeksi ketorolac
10mg (+)
EVALUASI

Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda tangan

19/4/2022 D.0130 S :
13.00 D.0077 klien mengatakan demam
P: klien mengatakan pusing bertambah
saat beraktivitas
Q: cekot- cekot
R: kepala bagian atas dan dahi
S: 3
T: hilang timbul

O:
ku: cukup, kesadaran: composmentis
TD: 110/71mmHg
N:116x/menit
S:38.50C
RR:20x/menit
Akral hangat
Warna kulit kemerahan
Tampak meringis kesakitan
Tampak memegang bagian kepala yang
pusing
A : 1.Hipertermi
2.Nyeri Akut
P1: 1.Thermoregulasi membaik
2.Tingkat Nyeri menurun
P2: 1.Manajemen Hipertermi
2.Manajemen Nyeri

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Respon Tanda

Tangan
20/4/2022 D.0130 I.15506
Jam 14.30 Manajemen Hipertermi
Observasi
1.Memonitor suhu tubuh S:klien mengatakan
demam naik turun
O:S:36.20C
Terapeutik
Jam 14.30 1.Melonggarkan atau lepaskan S:klien mengatakan
pakaian demam naik turun
O:klien mengenakan
pakaian tipis
Jam 15.00
2.Memberikan cairan oral dan S:klien mengatakan
injeksi intra vena bersedia
Injeksi ketorolac 10mg O:klien tampak
Injeksi ondansentron 4mg minum dan obat
injeksi masuk
Edukasi
Jam, 16.00
1.Menganjurkan tirah baring S:klien mengatakan
pusing
O:klien tampak
berbaring di tempat
tidur
Jam 17.00
Melakukan pengukuran vital sign
S:klien mengatakan
Dan memberikan obat oral pamol
bersedia
500mg
O:TD:99/66mmHg
N:93x/menit
RR:20x/menit
S: 36.30C
Jam 18.00 Kolaborasi
1.kolaborasi pemberian cairan intra
S:klien mengatakan
vena dan injeksi intra vena (injeksi
Demam naik turun
ceftriaxone 1g)
O:terpasang infus
Asering 20 tpm.
Jam 19.00 Injeksi ceftriaxone 1
2.memberikan terapi injeksi intra g
vena (injeksi ranitidine 50mg)
20/4/2022 D.0077 I.08238
Manajemen Nyeri
 Observasi
Jam 14.30 1. Mengidentifikasi lokasi , S:klien mengatakan
karakteristik, durasi, frekuensi, pusing cekot- cekot
kualitas, intensitas nyeri didareah kepala atas
dan dahi hilang
himbul
O: tampak
memegang kepala
yang pusing
Jam 14.30 2.Mengidentifikasi skala nyeri
S:klien mengatakan
skala nyeri 3 (0-10)
O:klien tampak
meringis kesakitan

Terapeutik
Jam, 15.00
1.Memberikan teknik non
S: klien mengatakan
farmakologis untuk mengurangi
bersedia
nyeri
O:nafas dalam
Edukasi
1.Mengajarkan Teknik non
S:klien mengatakan
farmakologis untuk mengurangi
bersedia
Jam 15.00 rasa nyeri
O:nafas dalam
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
S:klien mengatakan
analgesic, jika perlu
bersedia
O:injeksi ketorolac
10mg (+)

EVALUASI

Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda tangan

20/4/2022 D.0130 S : :
16.30 D.0077 klien mengatakan demam
P: klien mengatakan pusing bertambah
saat beraktivitas
Q: cekot- cekot
R: kepala bagian atas dan dahi
S: 3
T: hilang timbul

O:
ku: cukup, kesadaran: composmentis
TD: 107/72mmHg
N:87x/menit
S:360C
RR:20x/menit
Akral hangat
Warna kulit kemerahan
Tampak meringis kesakitan
Tampak memegang bagian kepala yang
pusing
A : 1.Hipertermi
2.Nyeri Akut
P1: 1.Thermoregulasi membaik
2.Tingkat Nyeri menurun
P2: 1.Manajemen Hipertermi
2.Manajemen Nyeri