ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA CPD+KPD+ANEMIA SEDANG

Tanggal masuk : 07 Desember 2017 Jam masuk : 02.30

Ruang/kelas : Nifas / 1B Kamar No : 1B
Tanggal pengkajian : 07 Desember 2017 Jam : 16.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny.M Nama Suami : Tn.A
1.2 Umur : 30 th Umur : 34 th
1.3 Suku Bangsa : Bamjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : S1 Pendidikan : SMP
1.6 Pekerjaan : GURU Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Ketapang Alamat : Ketapang
1.8 Status Perkawinan : Sudah menikah Lama perkawinan : 7 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut setelah di operasi
P : Nyeri karena operasi Caesar
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian abdomen kuadran bawah
S : 4 dari 0-5
T : Nyeri datang ketika bergerak

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Pada saat pengkajian klien mengatakan pada hari kamis pukul 01.30 klien di bawa
ke RS Ketapang karena keluar air- air. Dokter di RS Ketapang menyarankan agar
pasien di rujuk ke RSUD Hadji Boejasin Pelaihari untuk dilakukan SC karena
pasien memiliki pinggul sempit dan mengalami ketuban pecah dini.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan sebelumnya juga pernah melakukan operasi pada persalinan
anak pertamanya dikarenakan klien memiliki panggul sempit.

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, dan penyakit menular
lainnya.
 3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
Kehamila
n
1. 2012 Di RS Dokter SC 9 Pr 3200gr H CPD
bln

Pengalaman Menyusui : ya
ASI eksklusif : ya

4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : SC
Tindakan : a/I CPD+KPD
Jenis Kelamin bayi :LAKI-LAKI
BBL : 3400 gram
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan :-

5. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya (√) Hormonal (√) IUD/AKDR ( )
Lama penggunan : 3 tahun keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

6.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,0ºc
RR : 20x/menit
6.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien menghadapinya dengan sabar dan tabah, dan klien mempercayai bahwa
klien akan sembuh jika menuruti perintah dari tenaga medis di Rumah Sakit
6.3 Kognitif dan perceptual
6.4 Klien mengatakan gelisah, tidak relaks dan sedikit takut setelah dilakukan
tindakan operasi Caesar karena klien takut akan lukanya terbuka dan klien
merasa nyeri pada perut karena operasi tersebut. Tetapi klien mengatakan
menerima keadaanya sekarang.
6.5 Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan pada saat menjalani persalinan dengan SC, klien sudah
dibius sehingga klien tidak merasa dan sebelum memasuki kamar operasi
pasien berdoa terlebih dahulu agar tindakan operasinya berjalan dengan lancar.
6.6 Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga, masyarakat terjalin dengan baik
dan di Rumah Sakit hubungan klien dengan bidan dan pasien juga terjalin
dengan baik.
6.7 Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan seksualitasnya tidak ada gangguan. Dan tidak terdapat
kesulitan dalam buang air besar dan air kecil. Klien tidak terpasang kateter.
6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit Klien tidak dapat sholat
karena terpasang infus. Klien dan keluarga hanya dapat berdoa agar dapat
sembuh dari penyakit yang di alami sekarang. Klien percaya bahwa sakitnya
merupakan cobaan dari Allah.
6.9 Kepala leher
Rambut : Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan berwarna
hitam. Pasien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik, pupil
isokor. Tidak ada kelainan pada mata pasien
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol
dan bau minyak kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung
Mulut : Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis. Pasien
tidak memiliki kesulitan dalam menelan
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga
cukup bersih, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
6.10 Dada
Jantung : Suara jantung normal s1 dan s2
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus
teraba
Perkusi : Pada dada kanan terdengar suara redup
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Puting menonjol
 Pengeluaran ASI : Normal

6.11 Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : sepusat
Kandung kemih: klien mengunakan kateter
Pigmentasi : tidak adanya pigmentasi

6.11.1 Fungsi pencernaan

Nutrisi dan cairan
Dirumah :
Nafsu makan : nafsu makan klien baik
Antropometri : BB: 60 kg TB : 150cm
Asupan cairan: asupan cairan klien sehari 1000 ml
Di RS :
Istirahat dan kenyamanan
Dirumah : Pada siang hari pasien selalu tidur siang mulai jam14.00-
15.00
Pada malam hari pasien tidur mulai jam 22.00-05.00
Di RS : Pada malam hari klien dapat tidur 1-3 jam
Pada siang hari klien dapat tidur 2-3 jam
6.11.2 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Pasien setiap hari hanya menjadi ibu rumah tangga
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan kelemahan
dalam mobilitas dengan skala otot

Skala otot

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
 6.11.3 Ekstrimitasital
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
6.11.4 Perinium dan genital
Perineum : Utuh
Lokhea : Rubra
Hemoroid : Tidak terjadi konstipasi pada klien
6.11.5 Eliminasi
BAK (Dirumah)
Pasien BAK 4-5 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan BAK BAB
Pasien BAB di rumah 1-2 kali sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan untuk
BAB
Di Rumah Sakit
Pasien BAK 600 cc klien memakia kateter selama dirumah sakit dan tidak
ada BAB selama di Rumah Sakit

7. Hasil pemeriksaan penunjang

Tanggal 07-12-2017
Laboraturium
Parameter Hasil Ref. Range
WBC 12.4 x 10*9/L 4.0 - 10.0
Lymph≠ 1.5x 10*9/L 0.8 – 4.0
Mid≠ 0,9 x 10*9/L 0.1 - 1.5
Gran≠ 10.0 x 10*9/L 2.0 -7.0
Lymph≠ 12.1 % 20.0 – 40.0
Mid≠ 7.4 % 3.0 – 15.0
Gran≠ 80,5 % 50.0 – 70.0
HGB 11.1q/dL 11.0 – 16.0
RBC 4,37x 10*12/L 3.50 – 5.50
HCT 35,6 % 37.0 – 54.0
MCV 81,5 fL 80.0 – 100.0
MCH 25,4 pq 27.0 – 34.0
MCHC 31.1 q/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 18.3 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 52.5 fL 35.0 – 56.0
PLT 262x 10*9/L 150 – 350
MFV 7.9 fL 6.5 – 12.0
 PDW 15.7 9.0 -17.0
PCT 0.206 % 0.108 – 0.282

8. Terapi
Obat Dosis Rasional
Cefotaxime 2 gr Untuk mnecegah terhadinya infeksi

Ketorolac 3x1 Untuk mengurangi nyeri atau bengkak

Vit C 3x1 Untuk memenuhi kenutahan Gizi

NSB 2x1 Untuk meringankan rasa nyeri

9. Analisi Data
No Data Etiologi Problem
1. DS : Agen Cidera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri Fisik ( op sc ) (00132)
P : Nyeri karena operasi
caesar
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian
abdomen kuadran bawah
S : 4 dari 0-5
T : Nyeri datang ketika
bergerak

DO :
- Pasien tampak tidak
relaks
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,0°C

No Data Etiologi Problem

2. DS : Program Gangguan rasa
Pasien mengatakan merasa tidak Pengobatan nyaman
nyaman (00214)

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tidak
relaks
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
 N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,0°C

No Data Etiologi Problem

3. Faktor resiko : Resiko infeksi
 Gangguan integritas kulit (00004)
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,0°C

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (00132)
2) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (00214)
3) Resiko Infeksi (00004)
9. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. ( 00132) Nyeri akut b.d Kepuasan klien : manajemen 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
agen cidera karakteristik nyeri
nyeri dalam kurun waktu 1x24
fisik ( post SC)
jam nyeri berkurang atau 2. Observasi ttv 2. Derajat nyeri dapat
mempengaruhi tanda-tanda
teratasi.
vital
Kriteria hasil :
3. Ajarkan teknik nafas dalam 3. Tindakan keperawatan dalam
- Mengenali kapan nyeri terjadi
(Dengan cara menarik nafas penanganan nyeri
- Menggambarkan faktor melalui hidung diamkan selama
penyebab 3 detik lalu hembuskan melalui
- Menggunakan tindakan mulut)
pengurangan nyeri tanpa
Analgesik 4. Lakukan kolaborasi dengan 4. Agar nyeri berkurang / hilang
- Menggunakan analgesik yang dokter untuk memberikan
analgesik
direkomendasikan

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. ( 00214) Gangguan rasa Gangguan rasa nyaman 1. Gunakan pendekatan yang 1. Untuk membina hubungan
nyaman terkontrol setelah 1 x 24 jam tenang dan meyakinkan saling percaya antara pasien
berhubungan perawatan dengan kriteria hasil : 2. Nyatakan dengan jelas dan perawat
dengan gejala Pengurangan kecemasan harapan terhadap perilaku 2. Agar pasien tidak putus asa
terkait penyakit pasien
3. Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan 3. Agar pasien terasa tenang
mengurangi ketakutan
4. Puji / kuatkan perilaku yang
baik secara tepat 4. Agar pasien lebih kuat
 No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
3. ( 00004) Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
keperawatan selama 1x24 jam umum klien
resiko infeksi dapat teratasi, 2. Kaji keadaan luka terhadap 2. Mengetahui tanda-tanda
dengan kriteria hasil: adanya infeksi seperti rubor, infeksi
1. Luka (post op caesar) tidak kalor, tumor, dolor, dan
menunjukkan tanda-tanda fungsilaesa
infeksi seperti rubor, kalor, 3. Kolaborasi dengan tim medis 3. Obat antibiotik dapat
tumor, dolor, dan untuk pemberian antibiotik membantu pembunuhan
fungsilaesa kuman

2. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

10. Implementasi Keperawatan

Nomor Diagnosa
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1. 07 Desember (00132) 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. P : Nyeri karena operasi
2017 caesar
12:00 2.Observasi ttv Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian
abdomen kuadran bawah
S : 5 dari 0-10
3. Ajarkan teknik nafas dalam (Dengan T : Nyeri datang ketika
cara menarik nafas melalui hidung bergerak
diamkan selama 3 detik lalu
hembuskan melalui mulut) 2. TD : 100/80 mmhg
Nadi :80x/menit
4. Lakukan kolaborasi dengan dokter
untuk memberikan analgesik
 Suhu : 36,0ºc
RR : 19x/menit
3.Pasien tampak lebih relaks

4.Pasien mengatakan nyeri

berkurang

Nomor Diagnosa
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
2. 07 Desenber (00214) 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan 1.Pasien tenang
2017 Meyakinkan
12:15
2.Nyatakan dengan jelas harapan terhadap 2.Pasien merasa ada harapan
perilaku pasien

3.Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa 3.Pasien merasa lebih aman
aman dan mengurangi ketakutan

4.Puji / kuatkan perilaku yang baik secara 4.Pasien merasa percaya diri
tepat
 Jam Nomor Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
3. 07 Desember (00004) 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu 1. Tanda-tanda vital:
2017 tubuh, dan pernafasan TD : 130/90 mmHg
12:30 N : 80 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,0°C
2. Mengkaji keadaan luka terhadap adanya 2. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi seperti rubor, kalor, tumor, dolor, infeksi, bengkak pada area
dan fungsilaesa luka post op
3. Melakukan kolaborasi dengan tim medis 3. Klien diberikan obat asam
untuk pemberian antibiotik mefenamat dan laktasin

11. Evaluasi / catatan perkembangan

Hari / tanggal : Kamis/ 07 Desember 2017

Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 07 00132 Pasien mengatakan - Pasien tidak lagi Nyeri teratasi Intervensi
desember nyeri nyeri pada bagian memegangi area sebagian dilanjutkan
2017 perut kuadran bawah yang nyeri
Skala nyeri 4 (1-5). - Mengenali kapan
- Pasien melakukan nyeri terjadi
13.00
terapi non - Menggambarkan
farmakologi nafas faktor penyebab
dalam saat nyeri - Menggunakan
muncul tindakan
- Obat diberikan pengurangan nyeri
tepat waktu sesuai tanpa Analgesik
6 prinsip benar - Menggunakan
analgesik yang
obat
direkomendasikan
 00214 Masalah sudah
2. 13.30 Pasien mengatakan Pasien tampak lebih teratasi Intervensi
sudah lebih merasa ceria dari sebelumnya dihentikan
nyaman dan tenang TTV:
- TD : 100/80
mmHg
- N : 80 x/menit
- R : 19x/menit
- T : 36,4°C

3. 13.45 00004 Klien mengatakan tidak Tidak ada tanda-tanda Masalah sudah Intervensi
ada rasa panas, gatal, infeksi teratasi dihentikan
bengkak, merah, pada TTV:
luka post op - TD : 130/90
mmHg
- N : 80 x/menit
- R : 21x/menit
- T : 36,0°C
Hari / Tanggal : jum’at/ 08 Desember 2017

Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 08 00132 Pasien mengatakan - Pasien tidak lagi Nyeri teratasi Intervensi
Desember nyeri perut pada bagian memegangi area sebagian dilanjutkan
2017 bawah mulai berkurang yang nyeri
Skala nyeri 3 (1-5). - Mengenali kapan
- Pasien melakukan nyeri terjadi
12.00
terapi non - Menggambarkan
farmakologi nafas faktor penyebab
dalam saat nyeri - Menggunakan
muncul tindakan
- Obat diberikan pengurangan nyeri
tepat waktu sesuai tanpa Analgesik
6 prinsip benar - Menggunakan
analgesik yang
obat
direkomendasikan
Hari / Tanggal : Sabtu / 09 Desember 2017
Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09 00132 Pasien mengatakan - Pasien tidak lagi Nyeri teratasi Intervensi
Desember nyeri perut sudah mulai memegangi area sebagian dihentikan
2017 berkurang yang nyeri
Skala nyeri 1 (0-5). - Mengenali kapan
- Pasien melakukan nyeri terjadi
10.00
terapi non - Menggambarkan
farmakologi nafas faktor penyebab
dalam saat nyeri - Menggunakan
muncul tindakan
- Obat diberikan pengurangan nyeri
tepat waktu sesuai tanpa Analgesik
6 prinsip benar - Menggunakan
analgesik yang
obat
direkomendasikan