LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL PADA NY.

M
DI RUANG POLI KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Pembimbing Akademik : Kristina Yuniarti, Ns.,M.Kep

Pembimbing Klinik : Lili Sua’ida, A.Md.Keb

Oleh :
Feri Mutazib
NIM . 2114901110025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021/2022
Tanggal masuk : 17 Februari 2022 Jam masuk : 09.30 WITA
Ruang/Kelas : Poli Kandungan Kamar No :-
Tanggal pengkajian : 17 Februari 2022 Jam : 09.30 WITA

1. IDENTITAS
1.1 Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. M
1.2 Umur : 32 tahun Umur : 38 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh Toko
1.7 Alamat : Jln Tanjung Alamat : Jln Tanjung
1.8 Status perkawinan : Kawin Lama perkawinan: 6 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan mual dan pusing
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan badan tidak nyaman, mual, dan pusing sejak 3 hari yang
lalu sehingga pola tidur klien terganggu.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dan 2 x pernah operasi
dengan penyakit tumor jinak pada tahun 2021 dan operasi sectio caesarea
tahun 2019.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya ada yang menderita hipertensi dari ibu
dan diabetes mellitus dari ayahnya.

3. Riwayat Obstetrik
3.1 Riwayat menstruasi
Menarche usia : 13 tahun
Siklus : teratur (√) tidak teratur ( )
Lamanya : 7 hari
Keluhan selama haid : tidak ada keluhan selama haid
3.2 Riwayat konstrasepsi
 Kontrasepsi : Hormonal (√ ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( )
alami menggunakan alat ( ) Tidak ( )
Lama Penggunaan : 2 tahun
Keluhan : tidak ada keluhan saat menggunakan kontrasepsi

3.3 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

H/
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL
M
RSUD Dr.H. Spontan-
38 2300
1. 2016 Moch. Ansari Bidan belakang Perempuan H
minggu gram
Saleh kepala
RSUD Dr.H.
Sectio 37 2700
2. 2019 Moch. Ansari Dokter Perempuan H
caesarea minggu gram
Saleh

3.4 Riwayat kehamilan saat ini

Status obstetrik : G3P2002A000
HPHT : 21 September 2021 HPL : 28 Juni 2022
BB sebelum hamil : 54,2 Kg TD sebelum hamil: 123/85 mmHg
Imunisasi TT : ibu mendapatkan imunisasi TT 5 kali

4. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

4.1 Persepsi terhadap kehamilan dan manajemen kesehatan selama hamil:
Klien mengatakan kehamilan adalah suatu hal yang positif, karena hamil
merupakan suatu rahmat dan anugerah dari Tuhan yang harus disyukuri.
Klien juga mengatakan selalu mengikuti anjuran yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam menjaga kesehatannya selama hamil.
4.2 Kognitif dan perceptual:
Klien dapat mengerti apa yang di jelaskan oleh tenaga kesehatan dan
bertanya jika klien belum mengerti.
4.3 Persepsi diri dan konsep diri:
Klien mengatakan tetap menerima kehamilannya walaupun terjadi perubahan
fisik secara signifikan selama hamil.
4.4 Peran dan hubungan :
Klien dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga maupun lingkungan
dengan baik.
4.5 Seksualitas dan reproduksi :
 Kebutuhan seksualitas tidak terpenuhi terkait dengan gangguan selama
kehamilan. Klien sudah mempunyai anak 2 orang dan tidak ada masalah
reproduksi.
4.6 Koping dan mekanisme stress :
Klien mengatakan jika terjadi mengalami masalah kesehatan, klien
langsung segera berobat ke dokter untuk memeriksakan kesehatannya
4.7 Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan :
Klien percaya suatu masalah kesehatan adalah ujian dan cobaan yang
diberikan oleh Tuhan sebagai penghapus dosa seseorang dan sebagai
suatu ikhtiar dalam pengobatan.
4.8 Penerimaan terhadap kehamilan :
Klien menerima kehamilannya dan selalu berpikiran positif
4.9 Keadaan umum klien
- Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,80C
Nadi : 109 x/menit
Pernafasan : 17 x/menit
Tekanan darah : 102/78 mmHg
- Kesadaran : kesadaran klien compos mentis dengan GCS E4V5M6.
- Keadaan umum klien tampak pucat dan lemas.
4.10 Kepala leher :
Rambut : tampak bersih dan berwarna hitam
Mata : struktur mata kanan dan mata kiri tampak simetris, konjungtiva
tampak anemis, keadaan mata bersih, mata klien berfungsi
dengan baik, bawah mata klien tampak cekung dan menghitam,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, dan ada
gangguan penglihatan pada mata.
Hidung : hidung klien tampak simetris, klien tidak mengalami gangguan
penciuman, tidak ada kelainan dalam indra penciuman, dan
klien bisa membedakan bau-bauan tidak ada sekret/polip.
Mulut : keadaan mulut dan gigi bersih, klien tidak mengalami kesulitan
saat mengunyah
Telinga : tampak struktur telinga kiri dan kanan klien simetris, fungsi
pendengaran baik, keadaan umum telinga bersih, tidak tampak
 keluar cairan atau nanah, dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Leher : tampak leher klien tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba, dan tidak
ada kelainan pada leher klien.
4.11 Dada
Jantung : irama jantung sinus ritme
Paru-Paru : tidak ada suara nafas tambahan
Payudara : tampak simetris kiri dan kanan
Putting susu : tidak ada kelainan
Pengeluaran ASI : ada kolostrum yang keluar
4.12 Abdomen
TFU : 2/3 diatas simpisis (21 mgg) Kontraksi: Tidak ada
Leopod I :
Leopod II : Balotement (Ball) +
Leopod III : Balotement (Ball) +
Leopod IV : Belum memasuki PAP
Pigmentasi :
Linea nigra : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak
Scar (bekas luka operasi) : Ya/Tidak
Fungsi pencernaan : fungsi pencernaan klien baik tidak ada gangguan pada
sistem pencernaan.
4.13 Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan kurang
Antropometri : BB 55 Kg TB 143 cm
Biochemical :-
Clinis :-
Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir: klien hanya bisa makan 2
x sehari dan menghabiskan makanan cuma 6 sendok makan
Asupan cairan : sehari minum ± 8 – 9 gelas/hari
4.14 Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : klien mengatakan biasanya tidur siang selama 1 – 2 jam/
 hari dan tidur malam 7-8 jam/hari
Pola tidur saat ini : klien mengatakan tadi malam tidur hanya sekitar 4 - 6
jam
Gangguan tidur : klien mengatakan mengalami gangguan tidur akibat mual
dan pusing.
4.15 Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Klien mengatakan biasanya klien hanya bersih-bersih
rumah, sesekali jalan santai di sekitar rumah dan jarang
berolah raga.
4.16 Ekstremitas
Varises : tidak terdapat varises
Edema : tidak ada edema
Reflek patella: positif
4.17 Perineum dan Genital
Vagina : Varises : tidak ada varises pada vagina
Kebersihan : area perineum dan genital bersih
Keputihan : tidak ada keputihan
Warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemorroid (anus) : tidak ada hemorroid
4.18 Eliminasi
Urin : 5-6 x/hari Volume : 1200 cc
BAB : konstipasi: Ya/Tidak Konsistensi :1x/hari

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang USG/Rontgen

Tanggal pemeriksaan: 10 Februari 2022
Kesimpulan:
- Hasil pemeriksaan USG divertikel buli di aspek posterosinistra, ukuran 4,2 cm
x 4,2 cm.
- Tak tampak kelainan pada USG Hepar, pankreas, Lien, maupun kedua Ren
- Pasien gravid dengan janin tunggal hidup intrauteri, usia kehamilan 21 minggu
6. Terapi
- Kalk 3 x 500 mg
7. Analisis Data
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Kehamilan Mual (00134)
- Klien mengatakan mual (Nanda

- Klien mengatakan pusing sejak 3 hari yang Diagnosis

Keperawatan
lalu
2018-2020 Hal.
- Klien mengatakan nafsu makan kurang
444)
DO :
- Klien hanya bisa makan 2 x sehari dan
menghabiskan makanan cuma 6 sendok
makan.
- Wajah klien tampak pucat dan lemas.
2. DS : Kurang kontrol Hambatan
- Klien mengatakan badan tidak nyaman situasi rasa nyaman
- Klien mengatakan tadi malam tidur hanya (00214)
sekitar 4 - 6 jam (Nanda
- Klien mengatakan mengalami gangguan Diagnosis
tidur akibat mual dan pusing. Keperawatan
DO: 2018-2020
- Bawah mata klien tampak cekung dan Hal. 452)
menghitam

8. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a Mual berhubungan dengan kehamilan ditandai dengan klien mengatakan mual,
klien mengatakan pusing sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan nafsu
makan kurang, dan klien hanya bisa makan 2 x sehari dan menghabiskan
makanan cuma 6 sendok makan.
b Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang kontrol situasi ditandai
dengan klien mengatakan badan tidak nyaman, klien mengatakan tadi malam
tidur hanya sekitar 4 - 6 jam, klien mengatakan mengalami gangguan tidur
akibat mual dan pusing, dan bawah mata klien tampak cekung dan menghitam.
9. Perencanaan Keperawatan
No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Diagnosa
Kep
1. 00134 Mual berhubungan NOC (kontrol mual & muntah NIC (manajemen mual 1450): 1. Untuk mengkaji konsumsi zat
dengan kehamilan 1618): 1. Monitor asupan makanan gizi dan perlunya pemberian
ditandai dengan klien Setelah dilakukan tindakan terhadap kandungan gizi dan suplemen
mengatakan mual, klien keperawatan 1 x 10 menit kalori. 2. Tindakan tesebut dapat
mengatakan pusing sejak diharapkan mual berkurang dengan 2. Anjurkan pengendalian faktor membantu mencegah mual
3 hari yang lalu, klien dipertahankan pada skala 3 lingkungan yang mungkin semakin memburuk.
mengatakan nafsu ditingkatkan ke skala 5 dengan membangkitkan mual 3. Mengurangi stress dan
makan kurang, dan klien kriteria hasil : (misalnya bau yang tidak mengalihkan perhatian dari
hanya bisa makan 2 x 1. Klien melaporkan mual yang menyenangkan, suara dan mual, sehingga dapat
sehari dan menghabiskan terkontrol stimulasi visual yang tidak membantu klien untuk makan.
makanan cuma 6 sendok 2. Klien menggunakan langkah- menyenangkan 4. Mengurangi mual dan
makan. langkah untuk mencegah mual 3. Ajarkan penggunaan teknik memungkinkan klien untuk
nonfarmakologi (misal terapi makan.
musik, relaksasi, akupresur).
4. Kolaborasi obat
2. 00214 Hambatan rasa nyaman NOC (status kenyamanan 2009): 1. Monitor tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 2. Ciptakan lingkungan yang umum klien.
kurang kontrol situasi keperawatan dalam 1 x 15 menit tenang dan mendukung. 2. Memberikan efek
ditandai dengan klien diharapkan hambatan rasa nyaman 3. Ajarkan klien cara untuk menenangkan sehingga klien
mengatakan badan tidak dapat berkurang dengan mendapatkan posisi yang dapat beristirahat dengan
nyaman, klien dipertahankan pada skala 4 nyaman. nyaman.
mengatakan tadi malam ditingkatkan ke skala 5 dengan 4. Ajarkan teknik relaksasi untuk 3. Untuk memfasilitasi
tidur hanya sekitar 4 - 6 kriteria hasil : mengurangi rasa tidak nyaman kenyamanan
jam, klien mengatakan 1. Klien mengungkapkan perasaan 4. Teknik relaksasi adalah terapi
mengalami gangguan yang nyaman dan cukup dalam non farmakologi yang dapat
tidur akibat mual dan beristirahat dan tidur. mengurangi rasa tidak nyaman
pusing, dan bawah mata
klien tampak cekung dan
menghitam
10. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal: Kamis/17 Februari 2022
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 09.33 00134 1. Menganjurkan pengendalian faktor 1. Klien tampak paham dan mengerti pengaturan
WITA lingkungan yang mungkin membangkitkan lingkungan dengan mengendalikan bau yang
mual (bau yang tidak menyenangkan). tidak menyenangkan.

09.35 2. Mengajarkan penggunaan teknik non 2. Klien mencoba teknik relaksasi nafas dalam
WITA farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam) dan klien tampak nyaman

3. Klien dapat bekerja sama dalam pemberin obat

09.37 3. Kolaborasi obat Kalk 3 x 500 mg
Kalk 3 x 500 mg
WITA
2. 09.38 00214 1. Melakukan monitor tanda-tanda vital pasien 1. TD: 102/78 mmHg
WITA N : 109 x/menit
R : 17 x/menit
T : 36,80C
09.40 2. Mengajarkan klien cara untuk mendapatkan 2. Klien tampak paham cara untuk mendapatkan
 WITA posisi yang nyaman dengan posisi posisi yang nyaman dengan posisi semifowler
semifowler.

11. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan/Soap)

Hari/Tanggal: Kamis/17 Februari 2022
No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 09.50 00134 Klien mengatakan mual Wajah klien masih tampak pucat dan Masalah mual Lanjutkan
WITA berkurang lemas. belum teratasi intervensi
TD: 110/88 mmHg (1,2,3)
N : 90 x/menit
R : 19 x/menit
T : 36,70C
2. 09.55 00214 Klien mengatakan badan Bawah mata klien tampak cekung dan Masalah hambatan Lanjutkan
WITA masih tidak nyaman menghitam rasa nyaman belum intervensi
TD: 110/88 mmHg teratasi (1,2)
N : 90 x/menit
R : 19 x/menit
T : 36,70C
 Banjarmasin, 17 Februari 2022
Ners Muda.

(Feri Mutazib, S.Kep)

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Kristina Yuniarti, Ns.,M.Kep) (Lili Sua’ida, A.Md.Keb)