ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA G2 P1 A0 POST SC A/I KPD + LETSU

Tanggal masuk : 4 Desember 2017 Jam masuk : 06.50

Ruang/kelas : Nifas/III Kamar No : B1
Tanggal pengkajian : 4 Desember 2017 Jam : 19.00

1. Identitas
Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. A
Umur : 35 th Umur : 51 th
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. P. Kemerdekaan Alamat : Jl. P. Kemerdekaan
Status Perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 10 tahun
Diagnosa medis : G2 P1 A0 Post sc a/i KPD + Letsu

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dibagian perut setelah di operasi caesar
- klien tampak meringis dan gelisah, dan klien merasa tidak nyaman.
P : Nyeri karena operasi caesar
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian abdomen kuadran bawah
S : 5 dari 0-10
T : Nyeri datang ketika bergerak

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan saat usia kandungannya 8 bulan klien memeriksakan
kandungannya ke bidan di puskesmas, dan saat diperiksa letak bayi klien sungsang.
sebulan kemudian klien memeriksakan kandungannya kembali ke bidan dan bidan
langsung merujuk klien ke RS Ansari Saleh namun penuh, kemudian dari RS Ansal
merujuk klien ke RSUD Ulin Banjarmasin. Pada tanggal 3 Desember klien
melakukan operasi SC di RSUD Ulin Banjarmasin.
 2.3 Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak memiliki riwayat sakit asma, tidak memiliki riwayat trauma,
hipertensi, diabetes melitus, jantung, dan penyakit kronik lain. Dan Pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien ada yang memiliki riwayat asma

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
. Kehamilan
1. 2008 Dirumah Bidan Normal 9 bln Pr 3400 gr H -

Pengalaman Menyusui : Tidak

ASI eksklusif : Tidak

4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : SC
Tindakan : a/i KPD + Letsu
Jenis Kelamin bayi : Perempuan
BB/PB : 3500 gr / 49 cm
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan :-

5. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya (√) Hormonal ( ) IUD/AKDR (√)
Lama penggunan : 3 tahun keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

6.1.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,3 ºC
RR : 20 x/menit
6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien menerima penyakitnya dengan sabar dan tabah, dan klien
mempercayai bahwa penyakitnya akan sembuh jika menuruti perintah dari
tenaga medis di Rumah Sakit
6.1.3 Kognitif dan perceptual
Klien mengatakan gelisah, tidak relaks dan sedikit takut tentang tindakan
yang akan di jalani oleh pasien, tetapi pasien tegar dan bersemangat untuk
menjalankan operasi Caesar.
6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan pada saat menjalani persalinan dengan SC, klien diberi
analgesic sehingga pasien tidak bias merasa
6.1.5 Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga, masyarakat terjalin dengan
baik dan di Rumah Sakit hubungan klien dengan bidan dan pasien juga
terjalin dengan baik.
6.1.6 Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan seksualitasnya tidak ada gangguan. Dan tidak terdapat
kesulitan dalam buang air besar dan air kecil. Klien tidak terpasang kateter.
6.1.7 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien beragama islam. Klien dan keluarga berdoa agar dapat sembuh dari
penyakit yang di alami sekarang. Klien percaya bahwa sakitnya merupakan
cobaan dari Allah.
6.1.8 Kepala leher
- Rambut : Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan
berwarna hitam. Pasien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
- Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik, pupil
isokor. Tidak ada kelainan pada mata pasien
- Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan
alkohol dan bau minyak kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung
- Mulut : Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis. Pasien
tidak memiliki kesulitan dalam menelan
- Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan
telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
6.1.9 Dada
Jantung : Suara jantung normal s1 dan s2
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus
teraba
Perkusi : Pada dada kanan terdengar suara sonor
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Puting menonjol
Pengeluaran ASI : tidak ada
6.1.10 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan, luka operasi tertutup kassa
Auskultasi : Bising usus 12 kali per menit
Palpasi : tidak di palpasi karena post op
Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar tympani
6.1.11 Fungsi pencernaan
Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : nafsu makan klien baik namun kurang makan sayur
Antropometri : BB : 71 kg TB : 156 cm
Asupan cairan : asupan cairan klien sehari di RS 600 ml
6.1.12 Istirahat dan kenyamanan
Dirumah :
- Pada siang hari pasien selalu tidur siang mulai jam14.00-15.00
- Pada malam hari pasien tidur mulai jam 22.00-05.00
Di RS :
- Pada malam hari klien dapat tidur 1-4 jam
- Pada siang hari klien dapat tidur 1-2 jam
6.1.13 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
- Pasien setiap hari hanya menjadi ibu rumah tangga
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan kelemahan
dalam mobilitas dengan skala otot
Skala otot :
5555 5555

5555 5555

6.1.14 Ekstrimitasital
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
 6.1.15 Perinium dan genital
Perineum : Utuh
Lokhea : Rubra
Hemoroid : Tidak terjadi konstipasi pada klien
6.1.16 Eliminasi
Dirumah
- Pasien BAK 4-5 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan BAK BAB
- Pasien BAB di rumah 1-2 kali sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan
untuk BAB
Di Rumah Sakit
- BAK : klien terpasang DC, 2000 ml/hari
- BAB : belum ada BAB setelah operasi

7. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboraturium
Tanggal : 3 Desember 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
PATOLOGI
*
Hemoglobin 9.5 12,0-16,0 g/dl Colorimetric
*
Leukosit 18.8 4,00-10,5 ribu/ul Impedance
*
Eritrosit 3.76 4,00-5,50 juta/ul Impedance
*
Hematokrit 28.6 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates
*
RDW-CV 16.1 12,1-14,0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
*
MCH 25.2 28,0-32,0 Pg Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
*
Gran% 82.8 50,0-70,0 % Impedance
*
Limfosit% 11.6 25,0-40,0 % Impedance
*
Gran# 15.60 2,50-7,00 ribu/ul Impedance

8. Terapi
Cara
NamaObat Golongan Obat Indikasi/Kontra indikasi Dosis
Pemberian
Oxytosin Hormon Indikasi : 1 amp Drip
neurohipofisis Mengatasi pendarahan setelah proses
sintetis persalinan

Kontraindikasi :
Kontraksi uterus hipertonik, obstruksi
mekanik pada jalan lahir, gawat janin,
setiap keadaan yang tidak memungkinkan
persalinan pervagina (mis:CPD), lemah
(inertia) uterus dengan resistensi
oksitosin, preeklamsia berat atau terhadap
system kardiovaskuler.

Cefrtiaxone Antibiotik Indikasi : 2x1 IV

cephalosporin Mengobati dan mencegah infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
 Kontraindikasi :
Tidak digunakan untuk yang hipersensitif
atau alergi terhadap ceftriaxone, bayi baru
lahir, dan tidak digunakan dengan larutan
atau produk yang mengandung kalsium
pada bayi.

Ketorolac Antiinflamasi Indikasi : 3x1 IV

nonsteroid Digunakan untuk meredakan peradangan
dan nyeri pasca operasi.

Kontraindikasi :
Tidak digunakan untuk yang hipersensitif
terhadap ketorolac tromethamine, riwayat
ulkus peptikum akut, gangguan ginjal
berat.

9. Analisi Data
No Data Etiologi Problem
1. DS : Agen Cidera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri Fisik ( op sc ) (Domain 12 : 00133)
P: Nyeri karena operasi caesar
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen kuadran bawah (Diagnosis
S: 5 dari 0-10 Keperawatan Nanda
T: Nyeri datang ketika bergerak Internasional 2015-
2017. Hal 473)
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,3 °C

2. Faktor resiko : Resiko infeksi

 Gangguan integritas kulit (Domain 11 : 00004)
 Prosedur pembedahan
 Penurunan HB
 Supresi respon infamasi (Diagnosis
Keperawatan Nanda
Internasional 2015-
2017. Hal 405)

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b.d agen cidera fisik (00133)
2) Resiko Infeksi (00004)
10. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. (Domain 12 : Nyeri akut b.d NOC : Pain level, pain control. Pain manajemen : 1. Pengkajian nyeri dilakukan
00132) agen cidera
setelah diberikan penjelasan dan 1. Kaji nyeri PQRST agar mengetahui lokasi,
fisik ( post SC)
tindakan selama 1 x 6 jam klien karakteristik, waktu, dan
dapat mengontrol/ kualitas nyeri yang sedang
mengendalikan nyeri. pasien rasakan
Kriteria hasil: 2. Kontrol lingkungan 2. Lingkungan yang aman dapat
1. Pasien menyatakan nyeri membuat klien merasa aman
berkurang dan nyaman
2. Pasien tidak meringis 3. Monitor vital sign 3. Dengan melakukan monitor
kesakitan TTV diharapkan dapat
3. Skala nyeri turun menjadi mengetahui keadaan fisik
ringan pasien.
4. Menggunakan teknik 4. Ajarkan tentang teknik non 4. Agar pasien tahu teknik
relaksasi dan distraksi farmakologi: napas dalam, mengurangi nyeri tanpa obat
5. TTV normal relaksasi, distraksi
5. Tingkatkan istirahat 5. Dengan istirahat diharapkan
nyeri dapat berkurang
6. Kolaborasi: Berikan analgenik 6. Mengurangi nyeri
 No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
2. (Domain 11 : Resiko infeksi NOC : Kontrol Resiko NIC : Kontrol Resiko 1. Untuk mengetahui keadaan
00004) Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital umum klien
keperawatan selama 1x24 jam
resiko infeksi dapat teratasi, 2. Kaji keadaan luka terhadap 2. Mengetahui tanda-tanda
dengan kriteria hasil: adanya infeksi seperti rubor, infeksi
1. Luka (post op caesar) tidak kalor, tumor, dolor, dan
menunjukkan tanda-tanda fungsilaesa
infeksi seperti rubor, kalor, 3. Kolaborasi dengan tim medis 3. Obat antibiotik dapat
tumor, dolor, dan untuk pemberian antibiotik membantu pembunuhan
fungsilaesa kuman
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal

11. Implementasi Keperawatan

Tanggal 5 Desember 2017
Nomor Diagnosa
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1. 19.00 wita (Domain 12 : 00132) 1. mengkaji nyeri PQRST 1. P: Nyeri karena operasi Caesar
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian
abdomen kuadran bawah
S: 5 dari 0-10
19.05 wita 2. Mengontrol lingkungan yang dapat T: Nyeri datang ketika
mempengaruhi nyeri seperti suhu bergerak
ruangan, pencahayaan,kebisingan,
2. Klien mengatakan lingkungan
Kurangi faktor pemberat nyeri. nya nyaman dan aman

19.10 wita 3. Memonitor TTV 3. TD : 130/70 mmhg

Nadi : 81x/menit
Suhu : 36,0ºc
RR : 19 x/menit
 19.15 wita 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan 4. Klien memahami teknik
relaksasi distraksi
distraksi.

19.20 wita
5. Meningkatkan istirahat 5. Klien mau untuk lebih
beristrahat
6. Berkolaborasi tenaga medis pemberian 6. Pemberian obat ketrolac
19.25 wita
analgesic

Jam Nomor Diagnosa

No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
2. 19.30 wita (Domain 11 : 00004) 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu 1. Tanda-tanda vital:
tubuh, dan pernafasan TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,0°C
19.35 wita 2. Mengkaji keadaan luka terhadap adanya 2. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi seperti rubor, kalor, tumor, dolor, infeksi, bengkak pada area
dan fungsilaesa luka post op

19.40 wita 3. Melakukan kolaborasi dengan tim medis 3. Klien diberikan ceftriaxone
untuk pemberian antibiotik
12. Evaluasi / catatan perkembangan
Tanggal : 6 Desember 2017
Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 21.00 wita Domain 12 Pasien mengatakan - Pasien masih Nyeri teratasi Intervensi
: 00132 nyeri post op mulai tampak meringis sebagian dilanjutkan
berkurang - Skala nyeri 4 (1- (1,2,3,4,5,6)
10).
- Pasien tampak
belum
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
- TTV:
 TD :130/90
mmHg
 N : 84
x/menit
 R : 22x/menit
 T : 36,5°C

2 21.30 wita Domain 11 Klien mengatakan tidak Tidak ada tanda-tanda Masalah teratasi Intervensi
: 00004 ada rasa panas, gatal, infeksi dihentikan
bengkak, merah, pada TTV:
luka post op - TD :130/90 mmHg
- N : 84 x/menit
- R : 22x/menit
- T : 36,5°C
Hari / Tanggal : kamis, 7 desember 2017
Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 06.00 wita Domain 12 Pasien mengatakan - Pasien tampak masalah teratasi Intervensi
: 00132 nyeri sudah berkurang rileks dan tenang dihentikan
- Skala nyeri 2 (1-
10).
- Pasien tampak
berzikir
- TTV normal:
 TD :120/80
mmHg
 N : 82
x/menit
 R : 22x/menit
 T : 36,6°C