PENGKAJIAN ANTENATAL

Tanggal masuk RS : 04 - 11 - 2020 Jam : 11.15

Tanggal pengkajian : 05 - 11 - 2020 Jam : 09.30
Tempat Praktik : Ruang Bersalin

A. ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 07/06/1993
No. Register : 00514541
Pendidikan : SMU
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ngeresik 003/008 kanigoro sapto sari gunung kidul
Diagnosa : G2P1A0 usia kehamilan 40 minggu + 5 hari dengan riwayat PEB,
DKP, SC

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Agus susanto
Umur : 8 Mei 1992
Pendidikan : SMU
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngeresik 003/008 kanigoro sapto sari gunung kidul
Hubungan dengan klien : Suami
II. Integritas ego, persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan kehamilan
1. Mengapa ibu datang ke klinik ? pasien mengatakan kehamilan lewat tanggal HPL
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
pasien mengatakan kehamilannya tidak tidak menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari
3. Perasaan klien/suami tentang kehamilan : pasien dan suami merasa bahagia
4. Melaporkan faktor stres :
Masalah keuangan : tidak ada
Gaya hidup : tidak ada
Perubahan terakhir : tidak ada
5. Cara mengatasi stres : pasien mengatakan selalu berdoa
6. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan : pasien mengingikan dirinya
dan bayinya selalu sehat
7. Ibu tinggal dengan siapa : bersama suami
8. Respon psikologis yang teramati : ibu merasa cemas
9. Siapa orang yang terpenting bagi ibu: pasien mengatakan semua keluarga penting
baginya
10. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik: Ibu di temani
suaminya
11. Dimana rencana melahirkan: Di bidan
12. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya: ? Iya, Ibu merencanakan untuk
menyusui selama 2Tahun

III. Kebutuhan Dasar Khusus

 Aktivitas / Istirahat
1. Aktivitas/kebiasaan : pasien mengatakan jarang berolahraga
1. Pembatasan aktivitas karena kehamilan/kondisi : : Klien mengatakan membatasi
pekerjaan berat
2. Aktivitas kehidupan sehari-hari :
 ADL 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / minum √ 0 : mandiri

Toileting √ 1 : dengan alat bantu

Berpakaian/berdandan √ 2 : dibantu orang lain

Mobilisasi √ 3 : dibantu orang lain denganalat

Mandi √ 4 : tergantung total

3. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan ?

Klien mengatakan tidak ada gangguan istirahat-tidur selama kehamilan.
 Sirkulasi
1. Tekanan Darah (lengan kanan atau kiri) :
- Posisi Berdiri : -
- Posisi Duduk : -
- Posisi Berbaring : 140/99
2. Nadi perifer :
- Radialis : 79x/menit
- Brakialis : -
- Dorsalis : -
3. Ekstremitas atas dan bawah: pada kaki pasien tampak oedem
- Akral: teraba hangat
- Sianosis: tidak terdapat sianosis
- Pengisian kapiler: <2 detik
- Varises: tidak terdapat varises
- Edema: kaki tampak edema
- kebas : pasien tidak merasakan kebas
- kesemutan: pasien tidak merasakan kesemutan

 Neurologi
 - Perubahan sensori ditungkai bawah : Klien mengatakan tidak mengalami
perubahan sensori.
- Parestesia (sensasi terbakar atau gatal dan nyeri) : Klien mengatakan tidak
merasa parestesia
- Akroestesia (rasa baal dan gatal ditangan) : Klien mengatakan tidak merasa
akroestesia
- Postur (lordosis) : Klien mengatakan tidak merasa postur (lordosis)
- Nyeri Kepala : Klien mengatakan kadang merasakan sakit kepala (pusing)
- Sinkop (pingsan) : Klien mengatakan tidak pernah pingsan
- Kram otot : Klien mengatakan tidak mengalami kram pada otot.

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi : 1-2x/hari
- Penggunaan laksatif : tidak ada
- Defekasi terakhir : Klien mengatakan terakhir BAB sebelum masuk RS
- Karakter feces : Feses lunak, warna kecoklatan, dan bau khas
- Feces bercampur darah : Klien mengatakan feses tidak bercampur darah
- Hemoroid : Klien mengatakan tidak ada riwayat hemoroid
- Konstipasi : Klien mengatakan tidak ada konstipasi
- Diare :Tidak ada
2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi : ±5x/hari
- Volume urin :±500cc/hari
- Retensi : Tidak ada retensi
- Karakter urine : warna jernih, bau khas
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Klien mengatakan tidak ada nyeri
ketika berkemih
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Urinalisis (albuminuria, glikosuria, darah samar) : Tidak ada
 Makanan/Cairan
1. Nutrisi
Jenis makanan/diit Ikan, telur, nasi dan sayur-sayuran

Jumlah makanan 3x/hari porsi sedang

Makanan 24 jam terakhir Makanan dari RS

Pola Diit Teratur

Nafsu makan Tidak ada masalah

Mual/muntah Tidak ada mual/muntah

Panas pada perut Tidak ada

Alergi makanan Tidak ada

2. Cairan :
Kebutuhan BB pasien 87 kg
cairan 50x87= 4.350

Intake Air: 500cc

Output Urine 500cc

IWL 15x87kg = 1.305cc

Balance Intake-output+iwl

500-500+1.305

+1305cc

3. Masalah mengunyah/menelan : Klien mengatakan tidak ada masalah

mengunyah/menelan
4. Perdarahan gusi : Klien mengatakan tidak ada perdarahan pada gusi
5. Nyeri ulu hati : Klien mengatakan tidak ada nyeri ulu hati
6. Peristaltik usus : 8x/menit
 Status mental
- Menarik diri : Klien tidak tampak menarik diri
- Letargi : Tidak ada letargi
- Berorientasi/disorientasi : Klien tampak berorientasi
- Euphoria : Tidak ada

 Nyeri/ketidaknyamanan
- Paliatif/ pencetus : Tidak ada
- Quality : Tidak ada
- Regio/area : Tidak ada
- Skala/intensitas : Tidak ada
- Time : Tidak ada
- Ekspresi Wajah : Tidak ada

 Pernapasan
1. Dispnea : Klien tidak mengalami dispnea
2. Epistaksis : Tidak ada
3. Riwayat :
- Bronkitis: Tidak ada
- Asma: Tidak ada
- TBC: Tidak ada
- Emfisema: Tidak ada
- Pneumonia berulang: Tidak ada
4. Perokok: Tidak ada, Pak/hari :- , selama(tahun) :.-
5. penggunaan alat bantu pernapasan: Tidak ada oksigen : -
6. Hasil rontgen dada : Tidak ada

 Keamanan
1. Alergi/sensitivitas : Tidak ada alergi makanan maupun obat
reaksi: Tidak ada
2. Riwayat penyakit kelamin/infeksi ginekologis : Tidak memiliki riwayat penyakit
ginekologis
 perilaku resiko tinggi

3. Riwayat cedera kecelakaan :

- Fraktur/dislokasi : Klien mengatakan tidak pernah mengalami fraktur atau
dislokasi
- Penyakit fisik : Kadang-kadang pasien mengalami pusing
- Artritis/sendi tidak stabil : Tidak ada
- Masalah punggung : Tidak ada
4. Kerusakan penglihatan/pendengaran: Tidak ada
5. Parestesia/paralisis:Tidak ada
6. Maternal skrining :Tidaka ada

 Seksualitas
1. Masalah seksual : Tidak ada
2. Menarche : 13 Tahun
3. Lamanya siklus : teratur 5 hari
4. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) : pasien mengatakan lupa terakir
manstruasi
5. Keyakinan klien tentang kapan terjadi konsepsi : tidak terkaji
6. Perkiraan tanggal kelahiran :
7. Praktik pemeriksaan payudara sendiri (Y/T) : pasien mengatakan jarang
melakukan pemeriksaan payudara sendiri
8. PAP Smear terakhir : tidak terkaji hasil
9. Metode kontrasepsi terbaru : tidak terkaji
10. Status obstetrik : G2P1A0
11. Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas dahulu :
No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir
 1 P1A0 3,5 Spontan Bidan L 9 ASI
tahun

2 G2P1A0

12. Komplikasi : Klien mengatakan tidak ada komplikasi

13. Prognosis untuk melahirkan : Tidak ada
14. Pemeriksaan payudara : Tidak teraba benjolan pada payudara
15. Tes kehamilan: testpack

 Interaksi sosial, Spiritual, Cultural

1. Status perkawinan :1 kali berapa tahun : 10 tahun
peran dalam struktur keluarga :ibu rumah tangga
2. Keluarga besar :3orang
Frekuensi kontak sosial : Silahturahmi terjalin erat
3. Rencana untuk periode intra/pascanatal : Klien mengatakan untuk melahirkan di
Bidan
4. Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat/keluarga: Baik
5. Pola interaksi keluarga (perilaku): Baik
6. Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang dianut:
Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan sehat itu mahal, tapi selama
pandemi ibu jarang menjaga kesehatannya
DO : Pasien tampak hanya memakai masker saat ada petugas setelah petugas pergi
ibu menlepaskan masker, pasien jarang mengganti maskernya, serta pasien jarang
melakukan cuci tangan
7. Latar belakang etnik/budaya : Klien mengatakan mengikuti kebudayaan jawa
8. Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan budaya : Klien
mengatakan keluarganya tidak pernah melahirkan ke dukun anak, keluarga
menganjurkan untuk memeriksa kehamilannya dan melahirkan ke bidan atau
Rumah sakit demi keamanan.

 Penyuluhan/Pembelajaran
 1. Faktor-faktor resiko keluarga (menandakan hubungan) : (penyakit diabetes/DM,
TBC, hipertensi, epilepsi, penyakit jantung, kelainan darah, penyakit mental,
masalah genetik (kongenital), kelahiran sesaria, kelahiran multiple).
2. Obat yang diresepkan : Nifedipine, asam tranexsamat Jenis obat: Oral
3. Dosis:Nifedipine (3x10mg), asam tranexsamat (3x500mg) penggunaan teratur: iya
tujuan : untuk merunkan tekanan darah tinggi, dan menghentikan pendarahan
4. Obat yang tidak diresepkan : obat bebas: -
penggunaan alkohol (jumlah/frekuansi): - tembakau: -
5. Keluhan/gejala penyerta dari kehamilan: sering lemas dan kadang pusing
Efek pada gaya hidup: sering lemas, adaptasi yang dibuat: sering tiduran
6. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan saat hamil: Nutrisi

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis GCS: 15 (E : 4, M: 6 , 5)
b. Tanda-tanda vital : HR : 120 RR : 21 T : 36,1 TD : 140/99
c. Antropometri : Tinggi badan : 158cm Berat badan sebelum hamil : 76kg
Berat Badan saat ini : 87kg Penambahan/penurunan BB : 11kg
LLA : 26cm
d. Status gizi :

2. Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat (mesochepal), penyebaran rambut rata, tidak ada
kerontokan rambut berlebihan, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata : Mata simetris antara kanan dan kiri dan konjungtiva anemis.
c. Hidung : Tidak terlihat adanya cuping hidung dan tidak ada secret
d. Telinga : Simetris antara kanan dan kiri tidak terlihat adanya serumen
e. Mulut : Bibir pucat, tidak ada stomatitis, gigi bersih tidak ada caries gigi
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi: Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi: Suara frekuensi sonor
 Perkusi: -
Auskultasi: Suara paru vesikuler tidak ada nafas tambahan
2) Jantung
Inspeksi: Ictus codis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis jantung teraba pada intercosta ke-5
Perkusi: Suara perkusi pekak
Auskultasi: Suara S1 dan S2 reguler (lup dup) dan tidak ada suara tambahan

3) Pemeriksaan payudara

Inspeksi: Payudara simetris anatara kanan dan kiri, putting susu menonjol
keluar dan Colostrum sudah keluar, payudara pasien tampak bersih.

Abdomen
Inspeksi: : Terlihat garis-garis coklat diperut (Linea nigra)
Auskultasi: Auskultasi terdengar bising usus 12x/menit
Perkusi: Suara perkusi diperut timpani

Palpasi:
 Leopold I : TFU 3jari dibawah px(35cm) dibagian fundus teraba lunak
(bokong), DJJ: 143
 Leopold II : Teraba punggung disebelah kiri dan sebelah kanan teraba
ekstremitas
 Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba keras bulat dan melintang
(kepala) bagian bagian terbawah janin belum masuk panggul (bias
digoyangkan)
 Leopold IV : konvergen
Genetalia
Vulva:

Perineum:

Vagina:

Anus:
 Urethra:

Ekstremitas
Atas : Tidak ada odema, tidak ada varises dan akral teraba hangat
Bawah : Tidak ada odema, tidak ada varises dan akral teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

5 5

5 5

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Integumen : tugor kulit elastis dan akral teraba hangat

V. Terapi
Tanggal :

No Jenis Dosis Melalui Indikasi

1. Mgso4 20% 4gr, 1gram/jam IV Untuk mengobati kadar

magnesium rendah
dalam tubuh
(Hipomagnesemia),
untuk mengatasi dan
mencegah kejang pada
ekslamsia

2. Nifedipine 3x10mg Oral Untuk mengobati

angina, tekanan darah
tinggi dan persalinan
premature.
 3. asam traneksamat 3x500mg Oral untuk membantu
menghentikan
pendarahan

VI. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Uji Laboratorium, Tanggal :
No Pemeriksaan Nilai Normal
1. Hemoglobin (L : 14-18 Gr%)
(P : 12-16 Gr%)
A. Leokosit (L: 4700-10300u/L)
(P : 4300-11400u/L)
Trombosit 150.000-450.000 U/L
HCT/HMT (L:44%)
(P:37%)
2 Lemak
Cholestrol Trl 50-220 Mg/Dl
HDL Cholest 55-65 Mg/Dl
LDL Cholost <150 Mg/Dl
Triglgserida <200mg/Dl
Asam Urat 2,6-7,2 Mg/Dl
3 Ginjal
Urea 15-45 Mg/Dl
Creatinine 0,6-1,3 Mg/Dl
4 Glukosa / Gula Darah
Glukosa Sesaat 80-140mg/Dl
Glukosa Puasa 70-99mg/Dl
Glukosa 2 Jam Pp <140 Mg/Dl
Hna1c <5,7%
5 Faal Hati
SGOT 10-50 U / L
SGPT 10-50 U/L
Albumin 3,5-5,2 U/L
Globulin 1,3-2,7g/Dl
6 Imonologi
Widal Typhn”O” Negatif
Widal Typhn”H” Negatif
Hbsag Non Reaktif
HIV Anti Non Reaktif
 7 Urologi/Urine
Protein Negatif
Gula Negatif
8 Elektrosit
Kalium 3,4-5,3 Mnol/L
Natrium 135-155 Mnol/L
Clorida 95-108 Mnol/L
9 Mikroskopik
Leokosit (-)
Eristrosit (-)
Kristal (-)

VII.FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF DAN ETIOLOGI PROBLEM

OBJEKTIF)

1 DS : pasien mengatakan cemas Stressor Ansietas

dengan keadaan kahamilannya
sekarang, karena akan melakukan
SC

Do : pasien tampak cemas

2 Ds : pasien mengatakan sering Komplikasi Resiko Gangguan

merasakan pusing Kehamilan Hubungan Ibu Dan
Janin
Do : TD : 140/99 mmHg,

3 Ds : selama pandemi ibu jarang Kurang Ketidak efektifan

Pengetahuan manajemen kesehatan
menjaga kesehatannya
tentang program
DO : Pasien tampak hanya memakai trapeutik
masker saat ada petugas setelah
petugas pergi ibu menlepaskan
masker, pasien jarang mengganti
maskernya, serta pasien jarang
melakukan cuci tangan
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 Ansistas berhubungan dengan stressor Diagnosa prioritas

ditandai dengan keadaan kehamilan saat ke I
ini karena akan melakukan SC

2 Ketidak efektifan manajemen kesehatan Diagnosa prioritas

berhubungan dengan kurang pengetahuan ke II
tentang program terapieutik ditandai
dengan Ds dan Do

3 Resiko gangguan hubungan ibu dan anak Diagnosa Prioritas

berhubungan dengan komplikasi ke III
kehamilan

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

N TGL/JA DX. NOC NIC RASIONAL TT

O M KE D
P
1 I Setelah dilakukan  Kaji Untuk
tindakan keperawatan penyebab mengetahui
selama 1 X 6 jam cemas faktorpenyeba
diharapkan ansietas  Kaji untuk b cemas
bekurang dengan tanda Untuk
kriteria hasil nonverbal mengetahui
 Klien mampu dan tanda cemas
memonitor verbalcem Agar cemas
intensitas as klien
 kecemasan  Instruksika berkurang
 Klien mampu n klien Agar cemas
mengidentifikasi untuk klien
pemicu kecemasan mengguna berkurang
 Mendapatkan kan tehnik
informasi untuk relaksasi
mengurangi  Berikan
kecemasannya informasi
 Control pada
pernapasan saat klienterkai
cemas t penyebab
cemas ik
2 II Setelah dilakukan Berikan Untuk
tindakan keperawatan pendidikan meningkatkan
selama 1 x 6 jam kesehatan kesadaran
diharapkan Menyediakan kesehatan
manajemen ksehatan materi dan pasien
pasien meningkat informasi
dengan kriteria hasil yang mudah
Prilaku Memahami dipahami
Kesehatan Gunakan
 Mengidentifikasi strategi
kebutuhan untuk
kesehatan pribadi meningkatk
3–4 an
 Membverbalisasik pemahaman
an pemahaman Gunakan
tentang informasi Bahasa yang
verbal yang sederhana
relevan dengan
kesehatan 3-4
 Mengaplikasikan
informasi
kesehatan pada
situasi pribadi 3 –
4
III Setelah dilakukan  Tentukan
tindakan keperawatan kondisi
selama 1 x 6 jam medis actual
diharapkan resiko yang
gangguan ibu dan berhubunga
janin dapat teratasi n dengan
ditandai dengan kehamilan
 Mengembangkan yg buruj
strategi yang Kolaborasi
efektif dalam dengan
mengontrol resiko dokter
 Mengidentifikasi dalam
factor resiko penanganan
  Menghindari penyakit
paparan ancaman Pantau TTV
kesehatan

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TT

/JA D
M
JAM :

1 I Mengkaji penyebab cemas Pasien S : Pasien mengatakan

mengatakan sedikit tenang karena
cemas akan sudah mengerti dengan
Mengkaji untuk tanda kehamilanny keadaannya saat ini dan
nonverbal dan verbal kerana akan sudah mendapatkan
cemas melakukan perawatan baik dari
oprasi SC bidan maupun
Menginstruksikan klien dokternya
untuk menggunakan Pasien O:-
tehnik relaksasi (nafas mengatakan A : Masalah belum
dalam, dan merasa cemas teratasi
mendengarkan lagu lagu dengan P : lanjutkan Intervensi
yang dapat menenangkan keadaannya
fikiran)
Memberikan informasi
pada klienterkait penyebab Pasien
cemas tampak dapat
memperaktek
kan tehnik
relaksasi
nafas dalam
yang di
instruksikan

2 II  Memberikan pendidikan Pasien S : pasien mengatakan

kesehatan (pentingnya mengatakan mengerti dengan materi
cuci tangan dan mengerti yang disampaikan dan
penggunaan masker) dengan apa akan membaca ulang
 Menyediakan materi dan yang brosur pendkes yang
informasi yang mudah disampaika telah diberikan
 dipahami n O : Pasien mengikuti
( menggunakan brosur 6 dan memahami cara –
langkah cuci tangan. cara yang diperagakan
Cara penggunaan A : masalah teratasi
masker, dan batuk Pasien P : Hentikan intervensi
efektif dari kemenkes) mengatakan
 Gunakan strategi untuk akan
meningkatkan membaca
pemahaman ulang
( mendemonstrasikan brosur
cara cuci tangan dan pendkes
cara batuk efektif ) yang telah
 Gunakan Bahasa yang diberikan
sederhana Pasien
mengikuti
dan
memahami
cara cara
yang di
peragakan
3  Tentukan kondisi medis Pasien S : Pasien mengatakan
actual yang mengatakan semenjak hamil
berhubungan dengan semenjak mengalami kenaikan
kehamilan yg buruk hamil tekanan darah
( diagnosis medis mengalami A:
Preeklamsia Berat) kenaikan - A :
 Kolaborasi dengan tekanan Mgso4 20 % (4 gr,
dokter dalam darah 1 gram/jam, IV)
penanganan penyakit - Nife
Pemberian obat : dipine ( 3 x 10mg,
- Mgso4 oral)
20 % (4 gr, 1 - asam
gram/jam, IV) traneksamat (3 x
- Nifedipi 500mg, oral)
ne ( 3 x 10mg, oral) - Td:1
- Metildo 40/99 mmHg
pa (2 x 250mg, oral) - HR :
- Dexame 102x/menit
thasone (2 x 1 ampul, - RR :
IV) 21 x/menit
 Pantau TTV - T :
Td : 140/99 mmHg 36,10C
HR : 102x/menit A : masalah belum
RR : 21 x/menit teratasi
T : 36,10C P : lanjutkan intervensi