PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : 22-08-2019 Jam : 18.10 wib

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.C.N Nama Suami : Tn. Y.N
2. Umur : 39 th Umur : 46 th
3. Tgl Lahir : 31-03-1981 Suku/ bangsa : indonesia
4. Agama : islam Agama : islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : pegawai swasta
7. Alamat: cangkringan Alamat : cangringan
8. Status

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : klien mengatakan untuk melakukan control
rutin
2. Keluhan utama saat ini : klien mengatakan sakit kepala sejak tiga hari yang lalu,
pusing, odema pada bagian ekstermitas bawah sejak 1 hari yang lalu
3. Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat : usia
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosa medik : G3P2A0 36+

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
7. Menarche : umur 12tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : tidak terkaji Lamanya : 6hari
 HPHT : 21-12-2018 Keluhan :disminore

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta 1

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1 2005 39 minggu - Spontan Puskesmas - - - - Laki – laki 2800g 46cm

2 2015 41 minggu - Spontan Puskesmas - - - - perempuan
3100g 48cm

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 C. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
1. Melaksanakan KB : (√ ) ya ( ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : pil KB
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : klien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu
4. Masalah yang terjadi : klien tidak rutin mengkonsumsi pil KB
D. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Penyakit yang pernah dialami ibu : klien mengatakan hanya demam dan batuk saja
2. Pengobatan yang didapat : klien mengatakan jika demam hanya mengkonsumsi obat
penurun demam
3. Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus

(-) Penyakit jantung

(-) Penyakit hipertensi

(-) Penyakit lainnya : klien mengatakan tidak terdapat penyakit lainnya

2. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : (√ ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan
 Jenis makanan rumah : klien mengatakan sering mengkonsumsi sayuran dan
buah – buahan
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : klien mengatakan tidak ada
makanan yang tidak disukainya
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi :5-6 kali/hari
- Warna : kuning keruh
- Keluhan saat BAK : klien mengatakan saat BAK tidak merasa
panas atau perih
 BAB
- Frekwensi :2 kali/hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : klien mengatakan tidak pernah merasa kesulitan
saat BAB
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun : (√ ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi :2 x /hari
- Waktu : (√ ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 2 x perminggu
- Shampo : ( √ ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 8-9 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : merapikan tempat tidur, mencuci kaki
 Keluhan : klien mengatakan tidak ada keluhan pada istirahat dan tidur
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : IRT

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

  Waktu bekerja : (√ ) Pagi, ( √ ) Sore, ( √ ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( √ ) tidak
Jenisnya : klien mengatakan tidak melakukan olahraga
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang : rekreasi dengan keluarga dan berkumpul dengan
keluarga
 Keluhan dalam beraktifitas : klien mengatakan bengkak pada kaki

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras : klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman keras
 Ketergantungan obat: klien mengatakan tidak tergantung obat - obatan
 Lainnya :
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum :baik kesadaran : komposmentis
 Tekanan darah : 170/110 mmHg Nadi: 88 x/menit
 Respirasi : 24x/menit Suhu : 36,5C
 Berat badan: 78 kg Tinggi badan :154 cm
 LILA :34cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk :simetris

Keluhan :klien mengatakan tidak ada keluhan pada area kepala tidak terdapat
benjolan

Mata :

 Kelopak mata : tidak terdapat edema pada kelopak mata

 Gerakan mata : kelopak mata dapat mengikuti intruksi yang diberikan
 Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : isokor
 Akomodasi : klien mengatakan tampak kabur
 Lainnya sebutkan : klien mengatakan pandangan tapak kabur
 Hidung :
 Reaksi alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan
minuman atau obat - obatan
 Sinus : sinus tidak terjadi sinusitis
 Lainnya sebutkan : tidak terdapat polip
 Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak terdapat karies pada gigi
 Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak terdapat kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : mukosa bibir basah, lembab lidah merah
Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak

 Areolla mammae : mengalami hiperpigmentasi
 Puting : putting menonjol
 Lainnya sebutkan : klien mengatakan kolostrum ada dan sudah keluar
 Pernafasan
 Jalan nafas : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
 Suara nafas : vesikuler tidak terdapat suara nafas tambahan
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : klien tampak tidak menggunakan
otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 100x/menit

 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada suara jantung 3
 Sakit dada : tidak terdaoat nyeri dada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen

 Linea dan striae : Linea Nigra Bekas luka/operasi tidak ada

 Kontraksi : kadang – kadang belum teratur
 Hasil Pemeriksaan LEOPOLD :
 Leopold 1 : TFU 31cm teraba bokong dibagian fundus uteri, DJJ 140x/menit
 Leopold 2 : bagian perut kanan ibu teraba keras, seperti papan, bagian kiri
perut ibu teraba kecil dan tidak rata
 Leopold 3 : bagian terendah janin teraba melenting dan keras, dan tidak
dapat digoyangkan
 Leopold 4 : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP)
jari – jari penolong dapat bertemu (convergen)
 Lainnya sebutkan :
Genitourinary
Perineum : ada lender berwarna putih kental tidak berbau dan bekas luka atau
jaitan tidak ada
Hemoroid : klien mengatakan tidak terdapat hemoroid
Vesika Urinaria : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar bartolini
Kebersihan : tampak bersih
Lainnya sebutkan : tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

a. Turgor kulit : tampak elastis

b. Warna kulit : tampak warna kulit klien sawo matang
c. Kontraktur pada persendian ekstrimitas :
d. Varises : tidak terdapat varises
e. Edema tungkai: tampak edema pada tungkai bawah
f. Reflek patella : kanan dan kiri positif
g. Kesulitan dalam pergerakan : tidak terdapat kesulitan dalam bergerak
4. Lainnya sebutkan :
5. Data Penunjang
1) Laboratorium : Urine Proteinuria +++, Hb 10,6 gr%
2) USG : dinding vagina normal portio lunak, pembukaan serviks
belum ada pembukaan, ketuban utuh,presentasi fetus kepala posisi letak belakang
kepala, penurunan bagian terendah hodge I
3) Rontgen : tidak terjadi indikasi untuk pemeriksaan rontgen
4) Terapi yang didapat:
a. Obat Nifedipin 10mg dengan dosis 3x sehari dengan cara per oral
b. Infus Ringer Laktat 500 cc 20 tpm
c. Injeksi MgSO4 secara IM 5 mg (12,5 cc larutan MGSO4 40%)
5) Data Tambahan
a. Pemeriksaan dalam dilakukan oleh Dokter Pukul : 19.20 WiB, Dinding Vagina
normal Portio Lunak, Pembukaan servik Belum ada Pembukaan, Ketuban Utuh,
Presentasi Fetus Kepala Posisi Letak belakang kepala, Penurunan bagian terendah
Hodge I.

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 b. Keluhan-keluhan Trimester I mual, muntah, Trimester II pusing, Trimester III
pusing, bengkak pada ekstremitas bawah.
c. Imunisasi TT1 13-03- 2019, TT2 10-04-2019
d. Pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 5 bulan (20
minggu), Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : dirasakan kuat oleh ibu (>20x
dalam sehari).
e. Pola Seksualitas Trimester pertama tidak pernah melakukan hubungan seksual,
Trimester ke dua hubungan seksual 2 kali seminggu dan Trimester ketiga
hubungan seksual 1x seminggu.
f. Riwayat sosial ekonomi dan Psikologi Status perkawinan Sah Kawin : 1 Kali
Lama nikah 14 Tahun Menikah pertama pada umur 26 Tahun.
g. Kehamilan ini direncanakan, Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Senang. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah Suami dan Istri . Tempat
dan petugas yang diinginkan untuk persalinan adalah Dokter Tempat rujukan jika
terjadi komplikasi di RS. Persiapan menjelang persalinan adalah perlengkapan ibu
dan bayi

Yogyakarta, ........................................

Pemeriksa

(..................................................)

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

E. ANALISA DATA

Tanggal/Ja DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

m

22-08-2019 DS: Hipertensi Resiko

09.50 ketidakefektifan
- Klien mengatakan sakit perfusi jaringan
kepala dan pusing sejak 3 otak
hari yang lalu

DO:

- TD: 170/110 mmHg

- N: 88x/menit,
- S:36,5
- RR: 24x/menit

22-08-2019 DS: Kelebihan Kelebihan

09.50 asupan cairan volume cairan
- Klien mengatakan bengkak
pada ke 2 kakinya sejak 1
hari yang lalu

DO:

- Tampak pada kedua kaki

pasien bengkak
- Terdapat pitting oedem
pada kedua kaki
- Bb 78kg
- Tb 154cm

22-08-2019 DS: Risiko gangguan

hubungan ibu-
- Klien mengatakan hamil janin
anak ke 3 dengan keluhan
pusing dan sakit kepala
sejak 1 hari, mata
berkunang- kunang,
pandangan kabur

DO:

- Pasien Berusia 39 Tahun

- Diagnose Medis G3p2a0
Umur Kehamilan 36
Minggu Dengan
Ppreeklamsia Berat
- Td: 170/110mmhg
- Proteinuria +++
- N: 88x/Menit
- S:36,5

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 - RR: 24x/menit
- Hb10,6gr%

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)

1 Kelebihan Setelah dilakukan Manajemen cairan (4120) - Agar

volume cairan tindakan keperawatan mengetahui
selama 1x 8 jam - Timbang berat berat badan saat
diharapkan badan setiap hari ini dan
keseimbanga cairan dan monitor memantau
(0601) ditingkatkan status pasien apakah adan
dari level 2 (cukup - Memasukan penuruanan atau
berat) ke level 4 kateter urin kenaikan
(ringan) dengan - Mengkaji lokasi - Agar
kreteria hasil: dan luasnya mengetahui
edema pengeluaran
- Tekanan darah - Monitor tanda- atau output dari
dalam batas tanda vital pasien klien
normal - Mengkolaborasi - Agar
- Mengalami pemberian mengetahui
penurunan diuretic seberapa luas
berat badan - Menjaga intake/ edema pada
- Tidak pusing asupan yang klien
- Tidak terdapat akurat dan catat - Agar selalu
edema verifier output memantau ttv
pasien apakah
ada penuruanna
pada TD atau
kenaikan
- Agar dapet
berkolaborasi
dengan tenanga
medis yang lain
untuk
mengurangi
cairan dalam
tubuh pasien
- Agar
mengetahui
balance cairan
pada tubuh
klien

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 2 Resiko Setelah dilakukan Pemberian obat (2300) - Agar pasien
ketidakefektif tindakan keperawatan paham dan
an perfusi selama 1x 8 jam - Memberitahukan mengetahui
jaringan otak diharapkan perfusi klien mengenai jenis obat, alas
jaringan serebral jenis, obat, alasan am dan hasil
(0406) ditingkatkan pemberian obat, yang diperoleh
dari level 2 (defiasi hasil yang setelah minum
yang cukup besar dari diharapkan dan obat
kisaran normal) ke efek lanjutan - Agar obat –
level 4 ( defiasi ringan yang yang akan obatan yang
dari kisaran normal) terjadi sebelum didapat sesuai
dengan kreteria hasil: pemberian obat selama
- Menyiapkan obat pemberian
- Tekanan darah – obatan terapi
sistolik dalam menggunakan berlangsung
batas normal tehnik yang - Agar tidak salah
- Tidak sesuai selama dengan obat
mengalami pemberian terapi yang didapat
sakit kepala obat – obatan - Agar tidak salah
- Verifikasi resep untuk
obat – obatan pemberian obat
sebelum - Agar
pemberian obat mengetahui
- Mengikuti apakah efek dari
prosedur 5 benar obat sudah
dalam pemberian sesuai dengan
obat target
- Memonitor klien pemberian
terhadap efek - Untuk
terapiutik untuk mengingat obat
semua obat – apa saja sudah
obatan diberikan dan
- Dokumentasikan untuk pengingat
pemberian obat jika obat sudah
dan respon klien diberikan untuk
selanjutnya
Monitor ttv (6680)

- Monitor tekanan - Agar

darah, nadi, suhu mengetahuiteka
dan statsus nan darah pada
pernafasan pasien,
dengan tepat pernafasan, nadi
- Monitor tekanan dengan tepat
darah setelah
pasien minum - Agar
obat, monitor mengetahui
irama dan tekanan apakah obat
jantung

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 - Monitor pola yang diminum
pernafasan sudah bereaksi
abnormal pada penurunan
tekanan darah

- Agar
mengetahui
pola nafas cepat
atau lambat
pada pasien

3 Risiko Setelah dilakukan Perawatan kehamilan - Agar

gangguan tindakan keperawatan resiko tinggi (6800) mengetahui
hubungan ibu- selama 1x 8 jam apakah pasien
janin diharapkan status - Mengkaji kondisi mempunyai
maternal: antepartum medis actual riwayat
(2509) ditingkatkan - Mengajarkan penyakit
dari level 2 (defiasi pasien mengenai keluarga atau
yang cukup besar dari tehnik perawatan riwayat
kisaran normal) ke mandiri untuk penyakit yang
level 4 ( defiasi ringan meningkatkan pernah dialami
dari kisaran normal) kemungkinan - Agar pasien
dengan kreteria hasil: mendapatkan mengetahui
hasil akhir yang tehnik untuk
- Pandangan sehat perawatan
tidak kabur - Mengajarkan mandiri
- Tekanan darah klien mengenai - Agar pasien
dalam batas penggunaan obat mengetahui
normal – obatan yang pengunaan obat
- Tidak terdapat direspkan yang direspkan
proteinuria
Memonitor ketatstatus
fisik dan psikologis
selama kehamilan

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta