PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME INTRA NATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 11 april 2020 Jam masuk : 09.00

Ruang/kelas : ruang bersalin Kamar No. : 2
Pengkajian tanggal : 11 april 2020 Jam : 07.00

Diagnosa Medis : P1A0

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.A Nama suami : Tn.Y
Umur : 28 tahun Umur : 30thn
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : sleman, yogyakarta Alamat : sleman, yogyakarta
Status perkawinan : menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : Lamanya : -
 HPHT : Keluhan : -

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

C. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
– teratur – tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi : baik
Lahir tgl :
Jenis Kelamin : P
Apgar Score 1 : 9
Apgar Score 5 : 10
c. Kala III
- Mulai : Tgl Jam………………….
- TFU setinggi pusat kontraksi uterus : √baik – jelek
- Lama Kala III :
- Cara kelahiran plaasenta : √spontan – tindakan
ebutkan
- Kotiledon : √lengkap – tidak
- Selaput : √lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : 50CC.
- Pengobatan yang didapat :
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : baik/composmentis
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg P : 24X/menit
N : 82X/menit S :37°C
- TFU : 2jari dbawah pusat
- Kontrakssi uterus : √baik – jelek
- Perdarahan : – Ya √ tidak Jumlah : 50CC
- Perineum : √Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting : 6

5. Keadaan Bayi :
a. BB :3300 gram
b. PB : 50CM
c. Pusat: √Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya :
e. Anus : √berlubang – tertutup

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 f. Suhu : 36,5°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
√An encephalus
Lain – lain :
Pengobatan yang didapat :………………………………….

i. Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang spontan
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan spontan
Lama Persalinan :
Kala I :-
Kala II :-
Kala III : -
Kala IV : -

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ibu mengatakan hanya demam dan batuk saja
Pengobatan yang didapat : ibu mengatakan jika demam mengkonsumsi penurun demam
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( -) Penyakit jantung
( -) Penyakit hipertensi
( -) Penyakit lainnya : sebutkan tidak ada

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 2x/hari
b. Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu , alasan
c. Jenis makanan rumah : nasi,lauk,pauk
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( √ ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : tidak ada
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : 5kali
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
a. Frekwensi : 1kali/hari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Bau : khas
d. Konsistensi : lembek
e. Keluhan : tidak ada
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi : 2x/hari
 Sabun : (√) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :3x/hari

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

  Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) sore ( √ ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : 2x/ minggu
 Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 8Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : nntn tv
 Keluhan : tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : IRT, membersihkan rumah, memasak
 Waktu bekerja : ( √) Pagi ( √) sore ( √ ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jenisnya : tidak ada
Frekwensi : tidak ada
 Kegiatan waktu luang : rekreasi keluarga
 Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ( √ ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ( √ ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ( √ )Tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik Kesadaran : komposmentis
 Tekanan darah : 110/70 Nadi : 84x/menit
 Respirasi : 24x/mnt Suhu : 37
 Berat badan : 60kg Tinggi badan : 158cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( √ ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( √ ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Lain – lain :
3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 84x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
 Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk
( -) Seperti terbakar
( -) Seperti tertimpa benda berat.

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Carries ( √ ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….
5. Sistem Urogenital :
 BAK
- Pola rutin : 5x/hari ( √ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : 80cc/24jam
- Warna : ( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya :
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
 Turgor kulit : ( √) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( √) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya :
7. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol (√) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( √) Ya ( ) Belum

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

E. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Yogyakarta …………………………………….
Pemeriksa

(……………………………….…….)

A. ANALISA DATA

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS: Eksposi Nyeri

- pasien mengatakan perut masih fetal persalinan

mulas kontraksi terasa kencang – (00256)
kencang diperut

DO:

- Pasien tampak meringis kesakitan

menahan nyeri
- TD: 110/70 mmHg
- N:84x/menit

DO: Resiko infeksi

- Bayi lahir melalui pervaginam (00004)

- Terdapat luka episiotomy
- Perineum terdapat luka akibat
episiotomy
- Terdapat luka jahitan persalinan
6jahitan

DO: Risiko

- Perdarahan 50cc perdarahan (

- Kontraksi uterus baik

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 . Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
1. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri - nyeri yang
persalinan tindakan keperawatan (1400) dirasakan
b.d eksposi selama 1x24 jam - Melakukan pasien
fetal diharapkan Tingkat pengkajian nyeri - Agar
Nyeri (2102) klien secara mengetahui
ditingkatkan dari level komprehensif ketidaknayaman
1 (berat) ke level 4 - Mengobservasi an yang
(ringan) dengan respon non verbal dirasakan
kriteria hasil : ketidak nyamanan pasien
- Tidak terlalu pasien - Agar
mengerang dan - Menemukan mengetahui
menangis
akibat dari nyeri akibat dan nyeri
- Tidak ada
ekspresi wajah yang dirasakan pasiemn
nyeri pasien - Agar membatu
- Tidak ada
- Mengajarkan pasien untuk
ketegangan oto
penggunaan melakukan
tehnik non relaksasi nafas
farmakologi dalam
(relaksasi nafas - Agar
dalam) mengetahui
- Memonitor ttv kondisi umum
- Mengkolaborasi pasien
pemberian - Agar membantu
analgetik mengurai nyeri
pasien

2. Risiko Infeksi - Agar

Setelah dilakukan Perawatan Intrapartum
mengetahui
tindakan keperawatan - Monitor tandaa-tanda

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 selama 1x24 jam vital maternal diantara tanda – tanda
kontraksi
diharapkan Status umum pada
- Jelaskan tujuan
Maternal: Intranatal intervensi persalinan pasien
yang dilakukan
(2511) klien - Agar pasien
- Aplikasikan kompres
ditingkatkan dari level hangat, dengan tepat mengetahui
- Berikan antibiotik
2 (besar) ke level 4 proses
yang tepat dan sesuai
(ringan) dengan persalinan yang
kriteria hasil : akan dilakukan
- Tidak terjadi - Agar pasien
infeksi merasa lebih
- Berkurangnya nyaman
nyeri insisi - Agar membantu
- Perdarahan vagina pasien terhindar
berkurang infeksi

3 Risiko Setelah dilakuan - Agar

Pengurangan
Perdarahan tindakan keperawatan mengetahui
perdarahan
selama 1x24jam di status kesehatan
postpartum: uterus
harapkan Keparahan pada pasien
postpartum (4026)
Kehilangan Darah terkait dengan
- Mengkaji riwayat
(0413) klien resiko
obsterti dan catat
ditingkatkan dari level perdarahan
persalinan terkait
3 (sedang) ke level 4 setelah
dengan faktor
(ringan) dengan melahirkan
resiko perdarahan
kriteria hasil : - Agar cepat
postpartum
- Berkurangnya terjadinya
- Metingkatkan
kehilangan darah kelahiran
yang terlihat pijatan frekuensi
plasenta dan
- Berkurangnya fundus
perdarahan menghentikan
- Menimbang
persalinan perdarahan
jumlah darah
- Agar
yang keluar
mengetahui
- Memasang infus
adanya perdarah
IV
atau tidak
- Memasang infus
- Agar membantu
yang ke 2 jika
pasien untuk
diperlukan
memenuhi

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 - Memonitor ttv cairan
maternal setiap - Agar pasien
15mnt atau lebih tidak
sering kekurangan
- Memberitahu cairan jika tidak
dokter terkait cukup 1 infus
status pasien

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta