A.

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 28 Februari 2023 Jam masuk :

Ruang / kelas : Ruang Bersalin Kamar no. :
Tgl. pengkajian : 1 Maret 2023 Jam :

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.A
Umur : 15 tahun
Suku bangsa :
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sweta selatan
Status kawin : Menikah

Nama suami : Tn.P

Umur : 17 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Sweta selatan
Status kawin : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien dibagian nyeri perut kanan dan pinggang

2. Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan sudah tidak lagi merasakan nyeri,dan merasakan lebih
nyaman dan tenang dari sebelumnya .

1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur : 12 tahun Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya : 3 x/hari ganti Lamanya : 7 hari
pembalut keluhan : tidak ada
- HPHT :

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya

c. genogram

d.post partum sekarang

 riwayat persalinan sekarang:
 tioe persalinan:
 lama persalinan
1. Kala I
Lama Persalinan :
Lama kala 1 : 2 jam
Pengobatan yang didapat : tidak ada
2. Kala II
Lama Persalinan :
Lama Kala II : 6 jam
Pengobatan yang didapat : IV Ringer Lactate
Penyulit : ditemukan adanya kelenjar bartoli pada jalur persalinan
Keadaan Bayi : menangis spontan
Lahir tanggal : 28 februari 2023
Jenis kelamin : laki-laki
Apgar score : (10) 2-2-2-2-2
3. Kala III
Mulai persalinan : 28 februari 2023
TFU : 3 jari dibawah pusat
Lama kala III : 5 menit
Cara kelahiran plasenta spontan
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
Pedarahan selama persalinan :
Pengobatan yang di dapat : oksitoksin
4. Kala IV
 Keadaan Umum : Baik
TTV : TD = 100/60 mmHg
N = 80 x/menit
S = 36 ° C
RR = 20x/menit
TFU :
kontraksi uterus : baik
Pedarahan :
Perineum : episiotomi
2. Rencana perawatan bayi : orang tua
3. Kesanggupan dan pengetahuan merawat bayi
• Breast care : pasien mengatakan belum mengetahui bagaimana cara
perawatan payudara karena ini adalah kehamilan pertamanya
• Perineal care : pasien mengatakan belum mengetahui bagaimana
cara perawatan Perineal karena ini adalah kehamilan pertamanya
• Nutrisi : pasien mengatakan belum sepenuhnya apa nutrisi yang
baik bagi bayi
• Senam nifas : pasien mengatakan belum pernah dengar mengenai
senam nifas sebelumnya
• KB : pasien mengatakan belum pernah menggunakan kb
sebelumnya
• Menyusui : pasien mengatakan tau cara menyusui namun dia
belum tau apakah itu benar atau tidak
4. Riwayat lingkungan
 Kebersihan : pasien mengatakan lingkungannya bersih karena
nyapu 2x sehari
 Bahaya : pasien mengatakan tidak ada bahaya di sekitaran rumah
dan jauh dari bahaya
5. Aspek psikososial
 Persepsi ibu terhadap proses persalinan : pasien mengatakan sangat
lega melihat anaknya lahir dan merasakan terharu karena anak
pertaamnya bisa lahir dengan normal sesuai dengan apa yang di
inginkan
 Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari hari? Bila ya bagaimana : pasien mengatakan iya karena
pada awalnya tinggal hanya berdua denan suamin,sekarang akan
bertida dengan hadirnya seorang anak
 Ibu tinggal dengan siapa : suami
 Siapa orang yang terpenting bagi ibu : pasien mengatakan: untuk
kondisi saat akan melahirkan yang terpenting suami untuk memberi
support
 Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga pasien
memberi dukungan kepada ibu untuk selalu ada di dekatnya
 Kesiapan mental menjadi ibu pasien mengatakan cemas terhadap
kondidinya saat ini,karena ini merupakan persalinan
pertamanya ,namun satu sisi siap dan menantikan bayinya dan
menjadi seorang ibu
4 . kebutuhan dasar khusus
a. Pola nutrisi
 Frekuensi makan : 4x sehari
 Nafsu makan : meningkat
 Jenis makanan : nasi, sayur, ikan ,buah-buahan
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
1. Pola eliminasi
BAK :
 Frekuensi : normal
 Warna : kuning jernih
 Keluhan : Tidak ada
BAB
 Frekuensi : 2x seminggu
 Warna : kuning kecoklatan
 Keluhan : Tidak ada
 Konsistensi : lembek
 Bau : bau khas feses
2. Pola personal hygiene
 a. mandi
frekwensi 2x / hari
sabun ( ) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi 3x/ hari
waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah
makan
c. cuci rambut
frekwensi 1x/seminggu
shampoo ( ) ya ( ) tidak
3. Pola istirahat tidur
 Lama tidur : 5 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : bermain hp
 Keluhan : Tidak ada
4. Pola aktivitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : bekerja di rumah sebagai IRT
 Waktu bekerja : pada saat pagi hari
 Olahraga : tidak ada
 Frekuensi : tidak ada
 Kegiatan waktu luang : memasak
 Keluhan dalam aktivitas : pasien mengatakan pegal-pegal
5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
merokok :-
minuman keras :-
ketergantungan obat : -
6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu : 36°c
Berat badan : kg Tinggi badan : 145 cm
Kepala : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
: keluhan tidak ada

Mata
 kelopak mata : tidak ada perubahan warna dan tertutup secara
simetris
 gerakan mata : terkonjugasi
 konjungtiva : merah muda
 sclera : putih

hidung
 reaksi alergi : tidak ada
 sinus : tidak ada
 lainnya sebut -

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi : tidak ada perubahan dan tampak bersih
 kesulitan menelan : tidak ada
 lainnya sebut -

dada dan axila

 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak
 areola mammae : hitam dan melebar
 papilla mammae : menonjol
 colostrums : berwarna kuning

pernafasan
 jalan nafas : tidak ada hambatan
 suara nafas : vesikuler
 mengguanakan otot Bantu nafas : tidak ada
 lainnya sebut : -

sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical : -
 irama teratur :
 kelainan bunyi jantung : tidak ada
 sakit dada : tidak ada
 lainnya sebut : -

abdomen
 linea & striae : terdapat linea dan striae
 luka bekas operasi : tidak ada
 Kontraksi : 3x10 menit selama 35 detik
 Leopold 1 : TFU 34 cm teraba bokong pada fundus
 Leopold 2 : Punggung Kanan
 Leopold 3 : bagian terendah janin adalah kepala sudah masuk PAP
  Leopold 4 : kepala masuk PAP 3/5
 Djj : 136 x/menit

Genitourinary
 Perineum : Ruptur Perineum derajat II (sepanjang 2 ruas jari)
 Vesica urinaria : -
 Lain sebutkan : -

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit : < 2 detik
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur ekstremitas : -
 Kesulitan pergerakan : -
 Lain sebutkan : -

data penunjang
1. Laboratorium - ________________________________
2. USG - ______________________________________
3. Rontgen - ____________________________________
4. Terapi yang didapat (28/02/2023)
a. Ringer Lactate 500 cc 20 tpm
b. Oksitoksin 2 ml

Tanda Tangan Mahasiswa,

(____________________________)
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 Post partum Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri
- P : dilakukan Luka epiostomi
penjahitan epiostomi
- Q : nyeri terasa perih Nyeri akut
- R : nyeri pada area
kemaluan
- S : skala nyeri 6 (0-
10)
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Gerakan pasien
terbatas
- Pasien nampak
gelisah

2 S : Perubahan status peran Menyusui tidak efektif

a. Pasien mengatakan
lelah setelah Kurang informasi
melahirkan
b. Pasien mengatakan Kesalahan interpretensi
tidak mengetahui
cara menyusui Ketidakefektifan
pemberian ASI
O:
a. Pasien mananyakan
perihal cara
menyusui
b. Pasien tidak dapat
melekatkan bayi
 pada payudara ibu

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN ADANYA LUKA EPISIOTOMI
DITANDAI DENGAN PASIEN MENGELUH NYERI SETELAH DILAKUKAN
PENJAHITAN NYERI TERASA PERIH DENGAN SKALA NYERI 6 DARI 0-10,
NYERI MUNCUL SAAT BERGERAK
2.Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan
pasien mengatakan lelah setelah melahirkan, psiena mengatakn tidak mengetahui cara
menyusui dan bertanya perihal menyusui serta pasien tidak dapat melekatkan mulut bayi
pada payudara

III. RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah Managemen nyeri  Mengetahui
dilakukannya Observasi karakteristik
intervensi  Identifikasi nyeri
keperawatan maka karakteristik  mengetahui
tingkat nyeri nyeri karakteristik
menurun, dengan Identifikasi faktor nyeri
kriteria hasil yang memperberat
1.keluhann nyeri nyeri  mengetahui
 meneurun Monitoring tanda- keadaan vital
2. meringis tanda vital pasien
menurun Terapeutik
3. gelisah Berikan teknik  meredakan
menurun farmakologis(terapi nyeri
1. nafas
dalam,kompres,ternik  memberikan
distraksi) pasien nyeri
Fasilitasi istirahat dan
tidur  meredakan
Edukasi nyeri
Edukasi terapi nafas
dalam
2. Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi menyusui  mengetahui
efektif keperawatan Observasi kesiapan dari
status menyusui Indemntifikasi ibu
membaaik,dengan kesiapan dan  mendukung
kriteria hasil kemampuan menerima ibumemberikan
1. perlekatan bayi informasi informasi
pada payudara ibu Terapeutik  agar ibu
meningkat Dukung ibu memahami dan
2.kemampuan ibu meningkatkan dapat
memposisikan kepercayaan diri melakukan
bayi dengan benar dalam menyusui secara mandiri
meningkat Edukasi
Berikan konseling
menyusui
Ajarkan posisi-posisi
menyusui
Ajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkompres
Ajarkan perawatan
payudara (pijat
payudara)

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

DX. TANGGAL JAM TINDAKAN RESPON TANDA
KEP KEPERAWATAN HASIL TANGAN
TD:
1.monitoring tanda-tanda S:
vital P:
2.monitoring nyeri Q:
R:
S:
T:
 1.saat bergerak
3.monitoring penyebab secara tiba-tiba
2. saat akan
buang air kecil
1.menyiapkan
bed
2.mengatur
4.fasilitasi istirahat tidur pasien pada
posisi supinasi
Pasien
mengatakan
rasa nyeri
berkurang
5.edukasi relaksasi nafas pasien dapat
dalam melakukan
secara mandiri
Pasien
mengatakan
memahami
penjelasan
Pasien dapat
1.meberikan konseling mempraktikkan
menyusui posisi dalam
menyusui
Pasien
2.edukasi posisis-posisi mengatakan
dalam menyusui payudara terasa
3.melakukan perawatan lebih ringan
payudara Pasien dapat
melakukan
secara mandiri

V. EVALUASI :
TANGGAL JAM EVALUASI (S O A P) PARAF
S: pasien mengatakan nyerinya berkurang
O: pasien tampak rileks
Pasien tidak tampak gelisah
Pasien dapat bergerak gelisah
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
S: pasien mengatakan dapat menyusui secara
mandiri
O: pasien dapat memposisikan bayi untuk
menyusui dengan benar
A: masalah teratasi
P: intervebnsi dihentikan