ASUHAN KEPERAWATAN

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF & DEFISIT PENGETAHUAN

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
1. BINTANG AL HARITS (P07120421006)
2. FEBRIANTI MEGA KUSUMA (P07120421010)
3. IHTISYAMUDDIN (P07120421017)
4. JULIANI (P07120421018)
5. LISA MAULIA SAFITRI (P07120421024)
6. NADIA FITRAH ARIANI (P07120421030)
7. SAIDATUL FITRIANI (P07120421037)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN & PROFESI
NERS TAHUN AJARAN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Marilah sama-sama kita panjatkan segala puji syukur kehadirat Allah swt yang
senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya. Sholawat serta salam juga sama-sama kita
hantarkan kepada junjungan alam nabi besar muhammad saw yang telah membawa umat
manusia dari zaman jahiliyah ke zaman yang penuh dengan ilmu pengetahuan seperti saat ini.
Untuk kali ini kami membuat makalah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN POLA
NAFAS TIDAK EFEKTIF & DEFISIT PENGETAHUAN” untuk memenuhi tugas mata
kuliah KMB I (Keperawatan Medikal Bedah I).
Kami menyadari betul bahwa dalam penulisan dan penyelesaian makalah ini masih
jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang kontruksif sangat kami
harapkan untuk kesempurnaan di masa mendatang. Semoga makalah yang sederhana ini
mampu memberikan manfaat yang besar untuk kita semua. Aamiin

Mataram, 14 September 2022

Kelompok 3
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau
kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.
b. Keluhan Utama
Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda -tanda seperti
batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan
sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru skunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
Definisi : Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala,
ganguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1.Dispnea 1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3.Pola napas abnormal (mis. takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3.Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
 4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol

 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

penyakit
Definisi : Defisit pengetahuan adalah ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif
yang berkaitan dengan topik tertentu.
Penyebab :
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber
informasi Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Menanyakan masalah yang dihadapi 1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
2.Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2.Menunjukkan perilaku berlebihan (mis.
apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis
 Keterangan
Diagnosis ini dispesifikkan berdasarkan topik tertentu, yaitu:
1. Gaya hidup sehat
2. Keamanan diri
3. Keamanan fisik anak
4. Kehamilan dan persalinan
5. Kesehatan maternal pasca persalinan
6. Kesehatan maternal prekonsepsi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan menurut buku SIKI
 Pola nafas tidak efektif
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola
nafas membaik.
Luaran utama : pola
nafa Luaran tambahan :
a) Berat badan
b) Keseimbangan asam-basa
c) Konservasi energi
d) Status neurologis
e) Tingkat ansietas
f) Tingkat keletihan
g) Tingkat nyeri

Kriteria hasil :
a) Dispnea menurun
b) Penggunaan otot bantu nafas menurun
c) Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d) Otopnea menurun
e) Pernapasan pursed-lip menurun
f) Frekuensi nafas membaik
g) Kedalaman nafas membaik
h) Ekskursi dada membaik
i) Ventilasi semenit membaik
 j) Kapasitas vital membaik
k) Diameter thorax anterior-posterior membaik
l) Tekanan ekspirasi membaik
m) Tekanan inspirasi membaik

Intervensi keperawatan
Intervensi utama
Manajemen jalan nafas
Intervensi pendukung
1. Dukungan emosional
2. Dukungan kepatuhan
pengobatan
3. Dukungan ventilasi
4. Edukasi pengukuran respirasi
5. Konsultasi via telepon
6. Manajemen energi
7. Manajemen jalan nafas buatan
8. Manajemen medikasi
9. Manajemen ventilasi mekanik
10. Pemantauan neurologis
11. Pemberian analgesik
12. Pemberian obat
Pemantauan respirasi
1. Pemberian obat inhalasi
program 2. Pemberian obat interpleura
3. Pemberian obat intradermal
4. Pemberian obat intravena
5. Pemberian obat oral
6. Pencegahan aspirasi
7. Pengaturan posisi
8. Perawatan selang dada
9. Perawatan trakheostomi
10. Reduksi ansietas
11. Stabilisasi jalan nafas
12. Terapi relaksasi otot progresif

Intervensi utama
1.Manajemen jalan nafas
Definisi : mengientifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
Tindakan :
Observasi
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma sevikal)
b. Posisikan semi-fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakea
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
h. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml perhari, jika tidak kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2. Pemantauan respirasi
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas.
Tindakan :
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnes, hiperventilael, Kussmaul, Cheyne-
Stokes Biot ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
a. Alur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensi pendukung
1.Dukungan ventilasi
Definisi : Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan
pertukaran gas di paru-paru.
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
c. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan olot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
a. Partahankan kepatenan jalan napas
b. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
c. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreathing)
e. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
c. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

2. Edukasi Pengukuran Respirasi

Definisi : Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi.
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
d. Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
b. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat
bernapas
c. Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik jika respirasi tidak teratur.

3. Pemberian obat interpleura

Definisi : Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter agar berdifusi
pada rongga pleura.
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
c. Periksa tanggal kedaluwarsa obat
d. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
a. Lakukan prinsip onam benar (pasion, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Pastikan ketepatan posisi kateter intrapleura dengan x-ray, jika perlu
c. Aspirasi cairan Intrapleura sebelum pemberian obat
d. Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat Tunda pemberian obat jika
terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan kateter
e. Sediakan obat secara aseptik
f. Berikan obat melalui kateter intrapleura secara intermitten atau kontinu, sesuai
kebutuhan
 g. Sambungkan kateter intrapleura dengan mesin pompa, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
b. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

4. Pencegahan Aspirasi
Definisi : Mengidentifikasi dan mengurangi niko masuknya partikel makanan/cairan ke
dalam paru-paru
Tindakan :
Observasi
a. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
b. Monitor status pernapasan
c. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
d. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
e. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
a. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
b. Pertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
c. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis, teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
d. Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
e. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
f. Sediakan suction di ruangan
g. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
h. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
i. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
a. Anjurkan makan secara perlahan
b. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
c. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
  Defisit pengetahuan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
tingkat pengetahuan meningkat.
Luaran utama : tingkat
pengetahuan Luaran tambahan :
a) Memori
b) Motivasi
c) Proses informasi
d) Tingkat agitasi
e) Tingkat
kepatuhan
Kriteria hasil :
a) Perilaku sesuai anjuran meningkat
b) Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
c) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
d) Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik
meningkat
e) Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
f) Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
g) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
h) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun
i) Prilaku
membaik Intervensi
Keperawatan
Intervensi utama
Edukasi kesehatan
Intervensi pendukung Edukasi Pengukuran Nadi Radialis
Bimbingan Sistem Kesehatan Edukasi Pengukuran Respirasi
Edukasi Aktivitas/Istirahat Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
Edukasi Berat Badan Efektif Edukasi Pengukuran Tekanan Darah
Edukasi Berhenti Merokok Edukasi Pola Perilaku Kebersihan
Edukasi Efek Samping Obat Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Fisioterapi Dada Edukasi Prosedur Tindakan
Edukasi Hemodialisis Edukasi Proses Penyakit Edukasi
Edukasi Rehabilitasi Jantung
Intervensi utama
Edukasi kesehatan
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menurunkan motivasi prilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
a. Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
b. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
c. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat

Intervensi pendukung
1. Edukasi aktivitas/istirahat
Definisi : Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat.
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
b. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik / olahraga secara rutin
b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas
c. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
d. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
e. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
2. Edukasi Berhenti Merokok
Definisi : Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti
merokok.
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media edukasi
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan gejala fialk penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing, mual, dan insomnia)
b. Jelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)
c. Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
d. Informasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung,
inhaler)
e. Ajarkan cara berhenti merokok

3. Edukasi Pengukuran Respirasi

Definisi : Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi.
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya hasil pengukuran respirasi
d. Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
b. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat
bernapas
c. Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik jika respirasi tidak teratur
4. Edukasi rehabilitasi jantung
Definisi : Memberikan informasi untuk meningkatkan aktifitas fungsional maksimal pada
episode gangguan fungsi jantung
Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan matari dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
a. Informasikan pasien dan keluarga mengenal akses layanan darurat yang tersedia di
komunitas, jika perlu
b. Anjurkan mempertahankan jadwal ambulasi, sesuai toleransi
c. Anjurkan pasion dan keluarga mengikuti seluruh rangkalan program rehabilitasi
d. Ajarkan memonitor toleransi aktivitas
e. Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi faktor risiko jantung (mis, penghentian
merokok, diet, dan olahraga), jika perlu
f. Ajarkan cara mengatasi nyeri dada (mis. minum nitrogliserin sublingual setiap 5
menit tiga kali dan panggil pertolongan darurat jika nyeri dada tidak berkurang)
g. Ajarkan teknik latihan (mis, pemanasan, daya tahan tubuh, dan pendinginan), jika
perlu

Intervensi keperawatan menurut buku doenges

 Pola pernafasan
takefektif Tindakan :
Mandiri
1. Mengidentifikasi etiologi/faktor pencetus, contoh kolaps spontan, trauma,
keganasan, infeksi, komplikasi ventilasi mekanik
Rasional : Pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk pemasangan selang dada
yang tepat dan memilih tindakan terapeutik lain.
2. Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/pernapasan serak, dispnea, keluhan
"lapar udara." terjadinya sianosis, perubahan tanda vital
Rasional : Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai
akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan
dengan hipok sia/perdarahan, tim se gandes
3. Awasi kesesuaian pola pernapasan bila menggunakan ven tilası mekanik Catat
perubahan tekanan udara
Rasional : Kesulitan bernapas "dengan" ventilator dan/atau peningkatan tekanan jalan
napas diduga memburuknya kondisi/terjadinya komplikasi (mis, ruptur spontan dari
bleb, terjadinya pneumotorak)
4. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Bunyi napas dapat menurun atau tak ada pada lobus, seg men paru, atau
seluruh area paru (unilateral). Area atelek tasis tak ada bunyi napas, dan sebagian area
kolaps menurun bunyinya Evaluasi juga dilakukan untuk area yang baik pertukaran
gasnya dan memberikan data evaluasi perbaikan pneumotorak.
5. Catat pengembangan dada dan posisi
trakea. Rasional :
Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. Deviasi trakea dari area sisi yang
sakit pada tegangan pneumotorak
6. Kaji fremitus
Rasional : Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pada jaringan yang terisi
cairan/konsolidasi.
7. Kaji pasien adanya area nyeri tekan bila batuk, napas dalam
Rasional : Sokongan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih
efektif/mengurangi trauma.
8. Pertahankan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur Balik
ke sisi yang sakit. Dorong pasien untuk duduk sebanyak mungkin.
Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi yang tak sakit.
9. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk "kontrol diri" dengan
menggunakan pernapasan lebih lambat/dalam Bila selang dada dipasang
Rasional : Membantu pasien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai ansietas dan/atau takut
10. Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar (batas air, pengatur
dinding/meja disusun dengan tepat)
Rasional : Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang
meningkatkan ekspansi paru optimu dan/atau drainase cairan
11. Periksa batas cairan pada botol penghisap; pertahankan pada batas yang
ditentukan.
Rasional : Air botol penampung bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara
atmosfir masuk kearea pleural, jika sum ber penghisap diputuskan dan membantu
dalam evaluasi apakah sistem drainase dada berfungsi dengan tepat
12. Observasi gelembung udara botol penampung.
Rasional : Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari
pneumotorak (kerja yang diharapkan). Gelem bung biasanya menurun seiring dengan
ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat
menunjukkan ekspansi paru lengkap (normal) atau adanya komplikasi mis, obstruksi
dalam selang
13. Evaluasi ketidaknormalan/kontinuitas gelembung botol penampung
Rasional : Dengan bekerjanya penghisapan, menunjukkan kebocoran udara menetap
yang mungkin berasal dari pneumotorak besar pada sisi pemasangan selang dada
(berpusat pada pasien), atau unit drainase dada (berpusat pada sistem).
14. Tentukan lokasi kebocoran udara (berpusat pada pasien atau sistem) dengan meng-
klem kateter torak pada hanya bagian distal sampai keluar dari dada.
Rasional : Bila gelembung berhenti saat kateter diklem pada sisi pemasangan,
kebocoran terjadi pada pasien (pada sisi pemasukan atau dalam tubuh pasien).
15. Berikan kasa berminyak dan/atau bahan lain yang tepat disekitar sisi pemasangan
sesuai indikası
Rasional : Biasanya memperbaiki kebocoran pada sisi insersi
16. Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila kebocoran udara
berlanjut Rasional : Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat sistem
17. Tutup rapat sambungan selang drainase dengan aman menggunakan plester atau
ban sesuai kebijakan yang ada.
Rasional : Mencegah/memperbaiki kebocoran pada sambungan.
18. Awasi "pasang-surutnya" air penampung. Catat apakah perubahan menetap atau
sementara.
Rasional : Botol penampung bertindak sebagai manometer in trapleural (ukuran
tekanan intrapleural); sehingga fluktuasi (pasang-surut) menunjukkan perbedaan
tekanan antara in spirasi dan ekspirasi Pasang surut 2-6 cm selama inspirasi normal,
dan dapat meningkat sedikit selama batuk. Berlan jutnya fluktuasi pasang surut
berlebihan dapat menunjuk kan obstruksi jalan napas atau adanya pneumotorak besar
19.Posisikan sistem drainase selang untuk fungsi optimal, con toh koil selang ekstra di
tempat tidur, yakınkan selang tidak terlipat atau menggantung di bawah saluran
masuknya ke wadah drainase. Alirkan akumulasi drainase bila perlu.
Rasional : Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang
mengubah tekanan negatif yang diinginkan dan membuat evakuasi udara/cairan
20.Catat karakter/jumlah drainase selang dada.
Rasional : Berguna dalam mengevaluasi perbaikan kondisi/terjadinya komplikasi atau
perdarahan yang memerlukan upaya inter vensi Catatan Beberapa sistem drainase
dilengkapi de ngan alat autotranfusi yang memungkinkan penyelamatan darah yang
memancar
21. Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang (milking).
Rasional : Meskipun tak seperti drainase serosa atau serosanguinosa akan
menghambat selang, pemijatan mungkin perlu untuk meyakinkan/mempertahankan
drainase pada adanya per darahan segar/bekuan darah besar atau eksudat purulen
(empiema)
22. Pijat selang hati-hati sesuai protokol, yang meminimalkan tekanan negatif
berlebihan.
Rasional : Pemijatan biasanya tidak nyaman untuk pasien karena perubahan tekanan
intratorakal, dimana dapat menim bulkan batuk atau ketidaknyamanan dada.
Pemijatan keras dapat tekanan hisapan intratorakal yang tinggi, yang dapat
mencederai (mis, invaginasi jaringan ke dalam ujung selang, kolapsnya jaringan
sekitar kateter. dan/atau perdarahan dari pembuluh darah kecil yang rup tur).
23. Bila kateter torak terputus/lepas
Observasi tanda distres pernapasan Sambungkan kateter torak ke selang/penghisap,
bila mungkin, gunakan teknik yang bersih. Bila kateter terlepas dari dada, tutup
segera sisi lubang masuk dengan kasa berminyak dan gunakan tekanan lembut
Laporkan ke dokter
Rasional : Pneumotorak dapat terulang dan memerlukan intervensi cepat untuk
mencegah pulmonal fatal dan gangguan sirkulasi
24. Setelah kateter torak dilepas
 Tutup sisi lubang masuk dengan kasa steril Observasi tanda/gejala yang dapat
menunjukkan berulangnya pneumotorak, contoh napas pendek, keluhan nyeri. Lihat
sisi lubang masuk, catat karakter drainase
Rasional : Deteksi dini terjadinya komplikasi penting, contoh ber ulangnya
pneumotorak, adanya infeksi.
Kolaborasi
1. Kaji seri foto torak
Rasional : Mengawasi kemajuan perbaikan hemotorak/pneumotorak dan ekspansi
paru Mengidentifikasi kesalahan posisi selang endotrakeal mempengaruhi inflasi
paru.
2. Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri. Kaji kapasitas vital/pengukuran
volume tidal.
Rasional : Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi, perlu untuk kelanjutan atau
gangguan dalam terapi
3. Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai indikasi
Rasional : Alat dalam menurunkan kerja napas, meningkatkan pen hilangan distres
respirasi dan sianosis sehubungan dengan hipoksemia

 Kurang
pengetahuan
Tindakan :
Mandiri
1. Kaji patologi masalah individu
Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan Mem berikan
pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi
terapeutik
2. Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang
Rasional : Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat dan keganasan dapat
meningkatkan insiden kambuh Selain itu pasien sehat yang menderita pneumotorak
spontan, insiden kam buh 10%-50%. Orang yang mempunyai episode spontan kedua
berisiko tinggi untuk insiden ketiga (60%)
3. Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat, contoh nyeri dada
tiba-tiba, dispnea, distres pernapasan lanjut
Rasional : Berulangnya pneumotorak/hemotorak memerlukan inter vensi medik untuk
mencegah/menurunkan potensial komplikasi
 4. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, contoh nutrisi baik, istirahat, latihan
Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat
mencegah kekambuhan.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.
Intervensi utama
1.Manajemen jalan nafas
Tindakan :
Observasi
a. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
c. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma sevikal)
b. Memposisikan semi-fowler atau fowler
c. Memberikan minum hangat
d. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
e. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakea
g. Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
h. Memberikan oksigen jika perlu
Edukasi
a. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml perhari, jika tidak kontraindikasi
b. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. Pemantauan
respirasi Tindakan :
Observasi
a. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
b. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, takipnes, hiperventilael, Kussmaul,
Cheyne-Stokes Biot ataksik)
c. Memonitor kemampuan batuk efektif
d. Memonitor adanya produksi sputum
e. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
f. Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Melakukan auskultasi bunyi napas
h. Memonitor saturasi oksigen
i. Memonitor nilai AGD
j. Memonitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
a. Melakukan alur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Intervensi pendukung
1.Dukungan ventilasi
Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
b. Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
c. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan olot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
a. Mempartahankan kepatenan jalan napas
b. Memberikan posisi semi Fowler atau Fowler
c. Memfasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 d. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreathing)
e. Menggunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
a. Mengajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
b. Mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
c. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

2. Edukasi Pengukuran
Respirasi Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Memberikan kesempatan untuk bertanya
d. Mendokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
b. Mengajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat
bernapas
c. Mengajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau
hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur.

3. Pemberian obat
interpleura Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
b. Memverifikasi order obat sesuai dengan indikasi
c. Memeriksa tanggal kedaluwarsa obat
d. Memonitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
e. Memonitor efek terapeutik obat
 f. Memonitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
a. Melakukan prinsip onam benar (pasion, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Memastikan ketepatan posisi kateter intrapleura dengan x-ray, jika perlu
c. Melakukan aspirasi cairan Intrapleura sebelum pemberian obat
d. Memeriksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat Tunda pemberian obat
jika terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan kateter
e. Menyediakan obat secara aseptik
f. Memberikan obat melalui kateter intrapleura secara intermitten atau kontinu, sesuai
kebutuhan
g. Menyambungkan kateter intrapleura dengan mesin pompa, jika perlu
Edukasi
a. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
b. Menjelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

4. Pencegahan Aspirasi
Tindakan :
Observasi
a. Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
b. Memonitor status pernapasan
c. Memonitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
d. Memeriksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
e. Memeriksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
a. Memposisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
b. Mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
c. Mempertahankan kepatenan jalan napas (mis, teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in
line)
d. Mempertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
e. Melakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
f. Menyediakan suction di ruangan
g. Menghindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
h. Memberikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 i. Memberikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
a. Menganjurkan makan secara perlahan
b. Mengajarkan strategi mencegah aspirasi
c. Mengajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu

 Defisit
pengetahuan Intervensi
utama
Edukasi kesehatan
Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menurunkan motivasi prilaku hidup bersih
dan sehat
Terapeutik
a. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
a. Menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
b. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
c. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

Intervensi pendukung
1. Edukasi aktivitas/istirahat
. Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Menyediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
b. Menjadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
a. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik / olahraga secara rutin
b. Menganjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas
c. Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
d. Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas
saat aktivitas)
e. Mengajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

2. Edukasi Berhenti
Merokok Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Menyediakan materi dan media edukasi
b. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Memberi kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
a. Menjelaskan gejala fialk penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing, mual, dan
insomnia)
b. Menjelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)
c. Menjelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
d. Menginformasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung,
inhaler)
e. Mengajarkan cara berhenti merokok

3. Edukasi Pengukuran
Respirasi Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Memberikan kesempatan untuk bertanya hasil pengukuran respirasi
d. Mendokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
b. Mengajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat
bernapas
c. Mengajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau
hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur

4. Edukasi rehabilitasi
jantung Tindakan :
Observasi
a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Menyediakan matari dan media pendidikan kesehatan
b. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
a. Menginformasikan pasien dan keluarga mengenal akses layanan darurat yang tersedia
di komunitas, jika perlu
b. Menganjurkan mempertahankan jadwal ambulasi, sesuai toleransi
c. Menganjurkan pasion dan keluarga mengikuti seluruh rangkalan program rehabilitasi
d. Mengajarkan memonitor toleransi aktivitas
e. Mengajarkan pasien dan keluarga modifikasi faktor risiko jantung (mis, penghentian
merokok, diet, dan olahraga), jika perlu
f. Mengajarkan cara mengatasi nyeri dada (mis. minum nitrogliserin sublingual setiap 5
menit tiga kali dan panggil pertolongan darurat jika nyeri dada tidak berkurang)
g. Mengajarkan teknik latihan (mis, pemanasan, daya tahan tubuh, dan pendinginan),
jika perlu

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan.
Yang harus di evaluasi :
 Pola nafas tidak efektif
a. Dispnea menurun
b. Penggunaan otot bantu nafas menurun
c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d. Otopnea menurun
e. Pernapasan pursed-lip menurun
f. Frekuensi nafas membaik
g. Kedalaman nafas membaik
h. Ekskursi dada membaik
i. Ventilasi semenit membaik
j. Kapasitas vital membaik
k. Diameter thorax anterior-posterior membaik
l. Tekanan ekspirasi membaik
m. Tekanan inspirasi membaik

 Defisit pengetahuan
a. Perilaku sesuai anjuran meningkat
b. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
c. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
d. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik
meningkat
e. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
f. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
g. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
h. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun
i. Prilaku membaik
 DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI.2016.standar diagnosis keperawatan Indonesia.jakarta

selatan.dewan pengurus pusat PPNI.
Tim pokja SLKI DPP PPNI.2018.standar luaran keperawatan Indonesia.jakarta
selatan.dewan pengurus pusat PPNI.
Tim pokja SIKI DPP PPNI.2018.standar intervensi keperawatan Indonesia.jakarta
selatan.dewan pengurus pusat PPNI.
Marilynn.E.Doenges.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta.Monica Ester