LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA POLA

NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CONGESTIVE HEART
FAILURE (CHF) DI RUANG KEMUNING RSUD PROF. DR. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Aji UTOMO
(2021030003)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif
pada Pasien Tn. B dengan CHF (Congestive Heart Failure) Di Ruang
Kemuning Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwoketo sebagai Syarat
Pemenuhan Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah Pendidikan Profesi
Ners STIKes Muhammadiyah Gombong oleh :
Nama : Aji Utomo
NIM : 202103003
Prodi : Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Telah disetujui dan disahkan pada
Hari :
Tanggal :

Purwokerto,… September 2021

Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Akademik

Dwi Ichsan, S. Kep., Ns. Irmawan Andri N, M.Kep

i
 Daftar Isi
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Batasan Karakteristik
D. Kondisi Klinis Terkait
E. Fokus Pengkajian
F. Patofisiologi dan Pathway
G. Masalah Keperawatan Lain yang Mungkin Muncul
H. Pemeriksaan Penunjang
I. Fokus Intervensi Keperawatan
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian (terlampir)
B. Pemeriksaan penunjang
C. ANALISA DATA
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
F. EVALUASI KEPERAWATAN
BAB III
PEMBAHASAN
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Pola napas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

B. Etiologi

Pola napas tidak efektif dapat disebabkan oleh beberapa hal menurut (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016) yaitu :
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan).
3) Deformitas dinding dada.
4) Deformitas tulang dada.
5) Gangguan neuromuskuler.
6) Gangguan neurologis (mis.EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang).
7) Imaturitas neurologis.
8) Penurunan energi.
9) Obesitas.
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11) Sindrom hipoventilasi.
12) Kerusakan inervasi diagfragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medulla spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan

C. Batasan Karakteristik
Pola napas tidak efektif terdiri dari gejala dan tanda mayor serta gejala dan tanda
Gejala minor (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

3
 a. Gejala dan tanda mayor
Tabel 1
Gejala dan tanda maayor pola napas tidak efektif
Subyektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu
pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal.

b. Gejala dan tanda minor

Tabel 2.
Gejala dan tanda minor pola napas tidak efektif

Subyektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

D. Kondisi Klinis Terkait

Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), kondisi klinis terkait pola nafas tidak efektif:
1. Depresi sistem syaraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullain barre syndrome
5. Multiple sclerosis

4
 6. Myastenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
E. Manifestasi Klinis Pola Napas Tidak Efektif

Pola Napas Tidak Efektif Adalah keadaan dimana terjadinya perubahan frekuensi
napas, perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara durasi
inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014).
a. Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas lebih dari 24x/menit
(Donna L. Wong, 2003). Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan
keteregangan paru atau rongga dada.
b. Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan yang melambat.
Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat pernapasan.
c. Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah
oksigen dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai
dengan adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya
konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian dapat disebabkan oleh adanya
infeksi, keseimbangan asam basa, atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat
menyebabkan hipokapnea, yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal,
sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan menurun.
d. Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama,
sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam.
e. Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian berangsur – angsur
dangkal dan diikuti periode apnea yang berulang secara teratur.
F. Fokus Pengkajian

1. Pengkajian yang dapat dilakukan pada klien meliputi beberapa hal, yaitu:
a) Biodata
Tanyakan identitas klien meliputi nama lengkap, tanggal lahir, alamat dan
sebagainya lalu cocokkan dengan label nama untuk memastikan bahwa setiap
rekam medis, catatan, hasil tes dan sebagainya memang milik klien.
b) Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran, dan nafas cepat dan terjadi penurunan
berat badan 8 kg selama 6 bulan terakhir.

5
 c) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran, nafas cepat dan terjadi penurunan berat
badan 8 kg selama 6 bulan terakhir.
d) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengeluh sakit punggung, tidak nafsu makan, badan sebelah kiri lemas
2. Kebutuhan dasar manusia meliputi:
a) Neurosensori
Gejala: Pusing, sakit kepala, kelemahan, hilangnya rangsangan sensorik
kontralateral, gangguan rasa pengecapan, penciuman dan penglihatan, penurunan
kesadaran sampai dengan koma.
b) Sirkulasi
Gejala: Nyeri dada (angina)
Tanda: Distritmia (Vibrilasi Atrium), irama gallop, mur-mur, peningkatan darah
dengan tekanan nada yang kuat, takikardimsaat istirahat, sirkulasi kolaps (krisis
tirotoksikosi)
c) Pernafasan
Gejala: Frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada
krisis tirotoksikosis).
d) Nyeri/Ketidaknyamanan.
Gejala: Adanya nyeri derajat bervariasi, misalnya ketidaknyamanan ringan
sampai nyeri hebat (dihubungkan dengan proses penyakit).
e) Makanan/cairan
Gejala: Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan Faringeal), nafsu
makan hilang, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, kehilangan
berat badan yang mendadak, kehausan, mual, muntah, kebiasaan diet buruk
(misalnya rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet rasa).
f) Eliminasi
Gejala: Perubahan pola berkemih dan buang air besar (Inkontinensia) misalnya
nyeri, bising usus negatif.
g) Seksualitas
Gejala: Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas,
Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas.
Tanda: Perubahan pola respons seksual.
h) Aktivitas / Istirahat

6
 Gejala: Perubahan pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam hari, adanya
faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas, dan keringat
malam.
i) Integritas Ego
Gejala: Faktor stress, merokok, minum alcohol, menunda
mencari pengobatan, keyakinan religious, atau spiritual, masalah tentang lesi
cacat, pembedahan, menyangkal diagnosa, dan perasaan putus asal.
j) Interaksi Sosial
Gejala : Menarik diri, tidak percaya diri, menyendiri.
k) Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala: Riwayat tumor pada keluarga, sisi prime, penyakit primer, riwayat
pengobatan sebelumnya.
l) Keamanan
Gejala: Tidak toleransi terhadap aktifitas, keringat berlebihan, alergi, (mungkin
digunakan pada pemeriksaan).
Tanda: Suhu meningkat 37,4 derajat Celcius, diaphoresis kulit halus, hangat dan
kemerahan.
m) Perencanaan Pulang
Gejala: Mungkin membutuhkan bantuan untuk perawatan diri dan aktivitas.
3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
Pemeriksaan pertama yang harus dilakukan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
meliputi:
a) Keadaan umum, klien terlihat lemah, letih dan sesak napas.
b) TTV :
1) TD : lebih/kurang dari 120/80mmhg
2) Nadi : lebih/kurang dari 100x/menit
3) RR : lebih/kurang dari16x/menit
4) Suhu : 37,5-38,50C
c) Kepala
1) Inspeksi:
Pada klien kaji adanya rambut tampak tipis dan kering, berubah warna dan
mudah rontok, wajah akan tampak pucat, kulit tampak kering dan kusam
(Williams & Wilkins, 2011; Debora 2017).
2) Palpasi:

7
 Kaji adanya ambut akan terasa kasar, kulit terasa kasar (Haryono, 2013).
d) Telinga
1) Inspeksi:
Periksa kesimetrisan dan posisi kedua telinga, produksi serumen, warna,
kebersihan dan kemampuam mendengar.
2) Palpasi:
Periksa ada tidaknya massa, elastisitas atau nyeri tekan pada tragus.
e) Mata
Inspeksi: Klien mengalami konjungtiva akan terlihat pucat jika ada yang
mengalami anemia berat.
f) Hidung
1) Inspreksi:
Periksa adanya produksi sekret, ada atau tidak pernapasan cuping hidung,
kesimetrisan kedua lubang hidung, pada kulit akan telihat kering dan kusam.
2) Palpasi:
Periksa ada massa dan nyeri tekan pada sinus atau tidak, ada dislokasi
tulang hidung atau tidak, akan terasa kasar.
g) Mulut
Inspeksi: Periksa adanya ulserasi pada gusi, bibir tampak kering, mulut terasa
asam, pahit.
h) Leher
1) Inspeksi:
Periksa ada massa atau tidak, pembengkakan atau kekakuan leher, kulit
kering, pucat, kusam.
2) Palpasi:
Periksa adanya pembesaran kelenjar limfe, massa atau tidak. Periksa posisi
trakea ada pergeseran atau tidak, kulit terasa kasar.
i) Paru
1) Inspeksi:
Pada klien bila ada kelainan pergerakan dada akan cepat karena pola napas
juga cepat dan dalam (kusmaul), batuk dengan ada tidaknya sputum kental dan
banyak apabila ada edema paru batuk akan produktif menghasilkan sputum
merah muda dan encer, pada kulit akan ditemukan kulit kering, uremic frost,
pucat atau perubahan warna kulit dan bersisik.

8
 2) Palpasi:
Periksa pergerakan dinding dada teraba sama atau tidak, terdapat nyeri
dan edema atau tidak, kulit terasa kasar dan permukaan tidak rata.
3) Perkusi:
Perkusi pada seluruh lapang paru normalnya resonan.
4) Auskultasi:
Dengarkan apa ada suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural
friction rub dan stridor.
j) Jantung
1) Inspeksi:
Normalnya akan tampak pulsasi pada ICS 5 midklavikula kiri katup
mitrialis pada beberapa orang dengan diameter normal 1-2 cm.
2) Palpasi:
Normalnya akan teraba pulsasi pada ICS 5 midkalvikula kiri katup
mitrialis
3) Perkusi:
Normalnya pada area jantung akan terdengar pekak pada ICS 3-5 di
sebelah kiri sternum.
4) Auskultasi:
Pada klien fraktur bisa atau tidak terjadi disritmia jantung dan akan
terdengar bunyi jantung murmur (biasanya pada lansia).
k) Abdomen
1) Inspeksi:
Kulit abdomen tidak tampak mengkilap karena asites dan kulit kering,
pucat, bersisik, warna cokelat kekuningan, akan muncul pruritus.
2) Auskultasi:
Dengarkan bising usus di keempat kuadran abdomen.
3) Perkusi:
Klien dengan fraktur kaji ada keluhan nyeri pada bagian bawah perut atau
tidak.
4) Palpasi:
Lakukan palpasi pada daerah terakhir diperiksa yang terasa nyeri, teraba
ada massa.

9
G. Patofisiologi dan Pathway

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi

kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai organ
pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi
komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal
mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah
jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi
organ vital normal. Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon
primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal
akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini
mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme
ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau
hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung yang
menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup
yang harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada
setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah darah yang
mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada
tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar
kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol).
Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner, hipertensi
arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner
mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban
kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Peradangan dan penyakit miokardium

10
degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan
kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering
mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan
edema paru akut. Karena curah ventrikel brpasangan atau sinkron, maka kegagalan
salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.

11
12
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal
jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :
1. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
2. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya.
3. Ekokardiografi
a. Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik dan
kelainan regional, model M paling sering diapakai dan ditanyakan bersama
EKG) 2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
b. Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung)
4. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi
5. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh
darah abnormal
6. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal
terapi diuretik
7. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis.
8. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory
ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
9. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN menunjukkan
penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi
10. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas
tiroid sebagai pencetus gagal jantung

13
.

I. Fokus Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional

(SDKI)
D.0005 pola Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan 1. RR yang meningkat
nafas tidak Ekspektasi : Membaik nafas(I.0101111) mengisyaratkan
efektif Kriteria Hasil : 1. Monitor pola kebutuhan oksigenasi
berhubungan - Dispnea menurun napas belum tercukupi
dengan - Penggunaan otot 2. Monitor bunyi 2. Penurunan kesadaran
penurunan bantu nafas menurun napas tambahan berpotensi menyebabkan
energi - Frekuensi nafas 3. Posisikan semi- obstruksi jalan nafas
dibuktikan membaik fowler atau 3. Meningkatkan ekspansi
dengan pola fowler paru
nafas 4. Berikan terapi 4. Membantu memenuhi
abnormal oksigen kebutuhan oksigenasi

14
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian (terlampir)
B. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium dan Diagnostic

Tanggal 10/10/2021

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan

1 Albumin 3.50-5.20 3.44 Rendah
2 Basofil 0-1 0,2 Normal
3 batang 3-5 0,3 Rendah
4 Eosinofil 2-4 0,8 Rendah
5 Hb 11,7-15,5 9,8 Rendah
6 Leukosit 3.600-11.000 5.980 Normal
7 Limfosit 25-40% 13,7% Rendah
8 Neutrofil 50-70% 69,9% Tinggi
9 Hematokrit 35-47 29 Rendah
10 Trombosit 150.000-450.000 138.000 Rendah
11 MCH 26-34 31,2 Normal
12 MCHC 32-36 33,4 Normal
13 MCV 80-100 93,4 Normal
14 MPV 9,4-12,4 10,1 Normal

Pungsi Pleura Kanan (11-Okt-2021)

Warna : Kuning
Jernih : Agak keruh
Bekuan : Negatif
Limfosit : 92%
Segmen : 8%
Thorax PA (29-Sep-2021)
Trachea ditengah
Cor : CTR > 50%
Water bottle configuration
Pulmo : Corakan veskuler normal
: Tak tampak bercak
Kesan: Pancardiomegali, Efusi pleura duplex, Efusi pericardium

15
 TERAPI

No Jenis Obat Dosis Indikasi

Infus NaCl
1 12 tpm Membantu pemenuhan cairan
0,9%
Membantu mengurangi edema dan beban
2 Inj Furosemid 60-60-0
jantung.
3 O2 kanul 5 liter/menit Pemenuhan oksiganasi
4 Spironolakton 1 x 25 mg Mengurangi bengkak di paru dan ekstremitas
Mencegah pembekuan darah dan mengencerkan
5 CPG 1 x 75 mg
darah
6 Miniaspi 1 x 80 mg Mencegah pembekuan darah
Menurunkan LDL dan trigliserid dan
7 Atorvastatin 1 x 20 mg
meningkatkan HDL
8 Bisoprolol 1 x 1,25 mg Menurunkan tekanan darah

C. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Mekanisme Problem

DS: Hambatan Gagal jantung kongestif Pola nafas

- Pasien mengatakan sesak upaya napas tidak efektif
nafas Jantung gagal memompa
- darah dengan baik
DO :
- Pasien tampak sesak Darah kembali ke paru-
- Nafas dangkal dan cepat paru
- Terpasang oksigen kanul 5
liter/menit Edema paru
1 - SpO2 96%
- RR : 28 x/mnt Ekspansi paru menurun
- Nadi : 100 x /menit
- Pasien CHF Hambatan upaya napas
- Px thorax :Efusi pleura
duplex Respon medula oblongata
- CRT > 2 detik meningkatkan frekuensi
napas

Pola nafas tidak efektif

2 DS : Perubahan Gagal jantung kongestif Penurunan

- Pasien mengatakan sesak preload curah jantung
napas Jantung gagal memompa
- Pasien mengatakan mudah darah dengan baik
lelah ketika berjalan ± 10
meter Supply darah dari atrium
menurun
DO :
- Pasien tampak kelelahan dan Supply darah yang
sesak napas setelah ke toilet dipompa ventrikel
- Pasien tampak sesak nafas berkurang
- Pasien terpasang O2 kanul 5

16
 liter/menit Perubahan preload
- Terdapat edema pada kedua
tungkai Penurunan curah jantung
- TD : 128/79 mmHg, N : 105
x/mnt, RR 28 x/m, S 36.4oC
- CRT > 2 detik
- Bacaan EKG Sinus takikardi
- RO Thorax : Pancardiomegali

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas dibuktikan
dengan dispnea
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload dibuktikan dengan
Edema tungkai
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Dx Kep (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi

o
1 Pola nafas tidak Setelah diberikan Manajemen jalan 1. Observasi
efektif tindakan nafas (I.0101111) - Bunyi napas tambahan
berhubungan keperawatan 2x24 1. Observasi mengindikasikan jalan
dengan jam diharapkan - Monitor bunyi nafas tidak bersih
napas tambahan - RR yang meningkat
Hambatan upaya masalah
- Monitor pola napas mengisyaratkan
napas dibuktikan keperawatan pola
- Monitor saturasi
nafas tidak efektif kebutuhan oksigenasi
dengan dispnea oksigen
dapat teratasi belum tercukupi
2. Terapeutik - Pola nafas tidak efektif
dengan kriteria
- Posisikan semi berpotensi
hasil : fowler atau fowler menurunkan SPO2
Ekspektasi : - Berikan terapi 2. Teraupetik
Membaik oksigen sesuai - Meningkatkan ekspansi
Kriteria Hasil : kebutuhan paru
- Dispnea 3. Edukasi - Memenuhi kebutuhan
menurun
- Ajarkan teknik oksigen
- Penggunaan
batuk efektif 3. Edukasi
otot bantu nafas
- Mengedukasi pasien
menurun
apabila dirasa ada
- Frekuensi nafas
sekret
membaik
2 Penurunan curah Setelah diberikan Perawatan Jantung 1. Observasi
jantung tindakan (I.02075) - Mengetahui gejala
berhubungan keperawatan 2x24 penurunan curah
dengan Perubahan 1. Observasi jantung yang muncul
jam diharapkan
preload dibuktikan - Identifikasi gejala - Mengetahui balance
masalah primer Penurunan
dengan Edema keperawatan cairan pasien
tungkai curah jantung - Mengetahui kadar
penurunan curah (dispenea, oksigen dalam darah
jantung dapat kelelahan, edema) - Mengetahui keluhan
teratasi dengan - Identifikasi gejala nyeri pasien
kriteria hasil : sekunder - Mengetahui kondisi
Ekspektasi : penurunan curah umum dan
Meningkat jantung mengevaluasi efektifitas

17
Kriteria Hasil : (peningkatan berat terapi
- Lelah menurun badan, 2. Teraupetik
- Edema menurun palpitasi,oliguria, - Meningkatkan ekspansi
- Disnea Menurun batuk) paru sehingga
- Oliguria -Monitor intake dan memudahkan pasie
Menurun output cairan bernapas
- Tekanan darah -Monitor saturasi - Mencegah komplikasi
membaik oksigen dan mempercepat
- CRT membaik -Monitor keluhan penyembuhan
nyeri dada - Mengurangi tekanan
-Periksa tekanan darah
darah dan frekuensi - Menguatkan mental dan
nadi menenangkan pasien
- Memenuhi kebutuhan
2. Terapeutik oksigenasi
3. Edukasi
- Posisikan pasien - Memahami batas
semi-fowler atau toleransi jantung
fowler dengan kaki - Mengurangi beban
kebawah jantung berlebihan
- Motivasi pasien dan - Melibatkan pasien dan
keluarga untuk keluarga untuk
modifikasi hidup memahami kebutuhan
sehat cairan pasien
- Berikan terapi 4. Kolaborasi
relaksasi untuk - Terapi farmakologi
mengurangi stres untuk mengurangi
- Berikan dukungan beban jantung
emosional dan - Terapi gizi untuk
spiritual memenuhi kebutuhan
- Berikan terapi gizi tanpa
oksigen memperburuk kondisi
pasien
3. Edukasi

- Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
-Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
-Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
4. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
deuretik, anti
hipertensi,
- Kolaborasi
pemberikan diet
jantung yang sesuai
(mis. Batasi asupan
kafein, natrium,

18
 kolestrol, dan
makanan tinggi
lemak)
-

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 18 Oktober 2021
Dx Jam Implementasi Respon Paraf
Kep
1, 2 08.00 Menciptakan lingkungan yang S:Pasien mengatakan bersedia dikaji
terapeutik untuk menumbuhkan O: Pasien tampak kooperatif
kepercayaan
1,2 08.10 Mengkaji keadaan klien S: Pasien mengatakan mengalami
sesak nafas dan kelelahan setelah
beraktifitas, kedua tungkai bengkak
serta berdebar saat melakukan aktifitas
O:
- Kesadaran CM
- Keadaan umum sedang
- Pasien tampak sesak nafas
- Terpasang Nasal kanul 5 liter/menit
1,2 08.20 Mengkaji utama keluhan S: Pasien mengeluh sesak napas
pasien O:
- Pasien tampak kelelahan dan sesak
napas setelah ke toilet
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien terpasang O2 kanul 5
liter/menit
- Terdapat edema pada kedua tungkai
1,2 08.30 Memonitor tanda – tanda vital S: -
O: TD : 128/79 mmHg, N : 105 x/mnt,
RR 28 x/m, S 36.4oC
1,2 08.40 Memonitor saturasi oksigen S:-
O: SPO2: 98%
1 09.00 Memonitor status pernafasan S :-
O:
- Pasien bernafas dibantu nasal kanul
5 l/menit
- Nafas vesikuler, nafas cepat dan
dangkal
1 09.10 Memposisikan semi fowler S :-
O :Pasien diposisikan kepala tinggi
450

19
 1 09.15 Memberikan terapi oksigenasi
2 09.20 Monitor keluhan nyeri dada
2 09.25 Monitor intake dan output
cairan
2 09.35 Melatih terapi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi stres
dan mengurangi nyeri yang
muncul sewaktu waktu
2 09.40 Menganjurkan pasien
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2 09,45 Memberikan terapi obat
Spironolakton 1 x 25 mg,
CPG
1 x 75 mg, Miniaspi 1 x 80
mg, Atorvastatin 1 x 20 mg,
Bisoprolol 1 x 1,25 mg
2 10.00 Mengkaji pola tidur
2 10.15 Memotivasi untuk tetap
melakukan aktivitas ringan
S: -
O: pasien terpasang O2 kanul 5
liter/menit
S: Pasien mengatakan tidak merasa
nyeri dada, nyeri dada terjadi kadang-
kadang
O:-
S:
O: I: 1300 cc, O: 800 cc BC: +500
S: Pasien mengatakan paham cara
melakukan relaksasi napas dalam
O: Pasien tampak dapat
mempraktekan relaksasi napas dalam
S: Pasien mengatakan lelah setiap
kembali dari toilet
O: Pasien tampak kelelahan setelah
dari kamar mandi
S: -
O: Pasien tampak koooperatif
S: Pasien mengatakan tidur jam 22.00
dan bangun jam 04.00. Terkadang
bangun ditengah malam. Saat sing hari
tidak bisa tidur. Pasien mengatakan
sebelum sakit sudah terbiasa tidur 6
jam per hari
O: Pasien tidak tampak mengantuk
S: Pasien mengatakan masih
membatasi aktivitas
O: Pasien tampak sering
menggerakkan anggota geraknya

Selasa, 19 Oktober 2021

Dx Jam Implementasi Respon Paraf
Kep
1, 2 08.00 Menciptakan lingkungan yang S:Pasien mengatakan bersedia dikaji
terapeutik untuk menumbuhkan O: Pasien tampak kooperatif
kepercayaan
1,2, 08.10 Mengkaji keadaan klien S: Pasien mengatakan mengalami
3 sesak nafas dan kelelahan setelah
beraktifitas, kedua tungkai bengkak
serta berdebar saat melakukan aktifitas
O:
- Kesadaran CM
- Keadaan umum sedang
- Pasien tampak sesak nafas
- Terpasang Nasal kanul 5 liter/menit
1,2 08.20 Mengkaji utama keluhan S: Pasien mengeluh sesak napas
pasien O:

20

1,2 08.25 Memonitor tanda – tanda vital
1,2 08.30 Memonitor saturasi oksigen
1 08.35 Memonitor status pernafasan
1 08.40 Memposisikan semi fowler
1 08.45 Memberikan terapi oksigenasi
2 08.50 Monitor keluhan nyeri dada
2 09.00 Monitor intake dan output
cairan
2 09.10 Melatih terapi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi stres
dan mengurangi nyeri yang
muncul sewaktu waktu
2 09.15 Menganjurkan pasien
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2 09.20 Memberikan terapi obat
Spironolakton 1 x 25 mg,
CPG
1 x 75 mg, Miniaspi 1 x 80
mg, Atorvastatin 1 x 20 mg,
Bisoprolol 1 x 1,25 mg
2 09.25 Mengkaji pola tidur
2 09.35 Memotivasi untuk tetap
melakukan aktivitas ringan
- Pasien tampak kelelahan dan sesak
napas setelah ke toilet
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien terpasang O2 kanul 5
liter/menit
- Terdapat edema pada kedua tungkai
S: -
O: TD : 133/79 mmHg, N : 102 x/mnt,
RR 24 x/m, S 36.4oC
S:-
O: SPO2: 98%
S :-
O:
- Pasien bernafas dibantu nasal kanul
5 l/menit
- Nafas vesikuler, nafas cepat dan
dangkal
S :-
O :Pasien diposisikan kepala tinggi
450
S: -
O: pasien terpasang O2 kanul 5
liter/menit
S: Pasien mengatakan tidak merasa
nyeri dada, nyeri dada terjadi kadang-
kadang
O:-
S:
O: I: 1200 cc, O: 900 cc BC: +300
S: Pasien mengatakan paham cara
melakukan relaksasi napas dalam
O: Pasien tampak dapat
mempraktekan relaksasi napas dalam
S: Pasien mengatakan lelah setiap
kembali dari toilet
O: Pasien tampak kelelahan setelah
dari kamar mandi
S: -
O: Pasien tampak koooperatif
S: Pasien mengatakan tidur jam 22.00
dan bangun jam 04.00. Terkadang
bangun ditengah malam. Saat sing hari
tidak bisa tidur. Pasien mengatakan
sebelum sakit sudah terbiasa tidur 6
jam per hari
O: Pasien tidak tampak mengantuk
S: Pasien mengatakan masih
membatasi aktivitas
O: Pasien tampak sering
21
 menggerakkan anggota geraknya

F. EVALUASI KEPERAWATAN
selasa, 19 Oktober 2021
No Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 15.00 S : - Pasien mengatakan sesak napas mulai berkurang
- Pasien mengatakan sesak berkurang ketika berjalan dari toilet
dibanding 6 hari yang lalu
O:
- Pasien tampak sesak berkurang
- Pasien Terpasang oksigen O2 kanul 5 liter/menit
- SpO2 99%
- RR : 22 x/mnt
- Nadi 97x/menit
- TD : 118/76 mmHg
- S 36.4oC
- Pernafasan agak cepat dan dalam
- RR membaik
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum beratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi KU
- Monitor hemodinamik
- Monitor pola napas, frekuensi napas
2 DS :
- Pasien mengatakan sesak napas berkurang
- Pasien mengatakan mudah lelah ketika berjalan ± 10 meter

DO :
- Pasien tampak kelelahan dan sesak napas setelah ke toilet
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien terpasang O2 kanul 5 liter/menit
- Terdapat edema pada kedua tungkai
- Bacaan EKG Sinus normal
- SpO2 99%
- RR : 22 x/mnt
- Nadi 97x/menit
- TD : 118/76 mmHg
- S 36.4oC

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
- Monitor bengkak pada tungkai

22
 BAB III
Pembahasan
Congestive Heart Failure adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk
keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan
pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi (Aspiani, 2014).
Ada beberapa etiologi gagal jantung menurut diantaranya Kelainan otot jantung,
gagal jantung sering terjadi pada seseorang yang menderita kelainan otot jantung,
dimana yang disebabkan karna menurunnya kontraktilitas jantung. Penyebab yang
mendasarai terjadinya kelainan fungsi otot mencakup ateriosklerosis coroner, hipertensi
arterial, dan penyakit degenerative atau inflamasi. Selain itu, aterosklerosis yang
mengakibatkan disfungsi miokardium karena terjadinya gangguan aliran darah ke otot
jantung juga dapat menyebabkan gagal jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium
degenerative, berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan terjadinya kontraktilitas menurun (Kasron,
2016).

23
 Menurut Wijaya & Putri (2013), manifestasi gagal jantung dapat dibedakan
menjadi 2 yaitu:Gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan. Gagal jantung kiri
menyebabkan bendungan pada paru dan gangguan pada mekanisme kontrol pernafasan.
Gejala yang khas antara lain: Dyspnea, Orthopnea, Batuk, dan Mudah lelah. Sementara
itu, gagal jantung kanan menyebabkan peningkatan vena sistemik yang mana
menimbulkan gejala berupa: Oedima parifer, Peningkatan BB, Distensi vena jugularis,
Anoreksia dan Mual.
Tn. B datang ke RSMS dengan keluhan sesak napas dan kaki bengkak. Tn.B
mengalami peningkatan berat badan yang disebabkan terperangkapnya cairan di
tungkai bawah. Setelah dikaji pasien tidak merasakan nyeri dada, namun Tn. B tidak
dapat beraktifitas secara normal karena Tn. B akan sangat merasa lelah hanya dengan
berjalan beberapa meter. Selama di rumah sakit sebagian aktifitas nya dibantu oleh
keluarganya. Tn. B mendapatkan terapi Inj Furosemid, O2 kanul 5 liter/menit,
Spironolakton, Atorvastatin, dan Bisoprolol.

Terapi oksigen telah menjadi prosedur penanganan CHF dan masih terus diteliti
hingga saat ini. Alasan pemberian terapi oksigen pada pasien CHF adalah untuk
meningkatkan oksigenasi sampai tingkat seluler. Akan tetapi terdapat konsekuensi dari
pemberian terapi yang tidak sesuai yaitu hiperoksia. Menurut penelitian lebih dari
setengah dari pasien yang diberikan terapi oksigen tidak mempertimbangkan kadar SpO 2.
Hingga saat ini masih terjadi pro dan kontra terkait pemberian terapi oksigen pada pasien
gagal jantung kongestif dengan normoksia. Hiperoksia dapat menyebabkan masah
kesehat serius diantaranya kerusakan lapisan pembuluh darah, dan penyempitan
pembuluh darah di otak, jantung dan pembuluh darah sistemik.
Penderita congestive heart failure (CHF) sangat memerlukan program rehabilitatif
yang komprehensif untuk mengembalikan kemampuan fisik paska serangan serta
mencegah terjadinya serangan ulang. Latihan fisik pada penderita congestive heart failure
(CHF) bertujuan untuk mengoptimalkan kapasitas fisik tubuh, memberi penyuluhan pada
pasien dan keluarga dalam mencegah perburukan dan membantu pasien. Agar dapat
kembali dapat beraktifitas fisik seperti sebelum mengalami congestive heart failure (CHF)
(Arovah, 2010). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh (Chung & Schulze, 2011)
menyatakan bahwa latihan olahraga terbukti memperbaiki beberapa hal seperti adanya
perubahan perbaikan terhadap pada otot rangka, pembuluh darah dan sistem ventilasi

24
 pasien CHF. Peneliti berasumsi bahwa melakukan rehabilitasi jantung perlu dilakukan
karena membantu pasien untuk kembali dapat beraktifitas fisik seperti sebelum
mengalami congestive heart failure (CHF).

Daftar Pustaka
American Heart Association. (2020). 2020 Heart Disease and Stroke Statistical Update Fact
Sheet At-a-Glance. American Heart Association.
Aspiani, R. Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular
Aplikasi NIC & NOC. Jakarta : EGC
Cahalin LP, A. R. (2015). Breathing Exercise and inspiratory muscle training in heart failure.
Heart Fail Cli, 11(1): 149-72

Herdman, H. T. (2018). NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi &

Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Kasron. (2016). Buku Ajar Keperawatan Sitem Kardiovaskuler. Jakarta : Trans Info Media

Muttaqin, A. (2014). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.

Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda NIC- NOC. In Medication Jogja.
Tim Pokja SDKI DPP, P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik Edisi 1. In Dewan Pengurus Pusat PPNI.
WHO. (2013). A global brief on Hypertension; world silent killer, globa health crisis. In
World Health Organization.

25
26
27
28