LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG IGD
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Stase Gadar Kritis

Disusun Oleh :

Hery Pranoto

NIM: 202302186

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER B19

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2023

i
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Ketidakefektifan pola napas adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat (Herdinan, T.H., Kamitsuru, S., 2015).
Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami
penurunan ventilasi yang adekuat, actual atau potensial, karena parubahan pola
napas (NANDA, 2018).
Dari pengertian diata dapat disimpulkan bahwa pola nafas tidak efektif
adalah keadaan abnormal dimana fase inspirasi lebih cepat ataupun dangkal
dibandingkan dengan fase ekspirasi yang lebih dominan memanjang. Halnini
disebabkan karena beberapa hal salah satuny adalah terkait penyakit penyerta yang
dialami oleh klien.

B. Etiologi

1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (misalnya, nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (misalnya, elektroensefalogram [EEG] positif,
cedera kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi

1
 12. Kerusakan intervensi diagfragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada mendula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

C. Faktor yang Berhubungan

1. Depresi sistem saraf pusat

2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkhohol

D. Batasan Karakteristik
Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif (D.0005) menurut Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (2016) adalah sebagai berikut :

1. Tanda dan Gejala Mayor

a. Subjektif : Dipsnea
b. Objektif
1) Penggunaan otot bantu pernapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola nafas abnormal (misalnya, takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

2. Tanda dan Gejala Minor

a. Subjektif : Ortopnea
b. Objektif

2
 1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurut
5) Tekanan ekspirasi menurun
6) Tekanan inspirasi menurun
7) Ekskuersi dada berubah

E. Fokus Pengkajian
1. Demografi
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga
yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh
berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan
sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan
juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena
kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan
yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak
senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM,
glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi
saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu
kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam
kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan
nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi

3
 peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara
tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri.
Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi
meningkat dan reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan
cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat
kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut
bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan
lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar.
Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar
suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran
jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut
buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi,
terdapat ulkus.

4
 i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

F. Patofisiologi dan patway

Pada gagal ginjal kronis sekitar 90% dari massa nefron telah
hancur mengakibatkan laju filtrasi glomelurus (GFR) menurun sehingga
ginjal tidak mampu lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit
dalam tubuh. Menurunnya laju filtrasi glomelurus (GFR) menyebabkan
retensi (kelebihan) natrium dan air. Adanya perbedaan tekanan osmotic
karena natrium tertahan menyebabkan terjadi proses osmosis yaitu air
berdifusi menembus membrane sel hingga tercapai keseimbangan osmotic
(Price & Wilson, 2015). Fungsi utama natrium adalah untuk membantu
mempertahankan keseimbangan cairan terutama intrasel dan ekstrasel.
Retensi (kelebihan) natrium dan air ini akan menyebabkan volume cairan
ekstraselular meningkat (hypervolemia) yang nantinya cairan tersebut akan
berpindah ke ruang interstisial sehingga menyebabkan peningkatan
volume darah dan edema (Mubarak et al., 2015).

5
 PATHWAY

Zat toksik Vaskuler Infeksi

Reaksi antigen Arterioskerosis Batu ginjal

antobodi

Suplai darah ginjal

turun

GFR turun
Risiko perfusi
jaringan perifer
GGK tidak efektif

Retensi urin GFR menurun

Dilakukan program
hemodialisa
Total CES naik Ureum meningkat

Tek kapiler naik Mual Kelemahan

Volume interstisial Nausea Intoleransi

naik aktivitas

Edema Hipervolemia Edema paru

Preload naik Pola napas tidak

Retensi Na dan H2O
efektif
naik
Beban jantung naik

RAA turun
Hipertofi antrikel naik
FOKUS PENGKAJIAN

COP turun Aliran darah ginjal

turun

6
 G. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Pola napas tidak efektif
2. Hipervolemia
3. Risiko perfusi jaringan tidak efektif
4. Nausea
5. Intoleransi Aktivitas

H. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

No
SLKI SIKI RASIONAL
dx
1 Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Jalan Napas - Mengobservasi kemajuan
….jam, maka pola napas (L.01004) (1.010111) :
tindakan yang sudah
ekspektasi membaik dengan kriteria - Monitor pola napas
hasil : - Posisikan semi-Fowler diberikan.
Indikator Awal Akhir
- Berikan oksigen jika
- Mengurangi tekanan
Dispnea Cukup Menurun diperlukan.
meningkat - Berikan minum hangat. ekspansi paru serta
Penggunaa Cukup Menurun memberikan rasa nyaman.
n otot bantu meningkat
napas - Memenuhi kebutuha
cukup
Pernapasan Cukup Menurun
oksigenasi untuk mencegah
cuping meningkat hipoksia dan mengurangi
hidung
Frekuensi Cukup Membaik sesak nafas.
nafas memburuk - Mengurangi peradangan
pada saluran pernapasan.

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemia Manajemen Hipervolemia

keperawatan selama .. jam (I.03114): (I.03114):
diharapkan masalah keseimbangan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Mengetahui kondisi
cairan teratasi dengan kriteria hasil: hipervolemia. penyebab hipervolemia.
Keseimbangan Cairan Meningkat 2. Identifikasi penyebab 2. Mencegah terjadinya
(L.05020) hipervolemia. komplikasi akibat
3. Monitor status hipervolemia.
Indikator Awal Akhir
hemodinamik. 3. Memantau kondisi pasien.
Asupan Cukup Meningkat
menurun
4. Monitor intake dan 4. Mencegah terjadinya
cairan output cairan. ketidakstabilan balance
Keluaran Cukup Meningkat
5. Batasi asupan cairan dan cairan.
urin menurun
garam. 5. Mencegah hipervolemia
Tekanan Cukup Membaik
6. Kolaborasi pemberian berlajut.

7
darah memburuk diuretik. 6. Untuk membantu proses
Edema Cukup Menurun 7. Anjurkan untuk pengeluaran cairan dalam
meningkat melakukan hemodialisa tubuh.
sesuai jadwal. 7. Untuk membantu
mengeluarkan ureum dari
dalam tubuh.

8
 BAB II
TINJAUAN KASUS

FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 7 Desember 2021 Jam 10.00 WIB No RM : xxxxx

Nama : Ny. K
Alasan Datang : √ Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 24/09/1957
Cara Masuk : √ Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas

A
Obstruksi Jalan Nafas √√ Jalan Nafas Paten
Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
√ SpO2 80 – 94 %
√SpO2 < 80%
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m √ RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
√ Nadi 121 – 130 x/m
√ TD Sistolik 80 – 90 mmHg
√ Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 √ GCS 9 – 13 √ GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC √Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

9
 TRIASE MERAH KUNING
HIJAU
HITAM ( Meninggal )

Petugas Triase
CATATAN :

(Anggraeni Mulia Sari)

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 7 Desember 2021 Jam 10.00 WIB No RM : xxxx

Nama : Ny. K
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak
Tanggal Lahir : 24/09/1957
nafas
Jenis Kelamin : P
Anamnesa : Pasien datang tanggal 7 Desember 2021
Ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan sesak nafas.
Pasien terlihat lemas. Pada kedua ekstremitas bawah terdapat edema.
Riwayat Alergi : √ Tidak ada Ada,
PRIMARY SURVE

……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien rutin cuci darah pada hari
rabu dan sabtu pagi
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang
pernah menderita hipertensi, yaitu bapaknya.
Y

Airways
√ Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-
lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur √ Tidak Teratur
Suara Nafas √ Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi

10
 Pola Nafas Apneu √ Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas √ Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas √ Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 28 x/menit

Circulation
Akral : Hangat √ Dingin Pucat : √ Ya
Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak CRT : √ <2 detik >2
detik
Tekanan Darah : 202/117 mmHg Nadi : √ Teraba 124 x/m
Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... √
Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka
Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab √ Kering
Turgor : Baik √ Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
PRIMARY SURVE

Resiko Dekubitus : √ Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor
Coma
Nilai GCS : E4 V2 M4 Total : 10
Pupil : √ Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm
2mm √ 3mm 4mm
Y

Respon Cahaya : √ + - 5
5
Penilaian Ekstremitas : Sensorik √ Ya Tidak kekuatan
Motorik √ Ya Tidak otot 5
5

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : tidak terkaji
Provokatif/Paliatif : tidak terkaji
Qualitas : tidak terkaji
Regio/Radiation : tidak terkaji

11
 Scale/Severity : tidak terkaji
Time : tidak terkaji
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. √ Tidak
Lokasi Nyeri
VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... √ Tidak

Resiko Dekubitus : Ya √ Tidak (arsir
sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 36, oC Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : ................ kg

Pemeriksaan Penunjang
GDA :
(tanggal: 7 Desember 2021 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal

Leukosit 18.82 3.6-11 GDS 120 70-105

Eritrosit 3.39 3.8-5.2 Natrium 134.2 135-147
Hb 10.3 11.7-15.5 Ureum 226 15-39
Trombosit 474 150-440 Kreatinin 19.69 0.6-1.1
Hematokri 32.5 35-47 Kalium 7.58 3.5-5
t

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : mesochepal, tidak ada jejas, rambut beruban
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada :
DARY

12
VEY
 SU
SEC Paru-Paru : I: simetris, terdapat retraksi dinding
dada; P: pengembangan dada teraba
simetris; P: sonor; A: vesikuler
Jantung : I: ictus cordis tidak nampak; P: ictus
cordis terabadi IC ke 5 midclavikula
sinistra; P: redup; A: S1 S2 reguler
Terpasang nasal kanul 4 liter/menit

Perut : I: tampak cembung, tidak ada jejas; A: bising usus

20x/menit; P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa;
P: timpani

Ekstremitas : (atas) tidak ada edema, terpasang infus NaCl 8 tpm dan syringe
pump (NE) pada ektremitas kanan
(bawah) ada edema di kedua ekstremitas derajat piting edema 2
Genitalia : Terpasang dc kateter dengan urin output 100 cc

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 07 Desember 2021 jam 10.00
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Ranitidine 50 mg Menghambat skresi asam lambung
2 Furosemid 20 mg Mengurangi cairan berlebih (diuretik)
3 Ca Gluconate 100mg/ml @10ml Menjaga kadar kalsium dengan kondisi gangguan
fungsi ginjal
4 D40 25 ml iv Memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh
5 Insulin 10 unit Memenuhi kebutuhan pasokan insulin dalam tubuh
6 NaCL 10 tpm Memenuhi kebutuhan cairan di dalam tubuh
7 NE 3 cc/jam Meningkatkan tekanan darah

ANALISA DATA

13
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI PATHWAY PROBLEM
1 DS : pasien mengatakan sesak Depresi pusat Retensi cairan Pola nafas tidak
nafas pernafasan efektif
DO : Vol vaskuler
- Terdapat penggunaan otot meningkat
bantu napas
- SpO2 88%
- TTV : TD 80/54; Nadi Edema pulmonal
124x/m; RR 28x/m; Suhu
36°C
- Hasil pemeriksaan darah : Ekspansi paru
a. Ureum 226 mg/dl,
b. Kreatinin 19,69 mg/dl
c. Kalium 7.58
Dyspnea

Pola nafas tidak

efektif
2 DS : Pasien mengatakan ada Kelebihan asupan gangguan fungsi hipervolemia
bengkak di kedua kakinya cairan ginjal
DO :
- Terdapat edema di sisa metabolisme
ekstremitas bawah protein tidak
- Derajat piting edema 2 keluar melalui
- Riwayat CKD urin
- Hasil pemeriksaan darah :
a. Ureum 226 mg/dl, sisa metabolism
b. Kreatinin 19,69 mg/dl terakumulasi
c. Kalium 7.58 dalam darah

edema

Hipervolemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan
2. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SLKI INTERVENSI RASIONAL
DX

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas 1. Mengetahui status per
selama 1x6 jam diharapkan sesak nafas (01011): pasien
berkurang dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas 2. Mengetahui adanya buny
Pola Nafas (01004) (frekuensi, kedalaman, tambahan
Indikator Awal Akhir usaha nafas) 3. Untuk peningkatan inspir
Dispnea Cukup Menurun 2. Monitor bunyi nafas ekspirasi
meningkat tambahan 4. Membantu proses pernafa
Penggunaa Cukup Menurun 3. Posisikan semi fowler atau 5. Mengetahui kondisi
n otot bantu meningkat fowler pasien secara berkala
napas 4. Berikan oksigen 6. untuk mengurangi keluhan
cukup 5. Monitor tanda-tanda vital
Pernapasan Cukup Menurun 6. Kolaboraasi pemberian
cuping meningkat Farmakologi
hidung
Frekuensi Cukup Membaik
nafas memburuk
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipervolemia 1. Mengetahui kondisi pe
selama 1x6 jam diharapkan resiko (I.03114): hipervolemia.
ketidakseimbangan cairan berkurang 1. Periksa tanda dan gejala 2. Mencegah ter
dengan kriteria hasil : hipervolemia. komplikasi
Keseimbangan Cairan (L.05020) 2. Identifikasi penyebab hipervolemia.
Indikator Awal Akhir hipervolemia. 3. Memantau kondisi pasi
Asupan Cukup Meningkat 3. Monitor status 4. Mencegah ter
cairan menurun hemodinamik. ketidakstabilan b
Keluaran Cukup Meningkat 4. Batasi asupan cairan dan cairan.
urin menurun garam. 5. Mencegah hiperv
Tekanan Cukup Membaik 5. Kolaborasi pemberian berlajut.
darah memburuk diuretik.
Edema Cukup Menurun
meningkat

15
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
07/12/2021 Memonitor pola nafas (frekuensi, S:
10.00 kedalaman, usaha nafas) O:
Memonitor tanda-tanda vital - Pasien tampak sesak, terdapat
retraksi dinding dada
- TD 202/117 mmHg; Nadi
124x/m; RR 28x/m; Suhu 36°C
- SpO2 88%

10.00 Memberikan oksigen NRM 10 liter/m S:-

O : TD 80/54 mmHg; Nadi
124x/m; RR 28x/m; Suhu 36°C

10.03 Memposisikan semi fowler S: Pasien menngatakan sesak napas

O: Pasien dalam posisi semi fowler
Melakukan pemasangan infus NaCl ,
10.05 Memberikan injeksi NE via syringe S:-
pump O:
- Terpasang infus NaCl 10 tpm
- Terpasang syringe pump (NE) 3
cc/jam
- TD 80/54 mmHg; Nadi 124x/m;
RR 28x/m; Suhu 36°C
Melakukan pemasangan DC kateter
10.15 no. 16 S:-
O:
- Pasien terpasang DC dengan
urin output 100cc
Memberikan injeksi iv ranitidine 50
10.30 mg dan furosemide 40 mg,
S:-
O: injeksi iv ranitidine 50 mg dan
furosemide 40 mg
Memonitor tanda-tanda vital
10.50
S:-
O : TD 85/52 mmHg; Nadi
Memberikan injeksi
124x/m; RR 28x/m; Suhu 36°C
12.30 - Ca Gluconate 1 gr
- D40% 2 flabot @25 ml S:-
- Insulin 10 unit O : TD 85/52 mmHg; Nadi
111x/m; RR 26x/m; Suhu 36°C;
S:-
O : TD 104/58 mmHg; Nadi
105x/m; RR 27x/m; Suhu 36°C;
SpO2 100%

Tindakan Observasi

16
 TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
10.00 80/54 124 28 36 94
10.50 85/52 111 26 36,2 100
11.20 84/50 109 26 36 100
11.50 90/54 119 24 36 100
12.20 98/56 105 27 36,2 99
12.50 104/58 102 26 36 99
13.20 105/65 119 25 36,3 100

EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
7/12/2021 1 S : Pasien mengatakan masih sesak napas
O:
13.30
- Pasien masih terlihat sesak
- GCS 10 E4V2M4
- TD 135/95 mmHg; Nadi 119x/m; RR 25x/m; Suhu 36,3°C
- Kalium 7,58 (hiperkalemia)
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Awal Akhir Hasil
Dispnea Cukup Menurun Cukup meningkat
meningkat
Penggunaan otot Cukup Menurun Cukup meningkat
bantu napas meningkat
cukup
Pernapasan Cukup Menurun Cukup meningkat
cuping hidung meningkat
Frekuensi nafas Cukup Membaik Cukup memburuk
memburuk

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan oksigen
- Posisikan semi fowler
7/12/2021 2 S : Pasien mengatakan ada bengkak di kedua kakinya
O:
13.30
- Terdapat edema di ekstremitas bawah
- Deraajat piting edema 2
- Ureum 226 mg/dl, kreatinin 19,69 mg/dl
- TD 135/95 mmHg; Nadi 119x/m; RR 25x/m; Suhu 36,3°C
A : Masalah keperawatan resiko ketidakseimbangan cairan belum
teratasi
Indikator Awal Akhir Hasil
Asupan Cukup Meningkat Cukup
cairan menurun menurun
Keluaran Cukup Meningkat Cukup

17
 urin menurun menurun
Tekanan Cukup Membaik Cukup
darah memburuk memburuk
Edema Cukup Menurun Cukup
meningkat meningkat

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Batasi asupan cairan
- Kolaborasi pemberian obat

RENCANA TINDAK LANJUT

Pasien dipindahkan ke Ruang ICU untuk penanganan dan observasi lebih lanjut.

18
 BAB III
PEMBAHASAN

Gagal ginjal kronis merupakan kerusakan ginjal yang direpresentasikan

oleh penurunan laju filtrasi glomerulus yang berujung pada berbagai macam
komplikasi. Ginjal normal sendiri memiliki 1 juta neufron (unit satuan ginjal)
yang berpengaruh terhadap laju filtrasi glomerulus. Ginjal memiliki kemampuan
untuk menjaga laju filtrasi glomerulus dengan meningkatkan kerja nefron yang
masih sehat ketika ada nefron yang rusak. Adaptasi ini menyebabkan hiperfiltrasi
dan kompensasi hipertrofi pada nefron yang sehat. Hipertensi dan hiperfiltrasi
pada glomerulus merupakan faktor yang berpengaruh besar dalam progresivitas
penyakit ginjal kronis (Nurlina, 2018).
Salah satu diagnosa keperawatan pada pasien CKD diantaranya yaitu
hipervolemia dan dilakukan tindakan monitor input dan output serta membatasi
cairan yang masuk pada pasien. Keseimbangan cairan tubuh dihitung berdasarkan
jumlah cairan yang masuk and jumlah cairan yang keluar. Kebutuhan cairan dapat
dihitung dengan menggunakan cara perhitungan balance cairan. Untuk
menghitung IWL dengan rumus (15xBB). Rumus balance cairan adalah (intake-
output). Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui apakah cairan yang dikonsumsi
oleh pasien sudah balance atau tidak (Sari,2016).
Asupan cairan pada pasien GGK dibatasi sesuai dengan hasil pengukuran
kebutuhan cairan pasien. Dengan menggunakan rumus kebutuhan cairan pada
pasien GGK yaitu jumlah urin/ 24 jam ditambah dengan 500- 700 ml (IWL).
Pembatasan cairan bertujuan untuk mengurangi kelebihan cairan, jika tidak
dikurangi dapat menjadi edema, hipertensi, dan hipertrovi ventrikel kiri (Istanti,
2018).
Pada pasien CKD sangat memerlukan dukungan keluarga, karena tanpa
dukungan keluarga, pengetahuan dan sikap pasien dia tidak akan mampu
mematuhi program diet yang sudah ditentukan (Riyanti, 2017). Diet rendah

19
natrium bertujuan untuk membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam
jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah. Garam mengandung unsur natrium
yang bersifat menahan air, serta konsumsi garam dapat menyebabkan tumpukan
cairan dalam tubuh dan akan mengurangi rasa haus (Colvi, 2015).
Implementasi merupakan kegiatan dari tahap proses keperawatan,
implementasi mencakup empat aspek yaitu observasi, tindakan mandiri, health
education (HE), dan kolaborasi. Implementasi yang dilaksanakan sesuai dengan
intervensi yang telah ditetapkan dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien.
Dalam kasus ini keluhan utama pada pasien adalah sesak napas dengan frekuensi
napas 28 x/m, terapi yang diberikan adalah dengan memposisikan pasien semi
fowler dan dengan pemberian oksigen serta dibantu dengan implementasi dalam
pengurangan cairan dalam tubuh pasien.
Salah satu tindakan keperawatan Pola Napas Tidak Efektif yaitu dengan
memposisikan pasien semi fowler. Posisi semi fowler adalah posisi dimana kepala
dan tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 45 derajat (Muzaki & Ani, 2020)
Mengatur pasien dalam posisi tidur semi fowler akan membantu menurunkan
konsumsi oksigen dan meningkatkan ekspansi paru-paru maksimal serta
mengatasi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perubahan
membran alveolus. Dengan posisi semi fowler, sesak nafas berkurang dan
sekaligus akan meningkatkan durasi tidur klien (Muzaki & Ani, 2020).
Menurut Plasay & Putra (2020) klien dengan gangguan system pernapasan
tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen secara normal, oksigen sangat berperan
dalam pernafasan, oksigen berperan didalam tubuh dalam proses pembentukan
metabolisme sel sehingga jika kekurangan oksigen maka akan berdampak buruk
bagi tubuh, sehingga diperlukan terapi tambahan untuk pasien yang mengalami
gangguan oksigenasi. Lalu memposisikan klien dengan semifowler atau fowler
dengan data subyektif klien mengatakan lebih nyaman posisi tersebut untuk
mempermudah fungsi pernapasan dengan adanya gravitasi (Muzaki & Ani, 2020)

20
 DAFTAR PUSTAKA

Nurlina. (2018). Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. Y dengan

Gagal Ginjal Kronik (GGK) Dalam Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit di Ruang Hemodialisa RSUD Labuang Baji Makassar. Jurnal
Media Keperawatan Politeknik Kesehatan Makassar Vol. 9 No. 02 2018. E-
ISSN:2622-0148, P-ISSN: 2087-0035

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda NIC- NOC. In Medication Jogja.

Muzaki, A., & Ani, Y. (2020). Penerapan Posisi Semi Fowler Terhadap
Ketidakefektifan Pola Nafas Pada Pasien Congestive Heart Failure (Chf). 1,
19–24.

Nanda. (2018). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Plasay M & Putra, BY. (2020). Literature Review: Analisis Asuhan Keperawatan
Dengan Pola Napas Tidak Efektif Pada Pasien Congestive Heart Failure

Sari, L.R. (2016). Upaya Mencegah Kelebihan Volume Cairan Pada Pasien
Chronic Kidney Desease. Jurnal E-Keperawatan.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016). Standar Diagnosis Keprawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kritria Hasil Keperawatan. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi danTindakan Keperawatan. Jakarta: PPNI

21