Pertemuan 23

Tutor : Ns. Yaumil Fajri, S.Kep

Sub Materi :

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Pola Napas tidak Efektif
3. Gangguan pertukaran Gas
4. Gangguan ventilasi spontan
5. Resiko aspirasi

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 1

 “ Diagnosis Sistem Pernafasan “

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Defenisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas

untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.

Penyebab

Spasme jalan nafas Proses infeksi

Hipersekresi jalan nafas Respon alergi
Disfungsi neuromuskuler Efek agen farmakologis (anastesis)
Benda asing dalam jalan nafas Merokok aktif
Adanya jalan nafas buatan Merokok pasif
Sekresi yang tertahan Terpajan polutan
Hyperplasia dinding jalan nafas

Tanda & Gejala

Mayor Minor

Batuk tidak efektif Dyspnea

Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Orthopnea
Mengi, wheezing dan ronkhi Gelisah
Mekonium di jalan nafas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 2

 Kondisi Klinis Terkait

Gullian Barre Syndorme Sindrome aspirasi meconium

Sklerosis multiple Stroke
Myasthenia gravis Kuadraplegia
Depresi system saraf pusat Cedera kepala
Pusat diagnostic (bronkoskopi, Infeksi saluran napas
transesophageal, echocardiography
(TEE))

Kriteria Hasil

Kriteria hasil yang diharapkan :

A. B. C.
Status pernapasan : kepatenan Pencegahan Keparahan
jalan napas (prioritas) aspirasi gejala

Intervensi

Intervensi yang dilakukan :

a) Manajemen jalan napas (Paling Direkomendasikan)

b) Suction Jalan Napas (Paling Direkomendasikan)
c) Tindakan Pencegahan Aspirasi (Paling Direkomendasikan)
d) Batuk Efektif (Paling Direkomendasikan)
e) Manajemen Asma (khusus pasien dengan asma)
f) Fisioterapi Dada
g) Terapi Oksigen
h) Pengaturan Posisi
i) Monitoring Pernapasan
j) Resusitasi : Neonatus (khusus masalah pada neonates)

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 3

Rangkuman Diagnosis

Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : Batuk tidak

efektif, Tidak mampu batuk (tidak mampu mengeluarkan sekret
jalan napas), produksi sputum berlebihan.

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 4

 2. Pola Napas Tidak Efektif
Defenisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab
Depresi pusat pernapasan
Kelemahan otot pernapasan
Kecemasan
Cedera medulla spinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang dada
Gangguan neuromuskular
Imaturitas neurologis
Penurunan energy
Tanda & Gejala
Mayor
Dispnea
Penggunaan otot bantu
pernapasan
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-stroke
Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 5
Gangguan neurologis (mis.
Elektroensefalogram (EFG) positif,
cedera kepala, gangguan kejang.
Hambatan upaya napas (mis. Nyeri
saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan, efek sedasi)
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Syndrome hipoventilasi
Kerusakan inervasi diafragma (saraf
CS ke atas)
Efek agen farmakologis
Minor
Orthopnea
Pernapasan pursed-lip
Bradipnea/takipnea
Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
Ventilasi semenit menurun
Pernapasan cuping hidung
 Kapasitas vital menurun
Minor Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah

Kondisi Klinis Terkait

Intoksikasi alcohol Depresi system pusat saraf

Trauma thoraks Cedera kepala
Gullian barre syndrome Stroke
Multiple sclerosis Kuadraplegia
Myasthenia gravis

Kriteria Hasil

Kriteria hasil yang diharapkan :

A. B. C.
Status pernapasan Status pernapasan : Respon ventilasi mekanik : dewasa
(Prioritas) ventilasi (Prioritas) (khusus pasien yang dirawat di
ruangan Intensive Care)

Intervensi

Intervensi yang dilakukan :

a) Terapi Oksigen (Paling Direkomendasikan)

b) Bantuan Ventilasi (Paling Direkomendasikan)
c) Monitoring Pernapasan
d) Monitoring Tanda-tanda vital

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 6

e) Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (khusus pasien yang dirawat di
ruangan Intensive Care)
f) Manajemen Ventilasi Mekanik : Non Invasif (khusus pasien yang dirawat
di ruangan Intensive Care)

Rangkuman Diagnosis

Pola napas tidak efektif adalah pola inspirasi dan/atau ekspirasi

yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat.

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea (sesak

napas), tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan
pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stroke).

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 7

 3. Gangguan Pertukaran Gas

Defenisi

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida

pada membrane alveolus-kapiler.

Penyebab

Ketidakseimbangan ventilasi- Perubahan membrane alveolus -

perfusi kapiler

Tanda & Gejala

Mayor Minor

Dispnea Orthopnea
Hiperkepnia /hiperkarbia Penglihatan kabur
Hipoksemia Sianosis
Takikardia Diaphoresis
Kadar karbondioksida Gelisah
abnormal Pernapasan cuping hidung
pH ateri abnormal Pola napas abnormal (cepat / lambat,
bunyi napas tambahan irama ireguler, dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis. pucat,
kebiruan)
Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit paru obstruktif (PPOK) Penyakit membrane hialin

Gagal jantung kongestif Asfiksia
Asma

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 8

Pneumonia Persistent pulmonary hypertension of
Tuberculosis paru newborn (PPHN)
Prematuritas
Infeksi saluran napas

Kriteria Hasil

Kriteria hasil yang diharapkan :

A. B. C.
Status pernapasan : Respon ventilasi mekanik : dewasa Keseimbangan elektrolit
pertukaran gas (khusus pasien yang dirawat di dan asam/basa
(Prioritas) ruangan Intensive Care) (Prioritas)

D. E. F.
Perfungsi jarigan Orientasi kognitif Tingkat delirium

Intervensi

Intervensi yang dilakukan :

a) Manajemen Asam Basa ( Paling direkomendasikan)

b) Monitoring Analisa Gas Darah ( Paling direkomendasikan)
c) Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (khusus pasien yang dirawat
diruangan Intensive Care) (Prioritas)
d) Manajemen Ventilasi Mekanik : Non-Invasif (khusus pasien yang dirawat
diruangan Intensive Care) (Prioritas)
e) Terapi oksigen
f) Monitoring pernapasan
g) Monitoring Tanda-tanda Vital

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 9

Rangkuman Diagnosis

Pola Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau

kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
pada membran alveolus-kapiler.

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea,

hiperkapnia/ hiperkarbia, hipoksemia, pH arteri abnormal dan
kadar karbon dioksida abnormal.

Hal ini mengindikasikan bahwa pengangkatan diagnosis ini

selalu ditandai dengan hasil AGD yang abnormal. Jikalau tidak
ada hasil AGD mungkin diagnosis ini bisa dikesampingkan.

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 10

 4. Gangguan Ventilasi Spontan
Defenisi

Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu

bernafas secara adekuat

Penyebab

Gangguan metabolisme Kelelahan otot pernafasan

Tanda & Gejala

Mayor Minor

Dispnea Gelisah
Volume tidal menurun Takikardia
PCO2 meningkat
Penggunaan otot bantu napas
meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit paru obstruktif (PPOK) Acute Respiratory Distress Syndrome

Asma (ARDS)
Cedera Kepala Persistent pulmonary hypertension of
Gagal Napas newborn (PPHN)
Bedah jantung Prematuritas
Infeksi saluran napas

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 11

 Kriteria Hasil

Kriteria hasil yang diharapkan :

A. B. C.
Status pernapasan : Respon ventilasi mekanik : dewasa Keseimbangan elektrolit
pertukaran gas (khusus pasien yang dirawat di dan asam/basa
(Prioritas) ruangan Intensive Care) (Prioritas)

D. E. F.
Perfungsi jarigan Orientasi kognitif Tingkat delirium

Intervensi

Intervensi yang dilakukan :

a. Manajemen Asam Basa ( Paling direkomendasikan)

b. Monitoring Analisa Gas Darah ( Paling direkomendasikan)
c. Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (khusus pasien yang dirawat
diruangan Intensive Care) (Prioritas)
d. Manajemen Ventilasi Mekanik : Non-Invasif (khusus pasien yang
dirawat diruangan Intensive Care) (Prioritas)
e. Terapi oksigen
f. Monitoring pernapasan
g. Monitoring Tanda-tanda Vital

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 12

Rangkuman Diagnosis

Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan

energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas
secara adekuat.

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea,

PCO2 menurun, SaO2 menurun dan penggunaan otot bantu
napas meningkat.

Gangguan ventilasi spontan identik dengan penurunan

oksigenasi dan juga data pH darah arteri tidak menjadi
patokan dalam penegakan diagnosis ini.

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 13

 5. Resiko Aspirasi

Defenisi

Kerentan terhadap masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal,

zat padat atau cairan ke bagian trakeobronkial, yang mungkin
membahayakan kesehatan.

Faktor Resiko

Hambatan untuk mengangkat Peningkatan sisa cairan lambung

tubuh bagian atas Peningkatan tekanan dalam
Penurunan motilitas gastrointestinal lambung
Penurunan tingkat kesadaran Batuk tidak efektif
Keterlambatan pengosongan Pembedahan leher
lambung Trauma leher
Penekanan reflex muntah Pembedahan mulut
Pemberian makan enteral Trauma mulut
Pembedahan wajah Penggunaan oral/nasal tube (seperti
Trauma wajah : traker, pemberian makanan)
Gangguan kemampuan untuk Terapi pengobatan
menelan Rahang yang dikawat
Sfringer esophagus bagian bawah
inkompeten

Kriteria Hasil

Kriteria hasil yang diharapkan :

A. B. C.
Status pernapasan Status pernapasan : Status pernapasan :
(Prioritas) Ventilasi (Prioritas) kepatenan jalan
napas (Prioritas)

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 14

D. E. F.
Status pernapasan : Pencegahan Respon penyapihan
pertukaran gas aspirasi ventilator mekanik :
(Prioritas) dewasa

G.
Respon ventilator
mekanik : dewasa

Intervensi

Intervensi yang dilakukan :

a) Tindakan Pencegahan Aspirasi (Paling Direkomendasikan)

b) Manajemen Jalan Napas (Paling Direkomendasikan)
c) Suction Jalan Napas (Paling Direkomendasikan)
d) Manajemen Jalan Napas Tambahan (Paling Direkomendasikan)
e) Fisioterapi Dada
f) Batuk Efektif
g) Monitoring Neurologis

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 15