LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KEPERAWATAN NYERI PADA Ny. S

DI INSTALASI DIALISIS

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA

Oleh :
EMILIYA DWI ARISMA
NIM : 2230015

PROGRAM KEPERAWATAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

2023
 LAMPIRAN PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan

masalah Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif di RS WAVA

HUSADA, yang dilakukan Oleh:

Nama : Emiliya Dwi Arisma

NIM : 2230015

Prodi : PROFESI NERS

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas

praktik Program Keperawatan Pendidikan Profesi Ners

yang dilaksanakan pada tanggal 06 - 23 Maret 2023 yang

telah disetujui dan disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Kepanjen,

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.............................................) (...........................................)
 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

A. Konsep Pola Nafas Tidak Efektif

1. Definisi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), Pola napas tidak
efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat
2. Etiologi
MenurutTim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), ada beberapa
penyebabnya sebagai berikut :
a. Depresi pusat pernapasan
b. Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang dada
e. Gangguan neuromuscular
f. Gangguan neurologis (misal elektroensefalogram/ EEG positif,
cedera kepala, gangguan kejang)
g. Imaturitas neurologis
h. Penurunan energi
i. Obesitas
j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
k. Sindrom hiperventilasi
l. Kerusakan inevarsi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
m. Cedera pada medulla spinalis
n. Efek agen farmakologis
o. Kecemasan
3. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala menurut PPNI (2016) sebagai berikut
Gejala dan tanda mayor
a) Subyektif : Dispnea
b) Obyektif :
1) Penggunaan otot bantu pernapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormal (misal takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne- stokes)
Gejala dan tanda minor

a) Subyektif : Ortopnea
b) Obyektif :
1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thorax anterior-
posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspansi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Ekskursi dada berubah
4. PATOFISIOLOG
Patofisiologi penyakit CKD pada awalnya tergantung pada penyakit
yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang
terjadi kurang lebih sama. Penyakit CKD dimulai pada fase awal
gangguan, keseimbangan cairan, penanganan garam, serta penimbunan
zat-zat sisa masih bervariasi dan bergantung pada ginjal yang sakit
(Muttaqin & Sari, 2011).
Berdasarkan proses perjalanan penyakit dari berbagai penyebab yaitu
infeksi, vaskuler, zat toksik, obstruksi saluran kemih yang pada akhirnya
akan terjadi kerusakan nefron sehingga menyebabkan penurunan GFR
dan menyebabkan CKD, yang mana ginjal mengalami gangguan dalam
fungsi eksresi dan fungsi non-eksresi (Nursalam,2007). Fungsi renal
menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak masalah muncul pada
CKD sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi,
yang menyebabkan penurunan kliresn (substansi darah yang seharusnya
dibersihkan oleh ginjal). Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak
berungsinya gromeruli) klirens kreatinin akan menurun dan kadar
kreatinin serum akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah
(BUN) juga meningkat (Smeltzer & Bare, 2015)
Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan
urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir. Terjadi penahanan
cairan dan natrium, sehingga beresiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi
aksis renin-angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron. Sindrom uremia juga bisa menyebabkan asidosis metabolik
akibat ginjal tidak mampu menyekresi asam (H+) yang berlebihan.
Penurunan sekrsi asam akibat tubulus ginjal tidak mampu menyekresi
ammonia (NH3-) dan megapsorbsi natrium bikarbonat
(HCO3-). Penurunan eksresi fosfat dan asam organik yang terjadi,
maka mual dan muntah tidak dapat dihindarkan (Smeltzer & Bare,
2015). Penurunan sekresi eritropoetin sebagai faktor penting
dalam stimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum
tulang menyebabkan produk hemoglobin berkurang dan terjadi
anemia sehingga peningkatan oksigen oleh hemoglobin
berkurang maka tubuh akan mengalami keletihan,angina
dan napas sesak
5. KONDISI KLINIS TERKAIT
Kondisi Klinis Terkait menurut PPNI (2016) sebagai berikut :
a. Depresi sistem saraf pusat
b. Cedera kepala
c. Trauma thorax
d. Gullian barre syndrome
e. Multiple sclerosis
f. Myasthenia gravis
g. Stroke
h. Kuadriplegia
i. Intoksikasi alcohol

6. KLASIFIKASI POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

a. Tipe jalan napas, meliputi napas spontan melalui hidung/
mulut atau menggunakan selang.
b. Frekuensi dan kedalaman pernapasan, pernapasan cuping
hidung
c. Sifat pernapasan, yaitu pernapasan torakal, abdominal, atau
kombinasi keduanya
d. Irama pernapasan, meliputi durasi inspirasi dan ekspirasi
e. Ekspansi dada secara umum
f. Adanya sianosis, deformitas, atau jaringan parut pada dada
 7. PATHWAY GAGAL GINJAL
KRONIS/ CKD

Gangguan produksi Sekresi eritropetin menurun

Retensi Natrium
protein

Sindrom Uremia Anemia

Edema

Gangguan asam-
basa tubuh Aliran ke jaringan
Ureum bersifat basa Kelebihan volume cairan perifer menurun

Mual Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Perifer
Alkalosis respiratorik

Intake menurun Pucat, letih, lesu

Pola Napas Tidak Efektif

Ketidakseimbangan nutrisi Keletihan

kurang dari kebutuhan
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan USG, untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen.
b. Rontgen, untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal.
c. Pemeriksaan laboratorium, sebagai data penunjang pemeriksaan
lainnya

9. PENATALAKSANAAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

a) Farmakologi, dengan terapi pemberian obat-obatan
b) Non farmakologi :
1) Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan
2) Catat laporan dari pasien mengenai pernafasan pasien
3) Observasi karakteristik pola nafas
4) Auskultasi dan perkusi dada pasien
5) Beri oksigen melalui kanul
6) Memberikan posisi semifowler
7) Memberi edukasi tentang relaksasi nafas dalam
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
1) Pasien
2) Penanggung jawab
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan saat pengkajian
2) Riwayat kesehatan sekarang
Mulai kapan sesak napas yang dirasakan
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Pengalaman sesak napas di masa lalu
4) Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan
karena sesak napas
c. Pola pengkajian fungsional
a) Pola oksigenasi
Keluhan sesak napas, bersihan jalan napas, pola napas
b) Pola nutrisi
c) Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantanga
makanan
d) Pola eliminasi
Pola BAB dan BAK
e) Pola aktivitas
Meliputi gerakan/ mobilitas, aktivitas yang dapat
menimbulkan sesak napas
f) Pola istirahat
Meliputi kebiasaan tidur/ istirahat pasien
g) Personal hygiene
Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien
h) Pola nila keyakinan
 i) Pola seksualitas

d. Pemeriksaan

1. Pemeriksaan umum

a. Kesadaran umum

b. Kesadaran

c. Tekanan darah

d. Tekanan nadi

e. Suhu

f. Respirasi rate

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan

bentuk kepala pasien serta keadaan rambut pasien.

b. Mata Bentuk simetris atau tidak, konjungtiva anemis

atau tidak, ada pemeriksaan mata untuk mengetahui
adanya kelainan atau tidak.

c. Hidung

Bentuk simetris atau tidak, ada secret atau tidak, ada

pembengkakan polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak.
Fungsi dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui
adanya secret atau pembengkakan.

d. Telinga

Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak,

ada infeksi atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi
dari pemeriksaan telinga untuk mengetahui adanya cairan
berlebih atau infeksi di daerah sekitar telinga.

e. Mulut

Bibir kering atau tidak, gigi bersih atau tidak. Fungsi dari
pemeriksaan mulut untuk mengetahui adanya infeksi
mulut atau ada gigi kotor dan berlubang.
f. Leher

Ada lesi atau tidak, ada pembengkakan kelenjar getah

bening dan tiroid atau tidak.

g. Dada

Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara

paru, suara jantung.

Inspeksi : Normal, untuk mengetahui bentuk dada

Perkusi : Sensor/ resonan

Palpasi : Kesimetrisan dada

Auskultasi : Terdengar suara paru normal

h. Abdomen

Ada lesi atau tidak, suara bising usus

Inspeksi : simetris : tidak ada benjolan Perkusi: Nyeri

tekan pada abdomen

Palpasi : Normal, tidak ada gangguan

Auskultasi : Tidak terdengar bising usus

i. Intergumen Kulit
Warna : Sawo matang
Keadaan: Kering
Turgor : Normal

j. Genetalia

Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx : Ketidakefektifan Pola Nafas b.d hiperventilasi
a) Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
(PPNI, 2016)
b) Batasan Karakteristik

- Penggunaan otot bantu pernapasan

- Fase ekspirasi memanjang

- Pola napas abnormal (misal takipnea,

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes)

- Dispnea

- Pernapasan pursed-lip

- Ortopnea

- Pernapasan cuping hidung

- Diameter thorax anterior-posterior meningkat

- Ventilasi semenit menurun

- Kapasitas vital menurun

- Tekanan ekspansi menurun

- Tekanan inspirasi menurun

- Ekskursi dada berubah

c) Faktor yang berhubungan

- Ansietas

- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

- Keletihan

- Hiperventilasi

- Obesitas
- Nyeri

- Keletihan otot pernapasan

5. IMPLEMENTASI

- Mengobservasi TTV dan keadaan pasien

- Melatih teknik relaksasi nafas dalam

- Memberikan posisi semifowler untuk menghindari sesak nafas

- Memberikan terapi obat-obatan

- Memonitor makanan dan cairan yang masuk

- Mengkaji keluhan pasien

6. EVALUASI

- S (Subjective) : Data berdasarkan keluhan yang disampaikan klien setelah

dilakukan tindakan

- O (Objective) : Data berdasarkan hasil pengukuran/ observasi

langsung kepada klien setelah dilakukan tindakan

- A (Analysis) : Masalah keperawatan yang terjadi

akibat perubahan status klien dalam data subjektif dan objektiv

- P (Planning) : Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan,

dihentikan, atau dimodifikasi
DAFTARPUSTAKA
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
NANDA-I 2018-2020. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta :
Penerbit buku kedokteran EGC
Mosby. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Measurement of
health outcome 6th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier
H.Ismail (2018). ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN
CRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG RAHA MONGKILO
RSUD BAHTERAMAS KENDARI. Kendari
BAHTIAR FIRDAUS, REYVA (2016) UPAYA PENATALAKSANAAN
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY
DISEASE DI RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO. SURAKARTA