ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA
PASIEN DENGAN VIRAL MENINGITIS DI RUANG HIGH CARE UNIT
RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gadar
Kritis Program Studi Pendidikan Profesi Ners A

Disusun Oleh :

RATNA TRI RAHAYU

2021030062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Dengan Judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.R DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA
PASIEN DENGAN VIRAL MENINGITIS DI RUANG HIGH CARE UNIT
RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat

PEMBIMBING

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Didik, S. Kep., Ners) (Putra A, M.Kep)

ii
ii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Pola napas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
B. Etiologi
Pola napas tidak efektif dapat disebabkan oleh beberapa hal menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) yaitu :
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan).
3) Deformitas dinding dada.
4) Deformitas tulang dada.
5) Gangguan neuromuskuler.
6) Gangguan neurologis (mis.EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang).
7) Imaturitas neurologis.
8) Penurunan energi.
9) Obesitas.
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11) Sindrom hipoventilasi.
12) Kerusakan inervasi diagfragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medulla spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
C. Batasan Karakteristik
Pola napas tidak efektif terdiri dari gejala dan tanda mayor serta gejala dan tanda Gejala minor (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016).
a. Gejala dan tanda mayor
Tabel 1
Gejala dan tanda maayor pola napas tidak efektif
Subyektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu
pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal.

3
 b. Gejala dan tanda minor
Tabel 2.
Gejala dan tanda minor pola napas tidak efektif

Subyektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

D. Kondisi Klinis Terkait

Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), kondisi klinis terkait pola nafas tidak efektif:
1. Depresi sistem syaraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullain barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myastenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
E. Manifestasi Klinis Pola Napas Tidak Efektif

Pola Napas Tidak Efektif Adalah keadaan dimana terjadinya perubahan frekuensi napas, perubahan dalamnya
inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014).
a. Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas lebih dari 24x/menit (Donna L. Wong, 2003).
Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan keteregangan paru atau rongga dada.
b. Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada
depresi pusat pernapasan.
c. Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar
pernafasan lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya
nyeri dada, menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian dapat disebabkan oleh adanya infeksi,

4
 keseimbangan asam basa, atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan hipokapnea, yaitu
berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal, sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan menurun.
d. Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi
lambat dan dalam.
e. Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode
apnea yang berulang secara teratur.
F. FOKUS PENGKAJIAN
1. Breating
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum,sesakb nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan
frekuensi,yang sering didapatkan pada klien meningitis yang disertai dengan adanya gangguan pada system
pernafasan.
2. blood
pengkajian pada system kartahap lanjut seperti apabila klien sudah mengalami rdivaskuler terutama dilakukan
pada klien meningitis tahap lanjut apabila klien mengalami syok, infeksi fulminasi 10 % klien dengan meningitis
meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia.
3. brain
merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibanding pemeriksaan lainnya
4. blader
pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume urin, hal ini berhubungan dengan
penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal
5. Bowel
Mual sampai muntah disesababka oleh produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien meningitis menurun
karena anoreksia dan adanya kejang
6. Bone
Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan pergelangan kaki)klien sering mengalami
penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga mengganggu adl

E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Efek peradangan akan menyebabkan peningkatan cairan cerebro spinalis yang dapat menyebabkan obstruksi,
selanjutnya terjadi hidrosefalus dan peningkatan tekanan intra kranial. Efek patologi dari peradangan tersebut adalah
hiperemi pada meningen, edema dan eksudasi yang menyebabkan peningkatan intrakranial. Organisme masuk
melalui sel darah merah pada blood brain barrier. Masuknya organisme dapat melalui trauma, penetrasi prosedur
pembedahan, pecahnya abses serebral atau kelainan sistem saraf pusat. Otorrhea atau rhinorhea akibat fraktur dasar

5
 tengkorak dapat menimbulkan meningitis, dimana terjadi hubungan antara Cerebral spinalfluid (CSF) dan dunia
luar.Masuknya mikroorganisme kesusunan saraf pusat melalui ruang sub arachnoid dan menimbulkan respon
peradangan pada via, arachnoid, CSF dan ventrikel, dari reaksi radang muncul eksudat dan perkembangan infeksi
pada ventrikel, edema dan skar jaringan sekeliling ventrikel menyebabkan obstruksi pada CSF dan menimbulkan
Hidrosefalus. Meningitis bakteri; netrofil,monosit, limfosit dan yang lainnya merupakan sel respon radang. Eksudet
terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang di bentuk di ruang sub arachnoid. Penumpukan pada CSF akan bertambah
dan mengganggu aliran CSF di sekitar otak dan medula spinalis. Terjadi vasodilatasi yang cepat dari pembuluh darah
dapat menimbulkan ruptur atau trombosis dinding pembuluh darah dan jaringan otak yang berakibat menjadi
infarctCSF (Suriadi & Yuliani, 2010).

PATHWAY

6
7
E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Mengeluh Nyeri
2. Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif d.d Leukosit Tinggi
3. Intoleransi Aktivitas b.d Imobilitas

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa (SDKI) Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
D.0005 pola nafas Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan 1. RR yang meningkat
tidak efektif Ekspektasi : Membaik nafas(I.0101111) mengisyaratkan kebutuhan
berhubungan Kriteria Hasil : 1. Monitor pola oksigenasi belum tercukupi
dengan penurunan - Dispnea menurun napas 2. Penurunan kesadaran berpotensi
energi dibuktikan - Penggunaan otot bantu 2. Monitor bunyi menyebabkan obstruksi jalan nafas
dengan pola nafas nafas menurun napas tambahan 3. Meningkatkan ekspansi paru
abnormal - Frekuensi nafas 3. Posisikan semi- 4. Membantu memenuhi kebutuhan
membaik fowler atau fowler oksigenasi
4. Berikan terapi
oksigen

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: E-mail:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ratna Tri Rahayu

8
 NIM :
Tgl/ Jam : 13-12-2021/09.00 WIB Tanggal MRS : 09-12-2021
Ruangan : ICU Diagnosis Medis : viral meningitis

Nama/Inisial : Ny. R No.RM : 0213xx

Jenis Kelamin : P Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 45 th Penanggung jawab : Tn. S

Agama : Islam Hubungan : suami
Pendidikan : SMA Sederajat Pekerjaan : Wiraswasta

Pekerjaan : IRT Alamat : Cilacap

Alamat : Cilacap

Keluhan utama saat MRS:

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
Keluhan utama saat pengkajian:
RIWAYAT KESEHATAN

Saat dilakukan pengkajian pasien penurunan kesadaran, GCS yang didapatkan saat pengkajian:
E1M1V1
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan terdiagnosa viral meningitis.
SEKARANG

Riwayat di IGD :-
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Riwayat Allergi : Pasien tidak memiliki alergi

Riwayat Pengobatan :-
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit yang serupa dengan pasien yang
saat ini dialami, dari keluarga tidak mempunyai penyakit menurun seperti, asma, hipertensi dan dm.
DAN

9
 Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada
Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah 
Oedema Gerakan dinding dada: √ Simetris
 Asimetris RR : 28 x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
Irama Nafas : √ Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas :  Teratur √Tidak Teratur
Jenis :  Normal  Kusmaul  Cyene Stoke √ Dispnea
 Bradypnea  Tachypnea
BREATHING

Pernafasan : √ Pernafasan Dada 

Pernafasan Perut

Batuk : √ Ya Tidak ada

Sputum: Ya , Warna: Kuning Konsistensi: Kental Volume:....Bau: …
√Tidak Ada
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT ETT  Trakeostomi
√Ventilator, Keterangan:
Oksigenasi :10 lt  Nasal kanul  Simpel mask √ Non RBT mask  RBT Mask 
Tidak ada Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi
trakeostomi: - Lain-
lain: -
Masalah Keperawatan: pola nafas tidak efektif

10
 Pulse Oxymetri:
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 80x/mnt SaO2
: √ Normal Tidak Normal  Nilai: 100 %
Palpitasi :  Ada √ Tidak ada
Irama Jantung : Sinus takikardi
Tekanan Darah : 129/76 mmHg
MAP: 90 mmHg
Clubbing Finger:  Ya √ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): √ pucat  sianosis  Tidak
BLOO

CRT :  < 2 detik √ > 2 detik

D

Akral :  Dingin √ Hangat  S: 36.2 °C

Pendarahan : √ Tidak Ya Lokasi: Jumlah : cc
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya √ Tidak
Terpasang CVC:  Ya √ Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP:  Ya √ Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan: -
Kesadaran: Composmentis  Delirium Somnolen Apatis √ Koma GCS
: Eye 1 Verbal 1 Motorik 1
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah: Ada √ Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/+)  Lain-lain -… …
Refleks patologis :  Kaku Kuduk (-)  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat Lambat

Tidur malam : tidur Ansietas :  Ada
√ Tidak ada
PTIK:  Ada √ Tidak ada
CPP........mmHg
Lain-lain: … …

11
 Masalah Keperawatan: perfusi serebral tidak efektif
Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
Nokturia:  Ada √ Tidak Ada
BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK : 2x Warna: bening sedikit kuning Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 200 cc
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 158 cm BB : 55 kg
Nafsu makan : √ Menurun  baik
Makan : Padat √ Cair , Frekuensi : ½ porsi Jumlah : - cc
Minum : Frekuensi 2 gls /hr Jumlah : 400 cc/porsi
√NGT
BAB : √ Teratur  Tidak
BOWE

Hematemesis :  Ada √ Tidak Ada

L

Diare:  Ada √ Tidak Ada

Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning (-)/ lendir(-)
Stoma:
Ulkus:  ada √ tidak ada
Kondisi Ulkus: -
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:

12
 (Muskuloskletal & Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

13
 Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : - Luas - %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Ada Luka di bagian
abdomen
Aktivitas dan latihan : 0  1  2  3 √4
Makan/minum : 0  1 2  3 √ 4
Mandi : 0  1 2  3 √ 4
Toileting : 0  1 2  3 √4
Berpakaian : 0 1  2 3 √4
Mobilisasi di tempat tidur : 0  1 2  3 √ 4
Berpindah : 0  1 2  3 √ 4
Ambulasi : 0  1 2  3 √ 4
Lain-lain: …

Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

Kepala
Bentuk : Mechocepal
Rambut : Rambut berwarna hitam putih
Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka
Penglihatan :  baik√ penurunan kesadaran
Konjungtiva :  Anemis √ Tidak Anemis
HEAD TO TOE

Sclera :  Ikterik √ Tidak Ikterik

Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Mulut : √ kurang  bersih , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya √ Tidak
Pendengaran :  baik √ penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan √ Tidak  serumen
Dada; Paru
Bentuk : √ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest

14
Lesi :  Ada √ Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : √ tidak ada  Ada
Vokal fremitus:  Ada √ Tidak
Perkusi : √ Normal Tidak , dengan bunyi Redup
Bunyi Paru : √Vesikuler  Bronchovasikuler bronchial
Bunyi tambahan Paru: √Ronchi Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat √ Tidak  Lokasi ... ...
Denyut :  Teraba √ Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi : √ normal Tidak normal, redup
Bunyi Jantung: √ normal ada suara tambahan
Suara tamabahan: gallop  murmur  friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: √ datar cembung  cekung
Asites:  Ada √ Tidak Ada
Luka Jahit:  Ada √ Tidak Ada
Ruam:  Ada √ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada √ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada √ Tidak Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi……… √ Tidak Ada
Lingkar Perut: 50 cm
Auskultasi, bising usus: 10 x
Palpasi:
Distensi:  Ada √ Tidak Ada
Nyeri:  Ada, Lokasi : √ Tidak Ada
Hepar:  Teraba √ Tidak Teraba
Perkusi,  Pekak √ Timpani
Ekstremitas
Edema: ,  Ada √ Tidak Ada
Lokasi:
Pitting Edema:
Terpasang IVFD: √ perifer  central

15
Syringe pump: Ada, jenis obat :, √ Tidak Ada
Infus pump: √Ada cairan : nacl dan RL
Kulit
Sianosis:  Ada √ Tidak Ada
Pallor:  Ada √ Tidak Ada
Eritema:  Ada √ Tidak Ada
Jaundice:  Ada √ Tidak Ada
Petekie:  Ada √ Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik √ Tidak Ada

16
Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan hasil Nilai rujukan

Ureum darah 26.67 10-50

Kreatinin darah 0.70 05-0,9

Cd4 61

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya) Tanggal : ada tetapi hasil belum dibacakan
c. Pemeriksaan Thoraks :
11 september 2021
Kesan : Cor tak membesar
Pneumonia : DD/ TB paru
Efusi pleura kiri
d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya) : -
2. Terapi

No Nama Terapi Dosis Indikasi

1. Prosogan 1x30 mg  obat untuk mengatasi masalah lambung

dan esofagus

2. Citicolin 2x1 gr untuk melindungi otak,

mempertahankan fungsi otak secara
normal, serta mengurangi jaringan otak
yang rusak akibat cedera.

3. Mecobalamin 3x1 amp  salah satu bentuk vitamin B12 yang

memiliki peran penting terhadap
pembentukan sel darah merah,
metabolisme sel tubuh, sel saraf, dan
produksi DNA.

4. Mp obat golongan kortikosteroid dengan

2x 125 mg
17
 kandungan bahan aktif methylprednisolon
yang dapat digunakan untuk
pengobatan penyakit inflamasi seperti
artritis, penyakit mata, gangguan
hematologik, gangguan endrokin dan
alergi.

5. Levoflokasin untuk mengobati sejumlah infeksi bakteri

1x750 mg
termasuk sinusitis bakteri akut, pneumonia,
H. pylori, infeksi saluran kemih, prostatitis
kronis, dan beberapa jenis gastroenteritis.

7. Dexametahson 3x10 mg obat antiradang yang digunakan pada

berbagai kondisi peradangan, seperti
reaksi alergi, penyakit autoimun, atau
radang sendi.

8. vallycte 2x400 mg obat antivirus yang digunakan untuk

mengobati infeksi cytomegalovirus (CMV)
(virus yang membawa herpes, virus
Epstein-Barr, dan varicella zoster),
profilaksis (pencegahan) infeksi
sitomegaloviral pada pasien yang
mengalami gangguan sistem imun.

9. Nac 3x200 obat yang digunakan untuk

mengencerkan dahak pada beberapa
kondisi, seperti asma, cystic fibrosis,
atau PPOK. 

10. Pct 3x500 mg obat untuk meredakan demam dan nyeri,

termasuk nyeri haid atau sakit gigi.

11 Nacl 500 ml digunakan untuk menggantikan cairan

tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
18
 dengan baik.

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
13/12/2021

1 13/12/2021 DS: Hambatan Pola nafas

- upaya napas tidak
(09.00) DO :
- Pasien tampak sesak efektif
- Nafas dangkal dan cepat
- Terpasang NRM 10 liter/menit
- SpO2 97%
- RR : 28 x/mnt
- Nadi : 80 x /menit
- Pasien Meningitis
- Px thorax :Efusi pleura kiri
CRT > 2 detik

2 30/11/2021 DS: - Resiko

perfusi
(09.00) DO:
serebral
- Pasien Penurunan Kesadaran (coma) tidak efektif
- GCS : E:1 M:1 V:1
- Reflek cahaya +
- Pasien meningitis

3 30/11/2021 Ds : - Imobilitas Intoleransi

aktivitas
(11..00) Do : - pasien mengalami penurunan kesdaran tidak bisa
melakukan aktivitasnya sendiri, semua aktivitas pasien
dibantu perawat dan keluarga

- TD: 129/64mmHg
- N: 100 x/menit
- S : 36.2 derajat

19
 - Rr : 29 x/menit
- Spo2 : 97 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

RENCANA KEPERAWATAN

N Dx Kep (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi

o
1 Pola nafas tidak Setelah diberikan Manajemen jalan 1. Observasi
efektif tindakan nafas (I.0101111) - Bunyi napas tambahan
berhubungan keperawatan 2x24 1. Observasi mengindikasikan jalan
dengan Hambatan jam diharapkan - Monitor bunyi napas nafas tidak bersih
masalah tambahan - RR yang meningkat
upaya napas
keperawatan pola - Monitor pola napas mengisyaratkan
dibuktikan nafas tidak efektif - Monitor saturasi kebutuhan oksigenasi
dengan dispnea dapat teratasi oksigen belum tercukupi
dengan kriteria 2. Terapeutik - Pola nafas tidak efektif
hasil : - Posisikan semi berpotensi menurunkan
Ekspektasi : fowler atau fowler SPO2
Membaik - Berikan terapi 2. Teraupetik
Kriteria Hasil : oksigen sesuai - Meningkatkan ekspansi
- Dispnea kebutuhan paru
menurun 3. Edukasi - Memenuhi kebutuhan
- Penggunaan otot - Ajarkan teknik oksigen
bantu nafas batuk efektif 3. Edukasi
menurun - Mengedukasi pasien
- Frekuensi nafas apabila dirasa ada
membaik sekret

20
IMPLEMENTASI

Jam Implementasi Respon Paraf

13-12-2021
08.10 Mengkaji keadaan klien S: -
O:
- Kesadaran coma
- Gcs : 3 E1 M1 V1
- Pasien tampak sesak nafas
- Terpasang NRM 10 liter/menit
08.30 Memonitor tanda – tanda vital S: -
O: TD : 128/79 mmHg, N : 100 x/mnt,
RR 28 x/m, S 36.4oC
08.40 Memonitor saturasi oksigen S:-
O: SPO2: 98%
09.00 Memonitor status pernafasan S :-
O:
- Pasien bernafas dibantu NRM l0
l/menit
- Nafas vesikuler, nafas cepat dan
dangkal
09.10 Memposisikan semi fowler S :-
O :Pasien diposisikan kepala tinggi 300
09,45 Memberikan terapi obat S: -
O: Pasien tampak koooperatif
09.15 Memberikan minum S: -
O: tampak pasien minum susu melalui
selang ngt dibantu perawat
09.25 Monitor intake dan output cairan S:
O: I: 500cc, O: 362 cc BC: +138
14-12-2021
08.10 Mengkaji keadaan klien S: -
O:
- Kesadaran coma
- Gcs : 3 E1 M1 V1
- Pasien tampak sesak nafas
- Terpasang NRM 10 liter/menit
08.30 Memonitor tanda – tanda vital S: -
O: TD : 120/80 mmHg, N : 104 x/mnt,
RR 29 x/m, S 36.4oC
08.40 Memonitor saturasi oksigen S:-
O: SPO2: 99%
09.00 Memonitor status pernafasan S :-
21
 O:
- Pasien bernafas dibantu NRM l0
l/menit
- Nafas vesikuler, nafas cepat dan
dangkal
09.10 Memposisikan semi fowler S :-
O :Pasien diposisikan kepala tinggi 300
09.45 Memberikan terapi obat S: -
O: Pasien tampak koooperatif
09.50 Miring kanan miring kiri pada S:-
pasien O :pasien tampak miring kanan miring
kiri
09.15 Memberikan minum S: -
O: tampak pasien minum susu melalui
selang ngt dibantu perawat
09.25 Monitor intake dan output cairan S:
O: I: 500cc, O: 362 cc BC: +138
15-12-2021
08.10 Mengkaji keadaan klien S: -
O:
- Kesadaran coma
- Gcs : 3 E1 M1 V1
- Pasien tampak sesak nafas
- Terpasang NRM 10 liter/menit
08.30 Memonitor tanda – tanda vital S: -
O: TD : 130/81 mmHg, N : 99 x/mnt, RR
29 x/m, S 36.4oC
08.40 Memonitor saturasi oksigen S:-
O: SPO2: 98%
09.00 Memonitor status pernafasan S :-
O:
- Pasien bernafas dibantu NRM l0
l/menit
- Nafas vesikuler, nafas cepat dan
dangkal
09.10 Memposisikan semi fowler S :-
O :Pasien diposisikan kepala tinggi 300
09,45 Memberikan terapi obat S: -
O: Pasien tampak koooperatif
09.15 Memberikan minum S: -
O: tampak pasien minum susu melalui
selang ngt dibantu perawat
09.25 Monitor intake dan output cairan S:
O: I: 550cc, O: 480 cc BC: +70

22
 EVALUASI KEPERAWATAN
Dx Keperawatan SOAP TTD
Senin , 13 Desember 2021
Pola nafas tidak efektif S: - Ratna
O:terpasang Nrm 10 lx/m

Spo2 100%

A: Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: -

Resiko perfusi cerebral tidak efektif S:- Ratna

O: kesadaran koma , TD: 150/89, MAP: 98, N: 130, RR:

23
 28x/menit GCS :3 E1 M1 V1

A: masalah keperawatan perfusi cerebra; tidak efektif belum

teratasi

P: lanjut intervensi

- monitor hemodinamik dan respirasi

Intoleransi aktivitas b.d mobilitas S:- Ratna

O : pasien tidak bisa melakukan aktivitas

A : masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi

P : lanjutkan inervensi

a. monitor pola jam tidur

b. ajarkan tirah baring

Selasa , 14 Desember 2021

Pola nafas tidak efektif S: - Ratna
O:terpasang Nrm 10 lx/m

Spo2 100%

A: Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: -

Resiko perfusi cerebral tidak efektif S:- Ratna

O: kesadaran koma , TD: 120/80, MAP: 98, N: 104, RR:
20x/menit GCS :3 E1 M1 V1

A: masalah keperawatan perfusi cerebra; tidak efektif belum

teratasi

P: lanjut intervensi

- monitor hemodinamik dan respirasi

Intoleransi aktivitas b.d mobilitas S:- Ratna

O : pasien tidak bisa melakukan aktivitas

A : masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi

P : lanjutkan inervensi

24
 a. monitor pola jam tidur
b. ajarkan tirah baring

Rabu 15 Desember 2021

Pola nafas tidak efektif S: - Ratna
O:terpasang Nrm 10 lx/m

Spo2 100%

A: Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: -

Resiko perfusi cerebral tidak efektif S:- Ratna

O: kesadaran koma , TD: 130/81, MAP: 98, N: 104, RR:
28x/menit GCS :3 E1 M1 V1

A: masalah keperawatan perfusi cerebra; tidak efektif belum

teratasi

P: lanjut intervensi

- monitor hemodinamik dan respirasi

Intoleransi aktivitas b.d mobilitas S:- Ratna

O : pasien tidak bisa melakukan aktivitas

A : masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi

P : lanjutkan inervensi

a. monitor pola jam tidur

b. ajarkan tirah baring

BAB III PEMBAHASAN

sehubungan dengan masalah keperawatan resiko perfusi jaringan serebral tidak

efektif, penulis tertarik untuk melakukan elevasi kepala 300 dalam meningkatkan
perfusi serebral.
25
Peningkatan perfusi jaringan serebral dengan elevasi kepala 300 telah dibuktikan oleh
penelitian yang telah dilakukan oleh Huda (2013) tentang efektifitas elevasi kepala
300 dalam meningkatkan perfusi serebral pada pasien post trepanasi di Rumah Sakit
Mitra Surabaya, didapatkan hasil dengan tingkat signifikansi α = 0,005 di peroleh p
value = 0,000. Sehingga dapat disimpulkan bahwa ada peningkatan perfusi serebral
secara efektifitas dengan elevasi kepala 300.

Posisi kepala 30º (elevasi) merupakan suatu posisi untuk menaikan kepala dari
tempat tidur sekitar 30º dan posisi tubuh dalam keadaan sejajar (Bahrudin,
2008). Mengatur posisi pasien dengan elevasi kepala 300 juga untuk meningkatkan
venous drainage dari kepala dan elevasi kepala dapat menurunkan tekanan darah
sistemik mungkin dapat dikompromi oleh tekanan perfusi serebral tanpa mengurangi
cerebral perfusion pressure (CPP) (Sunardi, 2006).

Cerebral perfusion pressure (CPP) adalah jumlah aliran darah dari sirkulasi sitemik
yang diperlukan untuk memberikan oksigen dan glukosa yang adekuat untuk
metabolisme otak (Black & Hawks, 2005). Otak yang normal memiliki kemampuan
autoregulasi, yaitu kemampuan organ mempertahankan aliran darah meskipun terjadi
perubahan sirkulasi arteri dan tekanan perfusi. Autoregulasi menjamin aliran darah
yang konstan melalui pembuluh darah serebral diatas rentang tekanan perfusi dengan
mengubah diameter pembuluh darah dalam merespon perubahan tekanan arteri. Pada
klien dengan gangguan autoregulasi, beberapa aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan darah seperti batuk, suctioning, dapat meningkatkan aliran darah otak
sehingga juga meningkatkan tekanan TIK ( Huda, 2013). Elevasi kepala berdasarkan
pada respon fisiologis merupakan perubahan posisi untuk meningkatkan aliran darah
ke otak dan mencegah terjadinya peningkatan TIK. Peningkatan TIK adalah
komplikasi serius karena penekanan pada pusatpusat vital di dalam otak (herniasi)
dan dapat mengakibatkan kematian sel otak (Rosjidi, 2014). Hasil implementasi
elevasi kepala 300 terhadap peningkatan perfusi serebral Tn. S selama 2 hari di
dapatkan hasil terjadi peningkatan pada perfusi jaringan serebral yang di tandai
dengan peningkatan kesadaran dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Posisi head
up 300 perfusi dari dan ke otak meningkat sehingga kebutuhan oksigen dan
26
metabolisme meningkat ditandai dengan peningkatan status kesadaran diikuti oleh
tanda-tanda vital yang lain. Tandatanda vital yang tetap terjaga konstan memperbaiki
aliran darah sehingga meningkatkan status neurologis (Huda, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Huda, Nuh. (2013). Efektifitas Elevasi Kepala 300 Dalam Meningkatkan Perfusi Serebral Pada
Pasien Post Trepanasi di Rumah Sakit Mitra Surabaya.

PPNI (2016). Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP .

PPNI. (2018). Standard Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1: Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.

27
28