LAPORAN PRAKTIK KLINIK KMB 1

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

OKSIGENISASI
AKIBAT PATOLOGI SISTEM POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

DOSEN PEMBIMBING :

GUSTOP AMATIRIA, S.Kp., M.Kes

DISUSUN OLEH:

KARTIKA NOVIA DARMAYANTI

1814401075

TINGKAT II/REGULER II

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2019/2020
 LAPORAN PRAKTEK KLINIK KMB 1
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

OKSIGENISASI
AKIBAT PATOLOGI SISTEM POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

A. DASAR TEORI
A.1. DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Secara umum pola napas tidak efektif dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana
ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat (NANDA, 2005).

A.2. PENYEBAB
Beberapa macam penyebab yang dapat menimbulkan munculnya masalah
keperawatan gangguan oksigenasi mengenai pola napas tidak efektif adalah:

1. Depresi pusat pernafasan

2. Hambatan upaya nafas ( mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis ( mis. Elektroensefalogram [ EEG ] positif, cidera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas)
13. Cedera pada medula spinalis
 14. Efek agen farmakologis
15. kecemasan

A.3. GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subjektif Objektif
1. Dipsnea 1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal ( mis. Takipnea,
bradipnea,hiperventilasi,kussmaul dan
cheyne-stokes)

A.3. GEJALA DAN TANDA MINOR

Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubab

A.4. KONDISI KLINIS TERKAIT (Uraikan patofisiologi kondisi klinis yang terkait,
boleh ditambahkan barisnya)
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
Patofisilogi :
 Stroke hemoragik disesabkan karena perdarahan intra cerebral dan
perdarahan sub arachnoid. Perdarahan intra cerebral terjadi karena pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematoma yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK (tekanan intracranial)
yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis
atau nekrosis fibrinoid.
Sedangkan perdarahan sub arachnoid terjadi karena aneurisma atau AVM,
Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel
otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan
keluarnya darah keruang sub arachnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK
yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan sub arachnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat
menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang
berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh
arteri di ruang sub arachnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan
glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi
kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme
 otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat
otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik
anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak (Muttaqin, 2008).

A.5. PENATALAKSANAAN MEDIS ( penatalaksanaan kondisi klinis terkait)

1. Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal di fkuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik
dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol atau memperbaiki distrimia serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari fleksi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethosa.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecendrungan perdarahan
pada fase akut.
b. Obat anti trombotik : Pemberian ini diharapkan mencegah pristiwa trombolitik
atau embolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.

B. RENCANA KEPERAWATAN (lihat SLKI dan SIKI)

1. Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
2. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola
nafas klien menjadi efektif dengan kriteria hasil
3. Kriteria Hasil :
a. Status kepatenan jalan nafas normal
b. Status ventilasi pernafasan seimbang

4. Intervensi :
1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Rasional : Untuk mengetahui kefektifan pernapasan

2. Monitor bunyi nafas tambahan ( mis. Gurgiling,mengi,wheezing,ronkhi kering)

Rasional : Untuk mengetahui penyebab nafas tidak efektif

3. Ajarkan teknik batuk efektif

Rasional : Untuk mengeluarkan dahak yang ada di dalam saluran nafas

4. Posisikan klien semi-Fowler atau Fowler

Rasional : Agar klien mendapatkan posisi nyaman untuk bernafas

5. Berikan minum hangat

Rasional : Air hangat dapat memobilisasi dan mengeluarkan sekret

DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis
Handbook, An Evidence- Based Guide to Planning Care . 11 th Ed. St. Louis:
Elsevier
2. Do Canto, D.F., & Almeida, M.A. (2013). [ Nursing outcomes for ineffective
breathing pattrens and impraid spontaneous ventilation in intensive care]. Revista
Gaucha De Enfermagem/ EENFUFRGS, 34(4), 137-145.
3. Bruns, S.M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing ( 3th ed.). New York:
McGraw-Hill Education.
4. Chulay, M., & Seckel, M. (2011). Suctioning: Endodtracheal tube or tracheostomy
tube. Dalam D. J. Lynn McHale ( Ed.), AACN Procedure Manual for Critical Care
( 6thed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.