1. D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif.

Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk

mempertahankan jalan nafas tetap paten.

Penyebab :
Fisiologis :
1. Spasme jalan napas.
2. Hipersekresi jalan napas.
3. Disfungsi neuromuskuler.
4. Benda asing dalam jalan napas.
5. Adanya jalan napas buatan.
6. Sekresi yang tertahan.
7. Hiperplasia dinding jalan napas.
8. Proses infeksi .
9. Respon alergi.
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).

Situasional :
1. Merokok aktif.
2. Merokok pasif.
3. Terpajan polutan.

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif :  tidak tersedia.

Objektif :

1. batuk tidak efektif

2. tidak mampu batuk.
3. sputum berlebih.
4. Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.
5. Mekonium di jalan nafas pada Neonatus.

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif :
 1. Dispnea.

2. Sulit bicara.

3. Ortopnea.

Objektif :

1. Gelisah.

2. Sianosis.

3. Bunyi napas menurun.

4. Frekuensi napas berubah.

5. Pola napas berubah.

Kondisi Klinis Terkait 

1. Gullian barre syndrome.

2. Sklerosis multipel.

3. Myasthenia gravis.

4. Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography

[TEE] ).

5. Depresi sistem saraf pusat.

6. Cedera Kepala

7. Stroke

8. Kuadriplegia

9. Sindron aspirasi mekonium

10. Infeksi saluran Napas.

 
SLKI

Luaran Utama :

 Bersihan Jalan Napas

Luaran Tambahan : 

 Kontrol Gejala

 Pertukaran Gas

 REspons Alergi Lokal

 Respons Alergi Sistemik

 REspons Ventilasi Mekanik

 Tingkat Infeksi. 

SIKI – Intervensi Utama : 

 Latihan Batuk Efektif.

 Manajemen Jalan Nafas.

 Pemantauan Respirasi.

SIKI – Intervensi Pendukung :

 Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan.

 Pemberian Obat Interpleura

 Edukasi Fisioterapi Dada

 Edukasi Pengukuran Respirasi

 Fisioterapi Dada

 Konsultasi Via Telepon

 Manajemen Asthma
  Manajemen Alergi

 Manajemen Anafilaksis

 Manajemen Isolasi

 Manajemen Ventilasi Mekanik

 Manajemen Jalan Napas Buatan

 Pemberian Obat Inhalasi

 Pemberian Obat Intradermal

 Pemberian Obat Nasal

 Pencegahan Aspirasi

 Pengaturan Posisi

 Penghisapan Jalan Napas

 Penyapihan Ventilasi Mekanik

 Perawatan Trakheostomi

 Skrining Tuberkulosis

 Stabilisasi Jalan Napas

 Terapi Oksigen

2. D0003 Ganguan Pertukaran Gas.

DEFINISI :
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.

PENYEBAB :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membran alveolus-kapiler.

Gejalan dan Tanda Mayor – Subjektif : 

1. Dispnea.
Gejalan dan Tanda Mayor – Objektif :
1. PCO2 meningkat / menurun.
2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan.

GEJALA dan TANDA MINOR – Subjektif :

1. Pusing.
2. Penglihatan kabur.

GEJALA dan TANDA MINOR – Objektif :

1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal).
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun.

KONDISI KLINIS TERKAIT :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
2. Gagal jantung kongestif.
3. Asma.
4. Pneumonia.
5. Tuberkulosis paru.
6. Penyakit membran hialin.
7. Asfiksia.
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN).
9. Prematuritas.
10.Infeksi saluran napas.

 
LUARAN UTAMA : 
1. Pertukaran Gas.

LUARAN TAMBAHAN :
1. Keseimbangan Asam-basa.
2. Konservasi Energi.
3. Perfusi Paru.
4. REspons Ventilasi Mekanik.
5. Tingkat Perlirium.

Tautan SDKI – SIKI 

Gangguan Pertukaran Gas

Intervensi Utama :

 Pemantauan Respirasi

 Terapi Oksigen

Intervensi Pendukung :

 Dukungan Berhenti Merokok

 Dukungan Ventilasi

 Edukasi Berhenti Merokok

 Edukasi Pengukuran Respirasi

 Edukasi Fisioterapi Dada

 Fisioterapi Dada

 Insersi Jalan Napas Buatan

 Konsultasi Via Telepon

 Manajemen Ventilasi Mekanik

 Pencegahan Aspirasi

 Pemberian Obat

 Pemberian Obat Inhalasi

 Pemberian Obat Interpleura

 Pemberian Obat Intradermal

 Pemberian Obat Intramuskular

 Pemberian Obat Intravena 

 Perawatan Kehamilan Trimester Pertama

 Manajemen Asam-Basa

 Manajemen Asam-Basa: Alkalosis

 Respiratorik

 Manajemen Asam-Basa; Asidosis

 Respiratorik

 Manajemen Energi

 Manajemen Jalan Napas

 Manajemen Jalan Napas Buatan

 Pemberian Obat Oral

 Pengaturan Posisi

 Pengambilan Sampel Darah Arteri

  Penyapihan Ventilasi Mekaník

 Perawatan Emboli Paru

 Perawatan Selang Dada

 Reduksi Ansietas

3. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

 Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
 Penyebab :
1. Depresi pUsat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada.
4. Deformitas tulang dada.
5. Gangguan neuromuskular.
6 Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala ganguan
kejang).
7. maturitas neurologis.
8. Penurunan energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11. Sindrom hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
13. Cedera pada medula spinalis.
14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan.
  
 Gejalan dan Tanda Mayor :
 Subjektif :
1. Dispnea
 Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
 3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheyne-
stokes).
  
 Gejala dan Tanda Minor :
 Subjektif : 1. Ortopnea
 Objektif :
 1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior—posterior  meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

4. D.0006 Risiko Aspirasi.

Resiko mengalami masuknya sekresi gastrointestonal, sekresi orofaring, benda cair atau
padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran
napas.

FAKTOR RISIKO :

1. Penurunan tingkat kesadaran.

2. Penurunan refleks muntah dan / atau batuk.
3. Ganggunan menelan.
4. Disfagia.
5. Kerusakan mobilitas fisik.
6. Peningkatan residu lambung.
7. Peningkatan tekanan intragastrik.
8. Penurunan motilitas gastrointestinal.
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten.
10. Perlambatan pengosongan lambung.
11. Terpasang selang nasogastrik.
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube.
13. Trauma / pembedahan leher, mulut, dan / atau wajah.
14. Efek agen farmakologis.
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas.
 5.  
6. Kondisi Klinis Terkait :
1. Cedera Kepala.
2. Stroke.
3. Cedera medula sipinalis.
4. Guillain barre syndrome.
5. Penyakit Parkinson.
6. Keracunan obat dan alkohol.
7. Pembesaran uterus.
8. Miestenia gravis.
9. Fistula trakeoesofagus.
10. Strikura esofagus.
11. Sklrerosis multiple.
12. Labiopalatoskizis.
13. Atresia esofagus.
14. Laringomalasia.
15. Prematureritas.
7.  
8. TAUTAN LUARAN :
9. Luaran Utama : Tingkat Aspirasi.
Luaran Tambahan : 
– Kontrol Mual / Muntah.
– Kontrol Risiko.
– Status Menelan.
– Status Neurologis.
5. D.0008 Penurunan Curah Jantung.

Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Penyebab :
1. Perubahan irama jantung.
2. Perubahan frekuensi jantung.
3. Perubahan kontraktilitas.
4. Perubahan preload.
5. Perubahan afterload.

Gejalan dan Tanda Mayor Subjektif :

1. Perubahan irama jantung : Palpitasi.
2. Perubahan preload : lelah.
3. Perubahan afterload : Dispnea.
4. Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND); Ortopnea; Batuk.

Gejalan dan Tanda Mayor Subjektif :

1. Perubahan irama jantung :

– Bradikardial / Takikardia.

– Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi.

2. Perubahan preload :

– Edema,

– Distensi vena jugularis,

– Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun,

– Hepatomegali.

3. Perubahan afterload.

– Tekanan darah meningkat / menurun.

– Nadi perifer teraba lemah.

– Capillary refill time > 3 detik

– Oliguria.

– Warna kulit pucat dan / atau sianosis.

4. Perubahan kontraktilitas 

– Terdengar suara jantung S3 dan /atau S4.

– Ejection fraction (EF) menurun.

Kondisi Klinis Terkait :

1. Gagal jantung kongestif.

2. Sindrom koroner akut.

 3. Stenosis mitral.

4. Regurgitasi mitral.

5. Stenosis aorta.

6. Regurgitasi aorta.

7.  Stenosis pulmonal.

8. Regurgitasi trikuspidal.

9. Stenosis pulmonal.

10. REgurgitasi pulmonal.

11. Aritmia.

12. Penyakit jantung bawaan.

Tautan Luaran :

Luaran Utama : Curah Jantung.

Luaran Tambahan :
– Perfusi Miokard
– Perfusi Renal
– Perfusi Perifer
– Perfusi Serebral
– Status Cairan
– Status Neurologis.
– Status Sirkulasi.
– Tingkat Keletihan.

6. D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung.

Definisi :
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.

 
Faktor Risiko :

1. Perubahan afterload.

2. Perubahan frekuensi jantung.

3. Perubahan irama jantung.

4. Perubahan kontraktilitas.

5. Perubahan preload.

Kondisi Klinis Terkait.

1. Gagal jantung kongestif

2. Sindrom koroner akut.

3. Gangguan katup jantung (stenosis / regirgitasi aorta, pulmonalis, trikuspidalis, atau

mitralis).

4. Atrial / ventricular septal defect.

5. Aritmia.

7.D.0012 Risiko Perdarahan.

Definisi :
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekternal
(Terjadi hingga keluar tubuh).

Faktor Risiko :

1. Aneurisma.

2. Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises).

3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis).

 4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta

previa/abrupsio, kehamilan kembar).

5. Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).

6. Gangguan koagulasi (misal trombositopenia),

7. Efek agen farmakologis.

8. Tindakan pembedahan.

9. Trauma.

10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pencegahan perdarahan.

11. Proses keganasan.

Kondisi Klinis Terkait.

1. Aneurisma.

2. Koagulasi intravaskuler diseminata.

3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis).

4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta

previa/abrupsio, kehamilan kembar).

5. Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).

6. Gangguan koagulasi (misal trombositopenia).

7. Efek agen farmakologis.

8. Tindakan Pembedahan.

9. Trauma.

10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan.

11. Proses Keganasan,

Kondisi Klinis Terkait :

 1. Aneurisma.

2. Koagulasi intravaskuler diseminata.

3. Sirosis Hepatis.

4. Ulkus lambung.

5. Varises.

6. Trombositopenia.

7. Ketuban pecah sebelum waktunya.

8. Plasenta previa  / abrupsio.

9. Atonia uterus.

10. Retensi Plasenta.

11. Tindakan pembedahan.

12. Kanker.

13. Trauma.

7.D.0019 Defisit Nutrisi.

D.0019 Defisit Nutrisi :

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan

3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

4. Peningkatan kebutuhan metabolisme

5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)

6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif     : (tidak tersedia)     

Objektif :

1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal .

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :

1. Cepat kenyang setelah makan 

2. Kram/nyeri abdomen 

3. Nafsu makan menurun  . 

Objektif :

1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah

3. Otot menelan lemah

4. Membran mukosa pucat

5. Sariawan

6. Serum albumin turun

7. Rambut rontok berlebihan

8. Diare

Kondisi Klinis terkait :

1. Stroke

2. Parkinson

3. Mobius syndrome
 4. Celebral palsy

5. Cleft lip

6. Cleft palate

7. Amyotropic lateral sclerosis

8. Kerusakan neuromuskular

9. Luka bakar

10. Kanker

11. Infeksi

12. AIDS

13. Penyakit Crohn’s

14. Enterokolitis

15. Fibrosis kistik

Defisit Nutrisi

 Luaran Utama             :             Status Nutris

 Luaran Tambahan      :

 Berat Badan

 Eleminasi Fekal

 Fungsi Gastrointestinal

 Nafsu Makan

 Perilaku meningkatkan Berat Badan

 Status Menelan

 Tingkat Depresi

 Tingkat Nyeri
Tautan SDKI – SIKI 

Intervensi Utama :

 Manajemen Nutrisi

 Promosi Berat Badan.

Intervensi Pendukung :

 Edukasi Diet

 Edukasi Kemoterapi

 Konseling Laktasi

 Konseling Nutrisi

 Konsultasi 

 Manajemen cairan

 Manajemen Demensia

 Manajemen Diare

 Manajemen Eliminasi Fekal

 Manajemen Energi

 Manajemen Gangguan Makan

 Manajemen Hiperglikemia

 Manajemen Kemoterapi

 Manajemen Reaksi Alergi

 Pemantauan Reaksi Alergi

 Pemantauan Cairan

 Pemantauan Nutrisi.

 Pemantauan Tanda Vital

 Pemberian Makanan

 Pemberian Makanan Enteral

 Pemberian Makanan Parenteral

  Pemberian Obat Intravena

 Terapi Menelan.

8.D.0020 Diare.

Definisi :

Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk.

Penyebab

Fisiologis

1. Inflamasi gastrointestinal.

2. Iritasi gastrointestinal.

3. Proses infeksi.

4. Malabsorsi.

Psikologis

1. Kecemasan.

2. Tinkat stres tinggi.

Situasional

1. Terpapar kontaminan.

2. Terpapar toksin.

3. Penyalahgunaan laksatif.

4. Penyalahgunaan zat.

5. Program pengobatan (Agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosultat, antasida,

cimetidine dan antibiotik).

 6. Perubahan air dan makanan.

7. Bakteri pada air.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. (tidak tersedia).

Objektif

1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam.

2. Feses lembek atau cair.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Urgency.

2. Nyeri/kram abdomen.

Objektif

1. Frekuensi peristaltik meningkat.

2. Bising usus hiperaktif.

Kondisi Klinis Terkait

1. Kanker kolon.

2. Divericulitis.

3. Iritasi usus.
 4. Crohn’s disease.

5. Ulkus peptikum.

6. Gastritis.

7. Spasme kolon.

8. Kolitis ulseratif.

9. Hipertiroidisme.

10. Demam typoid.

11. Malaria.

12. Sigelosis.

13. Kolera.

14. Disentri.

15. Hepatitis.

Tautan SDKI – SIKI :

Intervensi Utama :

 Manajemen Diare

 Pemantauan Cairan

Intervensi Pendukung :

 Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK

 Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Makanan Enteral

 Edukasi Kemoterapi

 Pemantauan Elektrolit

 Pemberian Obat

 Pemberian Obat Intradermal

 Pemberian Obat Intravena

  Pemberian Obat Oral

 Konsultasi

 Irigasi Kolostorni

 Insersi Intravena

 Manajemen Cairan

 Manajemen Elektrolit

 Manajemeii Eliminasi Fekal

 Manajemen Kemoterapi

 Manajemen Lingkungan

 Manajemen Medikasl

 Manajemen Nutrisi

 Manajemen Nutrisi Parenteral

 Pengontrolan Infeksi

 Perawatan Kateter Sentral Perifer

 Perawatan Perineum

 Perawatan Selang Gastrointestinal

 Perawatan Stoma

 Promosi Berat Badan

 Reduksi Ansietas

 Terapi Intravena

9.D0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.

Definisi :…

Resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.

Faktor Risiko

1. Kurang terpapar informasi tentang manejemen diabetes

 2. ketidaktepatan pemantaun glukosa darah

3. Kurang petuh pada rencana manejemen diabetes

4. Manajemen medikasi tidak terkontrol

5. Kemilan

6. Periode pertumbuhan cepat

7. Stres berlebihan

8. Penamabahan berat badan

9. Kurang dapat menerima diagnosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Diabetes melitus

2. ketoasisdosis diabetik

3. Hipoglekimia

4. Diabetes getasional

5. Penggunaan kortikosteroid

6. Nutrisi parental

10.D.0023 Hipovolemia.

Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.

Penyebab

1. Kehilangan cairan aktif

2. Kegagalan mekanisme regulasi

3. Peningkatan permeabilitas kapiler

4. Kekurangan intake cairan

5. Evaporasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Frekuensi nadi meningkat

2. Nadi teraba lemah

3. Tekanan darah menurun

4. Tekanan Nadi menyempit

5. Turgor kulit menyempit

6. Membran mukosa kering

7. Voluem urin menurun

8. Hemtokrit meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Merasa lemah

2. Mengeluh haus

Objektif

1. Pengisian vena menurun

2. Status mental berubah

3. Suhu tubuh meningkat

4. Konsentrasi urin meningkat

5. Berat badan turun tiba-tiba

 
Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit Addison

2. Trauma/pendarahan

3. Luika bakar

4. AIDS

5. Penyakit Crohn

6. Muntah

7. Diare

8. Kolitis ulseratif

9. Hipoalbuminemia

D.0056 Intoleransi Aktivitas

Definisi :…

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

Penyebab

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring

3. Kelemahan

4. Imobilitas

5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh lelah
Objektif

1. frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Dispnea saat/setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas

3. Gambaran EKG menunjukan iskemia

4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia

2. Gagal jantung kongesif

3. Penyakit jantung koroner

4. Penyakit katup jantung

5. Aritmia

6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

7. Gangguan metabolik

8. Gangguan musculoskeletal

D.0055 Gangguan Pola Tidur

 
  Baca & Dengarkan

Definisi :

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal

Penyebab :

1. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan,

pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal

pemantauan/pemeriksaan/tindakan)

2. Kurang kontrol tidur

3. Kurang privasi

4. Restraint fisik

5. Ketiadaan teman tidur

6. Tidak familiar dengan peralatan tidur

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif                                                Objektif

1. Mengeluh sulit tidur                       (tidak tersedia)

2. Mengeluh sering terjaga

3. Mengeluh tidak puas tidur

4. Mengeluh pola tidur berubah

5. Mengeluh istirahat tidak cukup

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif                                                 Objektif

1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun (tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

 1. Nyeri/kolik

2. Hypertirodisme

3. Kecemasan

4. Penyakit paru obstruktif kronis

5. Kehamilan

6. Periode pasca partum

7. kondisi pasca operasi

Tautan Luaran

Gangguan Pola Tidur

Luaran Utama  :            Pola Tidur

Luaran Tambahan         

 Penampilan Peran

 Status Kenyamanan

 Tingkat Depresi

 Tingkat Keletihan
Tautan SDKI – SIKI 

Gangguan Pola Tidur

Intervensi Utama

 Edukasi Aktivitas/Istirahat

 Dukungan Tidur

Intervensi Pendukung :

 Dukungan kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Obat Oral

 Dukungan Meditasi

 Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK

 Fototerapi Gangguan Mood/Tidur

 Latihan Otogenik

 Manajemen Demensia

 Manajemen Energi

 Manajemen Lingkungan

 Manajemen Msdikasi

 Manajemen Nutrisi

 Manajemen Nyeri

 Manajemen Penggantian Hormon

 Pengaturan Posisi

 Promosi Koping

 Promosi Latihan Fisik

 Reduksi Ansietas

 Teknik Menenangkan

 Terapi Aktivitas

 Terapi Musik

 Terapi Pemijatan
  Terapi Relaksasi

 Terapi Relaksasi Otot Progresif

D.0056 Intoleransi Aktivitas.

 Baca & Dengarkan

Definisi :…

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

Penyebab

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring

3. Kelemahan

4. Imobilitas

5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh lelah

Objektif

1. frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Dispnea saat/setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

 3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas

3. Gambaran EKG menunjukan iskemia

4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia

2. Gagal jantung kongesif

3. Penyakit jantung koroner

4. Penyakit katup jantung

5. Aritmia

6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

7. Gangguan metabolik

8. Gangguan musculoskeletal

D.0074 Gangguan Rasa Nyaman

 
Definisi :…

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan
sosial

Penyebab

1. Gejala penyakit

2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan

 3. Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan

pengetahuan)

4. Kurangnya privasi

5. Gangguan stimulus lingkungan

6. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)

7. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. mengeluh tidak nyaman

Objektif

1. Gelisah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Mengeluh sulit tidur

2. Tidak mampu rileks

3. Mengeluh kedinginan/kepanasan

4. Merasa gatal

5. Mengeluh mual

6. Mengeluh lelah

 
Objektif

1. Menunjukan gejala distres

2. Tampak merintih/menangis

3. Pola eliminasi berubah

4. Postur tubuh berubah

5. Iritabilitas

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit kronis

2. Keganasan

3. Distres psikologis

4. Kehamilan

Keterangan

Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera
jaringan, Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang
disarankan ialah nyeri akut atau kronis

Tautan SDKI – SIKI

Gangguan Rasa Nyaman

Intervensi Utama :

 Manajemen Nyeri

 Pengaturan Posisi
  Terapi Relaksasi

Intervensi Pendukung :

 Dukungan Hipnosis Diri

 Dukungan Pengungkapan Kebutuhan

 Edukasi Aktivitas/Istirahat

 Manajemen Kesehatan Kerja

 Manajemen Keselamatan Lingkungan

 Manajemen Mual

 Manajemen Muntah

 Manajemen Nyeri Akut

 Manajemen Nyeri Kronik

 Manajemen Nyeri Persalinan

 Manajemen Stres

 Manajemen Terapi Radiasi

 Manajemen Trauma Perkosaan

 Pemantauan Nyeri

 Pemberian Obat

 Edukasi Efek Samping Obat

 Edukasi Keluarga: Manajamen Nyeri

 Edukasi Kemoterapi

 Edukasi Kesehatan

 Edukasi Latihan Fisik

 Edukasi Manajemen Stres

 Edukasi Menajemen Nyeri

 Edukasi Penyakit

 Edukasi Perawatan Kehamilan

 Edukasi Perawatan Perineum

 Edukasi Perawatan Stoma

 Edukasi Teknik Napas

 Kompres Dingin

 Kompres Panas

 Konseling Perawatan

 Latihan Berkemih

 Latihan Eliminasi Fekal

 Latihan Pernapasan

 Latihan Rehabilitasi

 Pencegahan Hipertermi Keganasan

 Penjahitan Luka

 Perawatan Amputasi

 Perawatan Area Insisi

 Perawatan Inkontinensia Fekal

 Inkontinensia Urine

 Perawatan Kehamilan

 Perawatan Kenyamanan

 Perawatan Pascapersalinan

 Perawatan Perineum

 Perawatan Rambut

 Perawatan Seksio Sesaria

 Latihan Rentang Gerak

 Manajemen Efek Samping Obat

 Manajemen Hipertermia

 Manajemen Hipotermia

 Manajemen Kenyamanan Lingkungan Terapi Relaksasi

 Teknik Latihan Penguatan Otot dan Sendi

  Terapi Pemijatan

D.0076 Nausea

 Baca & Dengarkan

Definisi :

Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah.

Penyebab

1. Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)

2. Gangguan pada esofagus

3. distensi lambung

4. Iritasi lambung

5. Gangguan pamkreas

6. Peregangan kapsul limpa

7. Tumor terlolisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di

dasr tengkorak)

8. peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen)

9. Peningkatan tekanan intrakranial

10. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma)

11. Mabuk perjalanan

12. Kehamilan

13. Aroma tidak sedap

14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak

15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan

16. Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres)

17. Efek agen farmakologis

18. Efek toksin

 
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh mual

2. Merasa ingin muntah

3. Tidak berminat makan

Objektif

(tidak tersedia)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Merasa asam di mulut

2. Sensasi panas/dingin

3. Sering menelan

Objektif

1. Salva meningkat

2. Pucat

3. Diaforesis

4. Takikardia

5. Pupil dilatasi

Kondisi Klinis Terkait

1. Meningitis

2. Labrinitis
 3. Uremia

4. Ketoasidosis diabetik

5. Ulkus petikum

6. Penyakit esofagus

7. Tumor intaabdomen

8. Penyakit meniere

9. Neuroma akustik

10. Tumor otak

11. Kanker

12. Glaukoma

D.0077 Nyeri Akut

 Baca & Dengarkan

Definisi :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang 3 bulan.

Penyebab

1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur

operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)
 

Objektif

1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

gejala dan Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. pola napas berubah

3. nafsu makan berubah

4. proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaforesis

Kondi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan

2. Cedera traumatis

3. Infeksi

4. Sindrom koroner akut

 5. Glaukoma

D.0078 Nyeri Kronis

 Baca & Dengarkan

Definisi :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan aktual tau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

Penyebab.

1. Kondisi muskuloskeletal kronis

2. Kerusakn sistem saraf

3. Penekanan saraf

4. Infiltrasi tumor

5. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor

6. Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

7. Gangguan fungsi metabolik

8. Riwayat posisi kerja statis

9. Peningkatan indeks massa tubuh

10. kondisi pasca trauma

11. Tekanan emosional

12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
 1. Mengeluh nyeri

2. Merasa depresi (tertekan)

Objektif

1. Tampak meringis

2. Gelisah

3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Merasa takut mengalami cedera berulang

Objektif

1. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)

2. Waspada

3. Pola tidur berubah

4. Anoreksia

5. Fokus menyempit

6. Berfokus pada disi sendiri

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi kronis (mis arthritis reumatoid)

2. Infeksi
 3. Cedera modula spinalis

4. Kondisi pasca trauma

5. Tumor

D.0080 Ansietas.

 
Definisi :

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

Penyebab.

1. Krisis situasional.

2. Kebutuhan tidak terpenuhi.

3. Krisis maturasional.

4. Ancaman terhadap konsep diri.

5. Ancaman terhadap kematian.

6. Kekhawatiran mengalami kegagalan.

7. Disfungsi sistem keluarga.

8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.

9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)

10. Penyalahgunaan zat.

11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).

12. Kurang terpapar informasi.

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif.

1. Merasa bingung.
 2. Merasa khawatir dengan akibat.

3. Sulit berkonsenstrasi.

Objektif.

1. Tampak gelisah.

2. Tampak tegang.

3. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif.

1. Mengeluh pusing.

2. Anoreksia.

3. Palpitasi.

4. Merasa tidak berdaya.

Objektif.

1. Frekuensi napas meningkat.

2. Frekuensi nadi meningkat.

3. Tekanan darah meningkat.

4. Diaforesis.

5. Tremos.

6. Muka tampak pucat.

7. Suara bergetar.

8. Kontak mata buruk.

9. Sering berkemih.

10. Berorientasi pada masa lalu.

 

Kondisi Klinis Terkait.

1. PenyakitKronis.

2. Penyakit akut

3. Hospitalisasi

4. Rencana opersai

5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

6. Penyakit neurologis

7. Tahap tumbuh kembang

Tautan SDKI – SIKI 

Intervensi Utama :

 Reduksi Ansietas

 Terapi Relaksasi

Intervensi Pendukung :

 Bantuan Kontrol Marah

 Biblioterapi

 Dukungan Emosi

 Dukungan Hipnosis Diri

 Dukungan Kelompok

 Dukungan Keyakinan

 Dukungan Memaafkan

 Dukungan Pelaksanaan Ibadah

 Dukungan Pengungkapan Kebutuhan

  Dukungan Proses Berduka

 Intervensi Krisis

 Persiapan Pembedahan

 Teknik Distraksi

 Terapi Hipnosis

 Teknik Imajinasi Terbimbing

 Teknik Menenangkan

 Terapi Biofeedback

 Terapi Diversional

 Terapi Musik

 Terapi Penyalahgunaan Zat

 Terapi Relaksasi Otot Progresif

 Terapi Reminisens

 Terapi Seni

 Terapi Validasi

 Konseling

 Manajemen Demensia

D.0109 Defisit Perawatan Diri.

 Baca & Dengarkan

Definisi :

Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri

Penyebab

1. Gangguan muskuloskeletal

2. Gangguan neuromuskuler

3. Kelemahan
 4. Gamgguan psikologis dan/atau psikotik

5. Penurunan motivasi/minat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Menolak melakukan perawatan diri

Objektif

1. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

2. Minat melakukan perawatan diri kurang

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. (tidak tersedia)

Objektif

1. (tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke

2. Cedera medula spinalis

3. Depresi

4. Arthritis reumatoid

5. Retardasi mental

6. Delirium

7. Demensia

8. Gangguan amnestik

9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain

 10. Fungsi penilaian terganggu

Keterangan

Diagnosis ini dispesifikasikan menjadi salah satu atau lebih dari :

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Makan

Tautan SDKI – SIKI 

Intervensi Utama :

 Dukungan perawatan diri

 Dukungan Perawatan diri : BAB / BAK

 Dukungan perawatan diri : Berhias.

 Dukungan perawatan diri : berpakaian

 Dukungan perawatan diri : makan / minum 

 Dukungan perawatan diri : Mandi

Intervensi Pendukung :

 Dukungan Emosional

 Dukungan Pengambilan Keputusan

 Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Perawatan Mata

 Kontrak Perilaku Positif

 Perawatan Kuku

 Perawatan Lensa Kontak

 Manajemen Demensia

 Manajemen Energi

 Manajemen Lingkungan

 Manajemen Nutrisi

 Manajemen Nyeri

 Pemberian Makanan

 Pemberian Makanan

 Perawatan Mulut

 Perawatan Perineum

 Perawatan Rambut

 Perawatan Telinga

 Promosi Citra Tubuh

  Promosi Harga Diri

 Promosi Komunikasi: Defisit Pendengaran

 Promosi Komunikasi: Defisit Visual

 Promosi Latihan Fisik

 Reduksi Ansietas

 Pencegahan Jatuh

 Penentuan Tujuan Bersama

 Pengaturan Posisi

 Perawatan Kaki

 Terapi Manelan 

D.0140 Risiko Hipotermia

 Baca & Dengarkan

Definisi :

Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada
dibawah rentang normal

Faktor Risiko

1. Berat badan ekstrem

2. Kerusakan hipotalamus
 3. Konsumsi alkohol

4. Kurangnya lapisan lemak subtukan

5. Suhu lingkungan rendah

6. Malnutrisi

7. Pemakaian pakaian yang tipis

8. Penurunan laju metabolisme

9. Terapi radiasi

10. Tidak beraktivitas

11. Transfer panas (mis.konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)

12. Trauma

13. Prematuritas

14. Penuaan

15. Bayi baru lahir

16. berat badan lahir rendah

17. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

18. Efek agen farmakologis

Kondisi Klinis Terkait

1. Berat badan ekstrem

2. Dehidrasi

3. Kurang mobilitas fisik

D.0142 Risiko Infeksi.

 Baca & Dengarkan

Definisi :
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

 
Faktor Risiko
1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus).

2. Efek prosedur invasi.

3. Malnutrisi.

4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.

5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

 Gangguan peristaltik,

 Kerusakan integritas kulit,

 Perubahan sekresi pH,

 Penurunan kerja siliaris,

 Ketuban pecah lama,

 Ketuban pecah sebelum waktunya,

 Merokok,

 statis cairan tubuh.

6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :

 Penurunan homolobin,

 Imununosupresi,

 Leukopenia,

 Supresi respon inflamasi,

 Vaksinasi tidak adekuat.

Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS.

2. Luka bakar.

3. Penyakit paru obstruktif.

 4. Diabetes melitus.

5. Tindakan invasi.

6. Kondisi penggunaan terapi steroid.

7. Penyalahgunaan obat.

8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW).

9. Kanker.

10. Gagal ginjal.

11. Imunosupresi.

12. Lymphedema.

13. Leukositopedia.

14. Gangguan fungsi hati.

D.0143 Risiko Jatuh

Definisi :
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.

Faktor Risiko
1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak).

2. Riwayat jatuh.

3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan).

4. Penggunaan alat bantu berjalan.

5. Penurunan tingkat kesadaran.

6. Perubahan fungsi kognitif.

7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing).

8. Kondisi pasca operasi.

9. Hipotensi ortostatik.
 10. Perubahan kadar glukosa darah.

11. Anemia.

12. Kekuatan otot menurun.

13. Gangguan pendengaran.

14. Gangguan keseimbangan.

15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio, retina, neuritis optikus).

16. Neuropati.

17. Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum).

Kondisi Klinis Terkait

1. Osteoporosis.

2. Kejang.

3. Penyakit sebrovaskuler.

4. Katarak.

5. Glaukoma.

6. Demensia.

7. Hipotensi.

8. Amputasi.

9. Intoksikasi.

10. Preeklampsi.