DINAS KESEHATAN
Telepon/Fax.
Komplek Perkantoran dan Pemukiman ( 0717 Pemerintah
Terpadu ) 439034 – Provinsi
439085 Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Pulau Bangka Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan – Pangkalpinang 33418
Nama : (L/P)
No. RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pengkajian :………………………………… Jam :…………………………….
A. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
B. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
Skala Nyeri :
C. RIWAYAT KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
D. STATUS NUTRISI
Berat Badan :
Tinggi Badan :
E. STATUS FUNGSIONAL
o Mandiri
o Dengan Bantuan
F. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi Muka : □ Cerah □ Tenang □ Menangis
Kemampuan Bicara : □ Baik □ Tidak Mampu Bicara
G. DATA SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Respon Akibat Sakit : □ Menolak □ Tidak Semangat
H. STATUS EKONOMI
□ Bekerja Pekerjaan : □ PNS □ Wiraswasta□ IRT □ Lain-lain
□ Tidak Bekerja
I. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang anda ketahui tentang penyakit anda
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
J. MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Telepon/Fax.
Komplek Perkantoran dan Pemukiman ( 0717 Pemerintah
Terpadu ) 439034 – Provinsi
439085 Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Pulau Bangka Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan – Pangkalpinang 33418
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SDKI )
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
N. IMPLEMENTASI KEPRAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………..