Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

DINAS KESEHATAN
Telepon/Fax.
Komplek Perkantoran dan Pemukiman ( 0717 Pemerintah
Terpadu ) 439034 – Provinsi
439085 Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Pulau Bangka Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan – Pangkalpinang 33418

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN


DI KLINIK PRATAMA KESEHATAN PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Nama : (L/P)
No. RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pengkajian :………………………………… Jam :…………………………….

A. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...

B. TANDA-TANDA VITAL
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasan :
 Skala Nyeri :

C. RIWAYAT KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

D. STATUS NUTRISI
 Berat Badan :
 Tinggi Badan :

E. STATUS FUNGSIONAL
o Mandiri
o Dengan Bantuan

F. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi Muka : □ Cerah □ Tenang □ Menangis
Kemampuan Bicara : □ Baik □ Tidak Mampu Bicara

G. DATA SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Respon Akibat Sakit : □ Menolak □ Tidak Semangat

H. STATUS EKONOMI
□ Bekerja Pekerjaan : □ PNS □ Wiraswasta□ IRT □ Lain-lain
□ Tidak Bekerja

I. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang anda ketahui tentang penyakit anda
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

J. MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Telepon/Fax.
Komplek Perkantoran dan Pemukiman ( 0717 Pemerintah
Terpadu ) 439034 – Provinsi
439085 Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Pulau Bangka Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan – Pangkalpinang 33418
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SDKI )
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

L. LUARAN KEPERAWATAN ( SLKI )


1. ..…………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

M. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ( SIKI )


1. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

N. IMPLEMENTASI KEPRAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

11. EVALUASI KEPERAWATAN


…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Telepon/Fax.
Komplek Perkantoran dan Pemukiman ( 0717 Pemerintah
Terpadu ) 439034 – Provinsi
439085 Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Pulau Bangka Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan – Pangkalpinang 33418
Pangkalpinang, 2021
PERAWAT

( SHINTA DEVI, AMK )


NIP. 19851003 200804 2 001

Anda mungkin juga menyukai