PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA RM.07 a
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................

Ruangan : ..................................................................... No RM : .................................................................
I. ANAMNESIS C. Riwayat Penyakit Keluarga :
A. Keluhan Utama :

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

II . PEMERIKSAAN FISIK B, Status general dan lokalis

A. Tanda Vital
GCS : ...............................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg
Nadi : ...................................................x/mnt
Suhu : .................................................... °C
RR : ....................................................x/mnt
BB : ...................................................Kg
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA AWAL

1) ........................................................................................................ ICD X : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD X: ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD X: ......................................................
V. TINDAKAN/ TERAPI

Wayabula, ..................................................

( Tanda Tangan Dokter Jaga)

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

RM. 07 b
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
 MOROTAI SELATAN BARAT

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(FORMULIR HARUS DILENGKAPI 24 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP)
NO. RM : ...............................................
Pengkajian Tanggal : Jam :
NAMA PASIEN : ...............................................
Alasan Masuk Puskesmas :
Pengkajian Umum TANGGAL LAHIR : ...............................................
I. ANAMNESIS ……………………………………………………………………………………………...………………………….......................................
……………………………………………………………………………………………...…………………………........................................
……………………………………………………………………………………...…………………………........................................…………………………………………………………………………………...
…………………………...........................................................…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
II . PEMERIKSAAN FISIK Status general dan lokalis
...............................................................................................
GCS : ...............................................................
...............................................................................................
Tanda Vital
Tensi : ..................................................mm/Hg ..............................................................................................
Nadi : ...................................................x/mnt ...............................................................................................
Suhu : .................................................... °C ..............................................................................................
RR : ....................................................x/mnt ...............................................................................................

Pengkajian Khusus :
A. Pengkajian Nyeri (Kenyamanan)
1. Nyeri : Ya Tidak
2. Qualitatif : Terbakar Tajam Tumpul Lain-Lain ………………………
3. Regio : ………………………………………………………………………………….........................................
4. Penjalaran :…………………………………………………………………………………………………………………………
5. Skala :

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

6. Time : HilangTimbul Terus Menerus Durasi :………………………………….

 Sejak kapan terjadi …………………………………………………………………………………..
 Saat aktifitas apa terjadi ……………………………………………………………………….
B. Risiko Jatuh : ( Ya / Tidak )
C. Riwayat Alergi : ( Ya / Tidak ) Sebutkan………………………………………….
D. Status Psikologis, Mental, Sosial :
E. Status Spiritual : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
F. Aktifitas dan Istirahat
G. Nutrisi
Tinggi Badan: …………. cm, Berat Badan : …………. kg, IMT : ………………….. Status Gizi :…………………………..
H. Eliminasi
BAB: Normal Konstipasi/Obtipasi Diare Inkontinensia
BAK: Normal Retensi Hematuri Disuri Lain : ………
I. Respon Emosi
Takut Tegang Marah Sedih Menangis Senang Gelisah

J. Sistem Sosio Spiritual

Ketaatan menjalankan ibadah : Rutin Kadang-Kadang
Tinggal serumah dengan : Suami/Istri Anak Lain2 : ………..
Kondisi Rumah : Lantai 1 Lantai 2 Lain2 : ……….

Wayabula, ………………………….

(Tanda tangan Perawat dan Nama Terang)

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA RM. 07c
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

LEMBAR CATATAN DOKTER

(PERJALANAN PENYAKIT)

NAMA : ……………………………………………………………………………
NO. RM : ………………………………………………
UMUR : …………………………………………………………………………… L/P
TANGGAL
/ PENGKAJIAN TERAPI/TINDAKAN PARAF
JAM
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
RM. 07d
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

Nama Lengkap : ..............................................

Umur : ............................................

CATATAN KEPERAWATAN Ruangan / kelas : .............................................

No. Rekam Medis : ..............................................
Diagnosa
Tanggal/ Pengkajian Diagnosa
Tindakan keperawatan Paraf
Jam Keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA RM. 07e
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

No. Rekam Medis :

Nama: ……………………………. Lk. Pr.

DAFTAR PEMBERIAN Umur : Dokter : Ruang

OBAT ORAL …………….. …………….. ……………..
Th Bl Hr …………….. ……………..

TANGGAL OBAT YANG DIBERIKAN / DITERIMA DOSIS JUMLAH KETERANGAN Paraf

 No. Rekam Medis :
Nama: ……………………………. Lk. Pr.

JADWAL INJEKSI DAN Umur : Dokter : Ruang

PEMBERIAN CAIRAN …………….. …………….. ……………..
Th Bl Hr …………….. ……………..

TANGGAL & PARAF

INJEKSI CAIRAN
JAM PETUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

RM. 07f
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
TANGGAL DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Nadi Suhu Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email : puskwybl.morotai@gmail.com
MOROTAI SELATAN BARAT
180 41

160 40

140 39

120 38

100 37

80 36

60 35

Tekanan darah
RR
Defekasi
Urine
Muntah
BeratBadan
Lain-Lain

RM. 07 g

NAMA PENDERITA : ………………………………….RUANGAN : ……………………………..

UMUR : …………………………………. NO. RM : ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA RM O7H

PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA

Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

PENEMPELAN SALINAN RESEP

Nama Lengkap :.................................................... Umur : ..............................................................

Ruangan : .................................................. Kelas : ..............................................................
Tempelkan disini

Tempelkan disini

Tempelkan disini

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

RM. 07 i
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

No. RM :
NamaLengkap :
JenisKelamin :
 10

Penempelan Berikutnya 4

PENEMPELAN KETIGA 3

PENEMPELAN KEDUA 2

PENEMPELAN KESATU 1

RM 08a
PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT No. Rekam Medis :
Nama: ……………………………. Lk. Pr.

Umur : Dokter : Ruang

RESUME MEDIS …………….. …………….. ……………..
Th Bl Hr …………….. ……………..

Tanggal Masuk : ...................................... Tanggal Keluar : ........................................

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Keluar :

Ringkasan riwayat penemuan fisik penting :

- Riwayat Penyakit :

- Pemeriksaan Fisik :

- Hasil Pemeriksaan Penunjang :

- Tindakan Medis :

- Perkembangan selama perawatan (pengobatan/tindakan) dan komplikasi jika ada :

- Kesimpulan keadaan pasien pada saat keluar Puskesmas dan prognosa :

- Keadaan Keluar Pasien : Sembuh / Belum Sembuh / Rujuk / +

* Rujukk e : ...........................................................................................................
* Sebab+ : ..........................................................................................................
* Status Pulang : APS
Escape
Advis dr.

Wayabula,

......................................
Dokter yang Merawat

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RM. O8b
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

RESUME
Nomor RM :
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Nama : .............................................................................................................. L / P
 Umur : ................ Th/Bln/Th
 Ruang/Kamar : ....................................................................................

I. Tanggal Masuk : ............................................................... Jam

Riwayat Penyakit : ............................................................................................................................................................
Pemeriksaan Umum :
 KU : ................................................  Nadi : ......................................................... x/mt
  GCS : ................................................  RR : ......................................................... x/mt
 Tensi : ................................................ MmHg  BB : ......................................................... kg
 Suhu : ................................................0C  TB : ......................................................... cm

II. Masa Perawatan

1. Masalah keperawatan selama pasien dirawat ................................................................................................................
2. Tindakan yang diberikan selama dirawat :
a. Tindakan keperawatan : ...................................................................................................................
b. Tindakan Medis : ...................................................................................................................
c. Pemeriksaan Penunjang : ...................................................................................................................

III. Masa Perawatan

1. Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah .................................................................................................

2. Kondisi Pulang :
Sembuh Belum Sembuh Dirujuk Pulang Paksa
Meninggal Dunia Lain-Lain ................................................
3. Hal-hal yang diperhatikan setelah pulang/HE (Health Education)
a. Diet
b. Aktivitas
c. Perawatan dirumah
d. Kontrol hari
Tempat
e. Terapi yang dibawa pulang
f. Terapi disertakan waktu pulang
g. Hasil pemeriksaan :

Wayabula, ...................................
Bidan / Perawat

(............................................)
Nama Terang
 RM 09
PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun / Laki – Laki / Perempuan *
Alamat :
No Telp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan :
SETUJU / MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis terhadap diri saya * / Istri * / Suami * / Anak * / Ayah * / Ibu
saya*/ ,dengan :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun / Laki – Laki / Perempuan *
Alamat :
Dirawat di :
Nomor Rekam Medis :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa :
.........................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju/ menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.
d.
Wayabula,.................................

Perawat, Dokter, Yang Menyatakan, Saksi,

(............................) (...........................) (..................................... (...................................)

TandaTangan & TandaTangan& ) TandaTangan
NamaTerang NamaTerang TandaTangan& & NamaTerang
NamaTerang
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA RM 07.J
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT

No. Rekam Medis :

Nama: ……………………………. Lk. Pr.

Umur : Dokter : Ruang

KONSULTASI GIZI …………….. …………….. ……………..
Th Bl Hr …………….. ……………..

TGL Paraf
DIETETIK BERAT BADAN PENYULUHAN KETERANGAN
KUNJUNGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
RM 08c
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
MOROTAI SELATAN BARAT
SURAT KONTROL
PUSKESMAS WAYABULA

NAMA : ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR

ALAMAT : .......................................................................................................................................................
DIAGNOSA : ......................................................................................................................................................
DOKTER : .......................................................................................................................................................
TERAPI : .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
KONTROL : HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................
SARAN-SARAN : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

WAYABULA,
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT

………………………………………………