PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara Desa Wayabula. Email :
RM 02a

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis :

Nama : ……………………………………………………………..….......
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….…....
Umur : …………………….Th………………..Bln…………………(L/P)
Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………………….……
Alamat : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
No BPJS : …………………………………………………………………….
KAJIAN AWAL DIAGNOSA
Tgl POLI KAJIAN AWAL MEDIS TERAPI / TINDAKAN PARAF
PERAWAT/BIDAN (ICD X)
 REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Nomor Rekam Medis :
Nama : Nama Kepala Keluarga:
Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : RM 02a
Umur : L/P) No BPJS :
KAJIAN AWAL PARAF
Tgl POLI KAJIAN AWAL MEDIS DIAGNOSA TERAPI ICD X
PERAWAT/BIDAN DOKTER