PEMERINTAH KABUPATEN MOROTAI DINAS

KESEHATAN DAN KELUARGA DAN BERENCANA

PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara, Desa Wayabula, kode pos 97771, Telp
Email : Puskwybla.morotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO :

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : -------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Umur : ------------Tahun
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk keperluan : --------------------------------
Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)

Keterangan :
TD : ---------------- mmHg
BB : ---------------- Kg
TB : ---------------- Cm
Gol. Darah : ----------------
Buta Warna : ----------------

*Lingkari yang Benar

Wayabula, ……………….
Dokter yang memeriksa

 
( _______________ )