Anda di halaman 1dari 1

KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)


Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)

NOMOR REKAM MEDIS


NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................……
ALAMAT :......………………………...............…
LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT


TGL Pemeriksaan fisik dan Diagnosis
Anamnesis Rencana Layanan Klinis
penunjang (Keputusan Klinis)

Keluhan Utama : TD :
Keluhan Tambahan : HR :
RR :
T :
TB :
BB :

Anda mungkin juga menyukai