KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)

Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK AMAL SEHAT
NOMOR : 033/Adm/SK.KAS/VII/2022

TENTANG
TENTANG PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
DI KLINIK AMAL SEHAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK AMAL SEHAT

Menimbang : a. bahwa penanganan pasien dengan risiko tinggi adalah upaya penanganan
pasien dengan memperhatiakn kondisi pasien, umur atau kebutuhan yang
bersifat kritis sehingga memberi respon yang cermat, tepat oleh petugas
yang kompeten.
b. bahwa klinik berkewajiban untuk memperhatikan kebutuhan pasien dengan
risiko tinggi.
c. Bahwa klinik adalah fasilitas kesehatan yang harus memberi pelayanan
secara komprehensif.
Meningat : 1. Undang-undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peratuiran Persiden Republik Indonesia No. 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standarisasi Pelayanan Gawat Darurat Di
Rumah Sakit.
4. Peraturan Memteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.9 Tahun 2014 tentang
Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.27 Tahun 2017 tentang
 Pedoman Pencegahan Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.25 Tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko di Linkungan Kementerian Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.14 Tahun 2021 tentang
penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertam

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pasien yang berisiko tinggi memerlukan serangkaian pengkajian klinis dan
pertimbangan khusus untuk penangannya.
Kedua Kebijakan seperti dimaksud di dictum kesatu adalah:
: 1. Mengidentifikasi pasien berisiko tinggi sebagaimana dimaksud pada
lampiran surat keputusan ini.
2. Mendahulukan pasien tersebut dan sedapat mungkin memperkecil
kemungkinan kontak dengan pasien lain maupun petugas.
3. Menerapkan kewaspadaan standar dan transmisi dalam setiap
menangani pasien berisiko tinggi;
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
: terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Serang , 1 Desember 2022

Kepala Klinik Amal Sehat
 Dr.Lenny Suryani
Keputusan Kepala Klinik Amal
Lampiran :
Sehat

Nomor :

Tanggal :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

TENTANG PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

1. Pelayanan atau asuhan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundang-undangan
a. Dilakukan identifikasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
b. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi
c. Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi dicatat dalam rekam
medis.
d. Pengembangan pelayanan pasien resiko tinggi dimasukkan kedalam program
peningkatan mutu klinik.
e. Kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan
efektif dalam mengurangi risiko. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mengurangi
resiko;
 Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien
dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain.
 Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektik.
 Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
 Persyaratan pemantauan pasien.
 Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses
asuhan
 Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
  Pengobatan resiko tinggi lainnya antara lain kcl pekat, heparin, meylon dan
sebagainya.

2. Deteksi Perubahan Kondisi Pasien “Early Warning System” (EWS)

a. Pelaksanaan EWS dilakukan sesuai pedoman / panduan.
b. Staf klinis dilatih menggunakan EWS.
c. Staf klinis mampu melaksanakan EWS sesuai pedoman / panduan.
d. PPA yang melakukan EWS akan mengisi formulir EWS dan melakukan dokumentasi
di dalam berkas rekam medis pasien.
e. Pasien yang telah dilakukan EWS akan dievaluasi perkembangan kondisi dan tercatat
dalam rekam medis pasien.

3. Pelayanan Kasus Emergency

a. Pelayanan kasus emergency atau yang beresiko tinggi terjadinya kasus emergency
diidentifikasi dan ditangani oleh tenaga medis yang kompeten di Instalasi Gawat
Darurat.
b. Tenaga medis yang bertugas di tempat dengan resiko terjadinya kasus emergency
tinggi agar dilakukan pelatihan.

4. Pelayanan Resusitasi
a. Pelayanan resusitasi diatur dalam kebijakan tersendiri.
b. Pelayanan resusitasi pada pasien tidak mampu tetap dilakukan sesuai prosedur.
c. Pelayanan resusitasi dapat diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
Klinikserta peralatan medis untuk resusitasi dan obat yang akan diberikan pada pasien
yang dilakukan bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan pasien dan
pedoman / panduan Code Blue.
d. Bantuan hidup dasar dapat diberikan segera saat dikenali adanya henti napas dan
henti jantung di seluruh area Klinikdan tindak lanjutnya diberikan kurang dari 5
menit.
e. Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue Team” dengan
membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
f. Seluruh staf yang bertugas di semua unit Klinikdiberikan pelatihan mengenai bantuan
hidup dasar / resusitasi.

5. Pelayanan pemberian darah

a. Pelayanan darah dan atau produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan
perundang undangan meliputi pemberian persetujuan (informed consent), pengadaan
 darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan
respon terhadap reaksi transfusi.
b. Klinik tidak memiliki bank darah dan tempat atau kulkas khusus penyimpanan darah
dan atau produk darah.
c. Klinikhanya melayani pemberian produk darah dari PMI yang akan disalurkan ke
ruangan yang membutuhkan melalui laboratorium.
d. Penerbitan formulir permintaan darah untuk transfusi oleh Klinik Umum Daerah
berdasarkan format formulir sesuai ketentuan dari PMI.
e. Mekanisme pemesanan transfusi darah ditujukan kepada PMI dari masingmasing
unit kerja yang membutuhkan transfusi mengajukan pemesanan transfusi dengan
menggunakan formulir permintaan darah untuk transfusi melalui unit Laboratorium
Klinik Umum Daerah .
f. Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan
pasien.
g. Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan
atas permintaan dokter.
h. Dokter memberikan instruksi pemberian darah dan atau produk darah dilembar
instruksi yang meliputi tipe darah (termasuk pesanan khusus), volume darah,
kecepatan pemberian, obat premedikasi apabila diperlukan.
i. Saat Darah dan atau produk darah datang dari PMI maka petugas laboratorium
mengecek kesesuaian label pada produk darah dan etiket yang tertera pada produk
darah harus sesuai dengan yang tertera pada formulir permintaan darah.
j. Petugas laboratorium akan melakukan serangkaian pemeriksaan kesesuain darah
atau produk darah meliputi kesesuaian nama pasien, nomor kantong darah, tanggal
kadaluarsa, jenis produk darah, golongan darah, rhesus dan jumlah darah.
k. Setelah pengecekan selesai, petugas laboratorium menghubungi petugas ruangan dan
mengecek kembali kesesuaian produk darah (double cek) antara petugas
laboratorium dan petugas ruangan. Bila sudah sesuai, maka petugas ruangan dapat
mengambil produk darah dengan mengisi buku ekspedisi pengambilan produk darah
dari ruang laboratorium.
l. Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas dari
bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat ditularkan melalui
transfusi darah dan atau produk darah, yaitu melalui skrining untuk mendeteksi
adanya virus atau bakteri dengan metode NAT (Nucleic Acid Testing) yang
dilakukan oleh PMI.
 m. Skrining pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV dilakukan oleh PMI yang
akan dicek kembali oleh petugas laboratorium dan petugas pemberi darah dan atau
produk darah melalui etiket yang tertera pada produk darah.
n. Jika pasien atau keluarga menghendaki untuk dilakukan skrining ulang terhadap
pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV atas permintaan sendiri, maka
pemeriksaan skrining dapat dilakukan di unit laboratorium KlinikUmum Daerah .
o. Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan secara
aman dan meminimalkan resiko transfusi.
p. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang dalam memberikan pelayanan darah
dan atau produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pemberian
darah.
q. Staf diberikan pelatihan pemberian pelayanan darah dan atau produk darah.
6. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar (ventilator) atau pasien koma
a. Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma
dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten.
b. Klinik Umum Daerah tidak memberikan pelayanan Ruang NICU dan ICU.
c. Bila pasien IGD yang menggunakan alat bantu hidup dasar (ventilator) selama 1 x 24
jam tidak mendapat Rujukan maka pasien akan transit ke Unit Perawatan Kritis (High
Care Unit) untuk pasien anak dan dewasa sampai pasien mendapatkan KlinikTujuan /
Rujukan yang dituju dan dijelaskan juga kemungkinan adanya penurunan kondisi
pasien sampai yang terburuk yaitu kematian.
d. Pelayanan Unit Perawatan Kritis (High Care Unit) bagi pasien anak dan dewasa
dengan kondisi respirasi, hemodinamik dan kesadaran yang stabil, masih memerlukan
pengobatan, perawatan dan observasi ketat.
e. Bila pasien bayi baru lahir atau usia 0 – 28 hari yang membutuhkan Bubble CPAP
akan menjalani perawatan di Unit Perawatan Kritis (Perinatologi).
f. Pelayanan unit Perinatologi untuk bayi usia 0 – 28 hari yang tidak memerlukan alat
bantu napas (ventilator), hanya butuh observasi ketat.
g. Klinikmenetapkan persetujuan masuk ruangan (informed consent), kriteria pasien
masuk dan keluar Unit Perawatan Kritis yang meliputi Ruang High Care Unit (HCU)
dan Perinatologi.
h. Pemantauan kondisi pasien yang dirawat di Unit Perawatan Kritis (High Care Unit)
dilakukan 24 jam terus-menerus dan dicatat dalam formulir observasi High Care Unit
(HCU) serta formulir catatan terintegrasi.
i. Pemantauan harus dilakukan dengan ketat oleh petugas yang kompeten dan terlatih.
j. Petugas yang bekerja di Unit Perawatan Kritis harus memiliki sertifikat pelatihan
khusus untuk ruang intensif.
 k. Bila Kliniktidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan kepada
keluarga pasien dan dirujuk ke Klinikyang mampu melakukan asuhan pasien tersebut.
l. Pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan pasien koma meliputi
setiap hasil asessmen, rencana asuhan pasien, pemantauan dan tindakan yang akan
diberikan pada pasien koma dan atau pasien dengan alat bantu hidup harus dicacat
dengan lengkap, akurat dan benar dalam berkas rekam medis.

7. Asuhan pasien penyakit menular dan penurunan daya tahan (immuno– suppressed)
a. Asuhan pasien dengan penyakit menular
1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari
penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan.
2) Pelayanan pasien penyakit menular seperti TB, HIV AIDS, Difteri dan
penyakit menular lainnya dilakukan di ruang rawat inap khusus / isolasi.
3) Pemantauan dilakukan 24 jam terus menerus oleh petugas yang kompeten
dan terlatih.
4) Petugas yang memberikan pelayanan dan melakukan perawatan pada pasien
di ruang rawat inap khusus / isolasi menggunakan alat pelindung diri / APD
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
5) Staf dilatih dalam memberikan pelayanan asuhan pasien penyakit menular.
6) Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut
agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke
Klinikdengan fasilitas yang sesuai kebutuhan dan mampu memberikan
asuhan kepada pasien tersebut.
7) Pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit menular dicatat dalam rekam
medis pasien.
b. Asuhan pasien yang daya tahan tubuhnya diturunkan (Immuno-suppressed)
1) Klinik tidak memberikan pelayanan immuno-supressed.
2) Untuk Pelayanan Immuno-supressed, Klinikakan melakukan Rujukan Ke
Klinikyang memiliki fasilitas yang menunjang proses pengobatan dan
perawatan pasien dengan immuno-suppressed.

8. Asuhan pada pasien Hemodialisa

a. Kliniktidak memberikan pelayanan Hemodialisa.
b. Untuk Pelayanan Hemodialisa, Klinikakan melakukan Rujukan Ke Klinikyang
memiliki fasilitas Hemodialisa.

9. Pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)

 a. Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak mengerti
asuhan yang diberikan, seperti pasien anak, dewasa dan geriatrik, pasien gelisah dan
kesadaran menurun serta pasien dengan gangguan jiwa.
b. Sebelum alat restraint dipasang dan dilepas maka keluarga akan diberikan edukasi
oleh DPJP mengenai kebutuhan pemasangan dan pelepasan alat restraint, bila
keluarga menyetujui maka keluarga mengisi formulir edukasi dan menadatangani
inform consent.
c. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan mengacu pada panduan
penggunaan restraint.
d. Asuhan yang telah diberikan akan dievaluasi secara berkala melalui formulir
monitoring pemasangan restraint.
e. Alat restraint oleh perawat akan diganti setiap hari setelah memandikan pasien. f. Staf
diberi pelatihan tentang pengunaan alat restraint pada pasien anak, dewasa, geriatrik
dan dengan gangguan jiwa.
f. Asuhan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) dicatat dalam rekam medis
pasien.

10. Pelayanan pasien populasi khusus

Asuhan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, mereka yang cacat, anak,
yang dengan ketergantungan bantuan serta populasi yang beresiko disiksa dan resiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan resiko bunuh diri.
a. Identifikasi pasien yang lemah, resiko disiksa, seperti pasien lanjut usia yang tidak
tidak mandiri, cacat tubuh, cacat mental, anak-anak, anak dengan ketergantungan,
pasien resiko bunuh diri.
b. Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia yang tidak mandiri, cacat tubuh, cacat mental
dengan ketergantungan bantuan diarahkan dan menerima asuhan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
c. Asuhan pasien anak dan anak yang ketergantungan bantuan diarahkan dan menerima
asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
d. Populasi pasien dengan resiko kekerasan dan resiko bunuh diri harus diidentifikasi
dan asuhannnya diarahkan serta menerima asuhan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
e. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dan dievaluasi secara berkala.
f. Pemantauan dilakukan 24 jam terus-menerus oleh petugas yang kompeten dan
terlatih.
g. Staf diberi pelatihan tentang pelayanan pasien populasi khusus.
h. Asuhan pasien populasi khusus dicatat dalam rekam medis.
11. Asuhan pada pasien yang mendapat Kemoterapi dan terapi lain yang beresiko tinggi
a. Klinik tidak memberikan pelayanan Kemoterapi dan pelayanan lain yang beresiko
tinggi seperti terapi hiperbarik, pelayanan radiologi intervensi.
b. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan resiko tinggi lain
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
c. Bila fasilitas Klinik tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pada pasien
dengan pelayanan lain yang beresiko tinggi seperti terapi hiperbarik atau pelayanan
radiologi intervensi agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke
rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan asuhan pasien tersebut.
d. Untuk Pelayanan Kemoterapi, Klinik akan melakukan rujukan rumah sakit yang
memiliki fasilitas Pelayanan Kemoterapi.