KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR: 172/KEP-DIR/RSKC/IX/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah pelayanan pasien yang
memerlukan perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan
sesuai kebutuhan asuhan pasien;
b. bahwa proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan yang kompeten dan dapat melibatkan
berbagai unit kerja dan pelayanan, tidak tergantung waktu dan hari-hari
tertentu;
c. bahwa dalam menyelengarakan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Kartika
Cibadak menerapkan prinsip non-diskriminatif yaitu pelayanan yang
terstandar/seragam tanpa membedakan status sosial ekonomi, budaya
agama dan waktu pelayanan;
d. bahwa pemberian pelayanan pasien harus dikoordinasikan dan
diintergrasikan oleh semua individu yang terkait;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c dan huruf d menetapkan keputusan Direktur Rumah Sakit
Kartika Cibadak tentang Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Kartika Cibadak yang ditetapkan melalui Keputusan Direktur ;
Mengingat : 1. Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.755/MENKES/PER/VI/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 519/MENKES/SK/III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesi dan Terapi Intensif di
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

1
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK.
KEDUA : Pelayanan pasien di RS Kartika Cibadak terlampir dalam keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cibadak
pada tanggal 01 September 2016

DIREKTUR,

dr. RIAN ARDIAN, MARS

2
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Karitka Cibadak nomor
172/KEPDIR/RSKC/XI/ 2016 tentang Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Kartika
Cibadak

PELAYANAN PASIEN
1. Rumah sakit kartika cibadak memberikan proses pelayanan yang seragam sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan Yang Seragam mencakup 5 aspek
a. Akses pelayanan pasien tidak tergantung pada pembayaran
b. Akses asuhan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi yang kompeten
dengan pelayanan tidak tergantung hari atau waktu tertentu
c. Pemberian pelayanan seragam sesuai dengan Panduan praktik klinis (PPK) dan
dilaksanakn oleh SDM yang memenuhi kebutuhan seluruh pasien
d. Untuk pelayanan operasi diberikan asuhan pelayanan anestesi yang seragam baik itu
anestesi moderat atau dalam yang dilakukan oleh seorang kompeten, professional, dan
bersertifikat.
e. Asuhan keperawatan yang seragam diberikan sesuai asuhan standar keperawatan dan
tenaga yang kompeten sesuai dengan kompetensinya meliputi seluruh pelayanan di RS.
2. Asuhan Pasien
a. Proses asuhan pasien bersifat dinamis, terintegrasi dan terkoordinasi secara terus
menerus antar unit kerja, departemen dan seluruh pelayanan di Rumah sakit, tidak
tergantung waktu, 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu, dengan kualitas yang
sama dan sesuai dengan peraturan undang-undang yang berlaku.
b. Asuhan kepada pasien dan hasil koordinasi dengan Pofesional Pemberi Asuhan (PPA)
direncanakan dan ditulis dalam rekam medis.
c. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
d. Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data assesement awal
pasien
e. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran
f. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan, berdasarkan hasil
assessment ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan
g. Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan diverifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya
h. Asuhan yang diberikan kepada pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
3
 pelayanan termasuk kemajuannya.
3. Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yang seragam
a. Perintah harus tertulis dan mengikuti pedoman pelayanan rekam medis rumah sakit
b. Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise
c. Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan unit pelayanan intensif
d. Hanya mereka yang diizinkan yang boleh menuliskan perintah, sesuai dengan
pedoman rekam medis
e. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien
f. Perintah yang berisi instruksi dipindahkan ke lokasi internal RS / RS lain yang
seragam pada formulir perintah. Formulir tersebut berisi tanggal, jam, uraian perintah,
pemberi perintah, palaksana perintah, waktu selesai. Semua perintah dipindahkan ke
formulir perintah tersebut.
4. Tindakan diagnostic dan tindakan lain yang dilakukan serta hasil dari tindakan tersebut
dicatat dalam rekam medis pasien.
5. Hasil asuhan dan pengobatan yang diberikan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan diinformasikan kepada pasien dan keluarga, serta diikutsertakan dalam
pengambilan keputusan
6. Pelayanan risiko tinggi dan Pasien Risiko Tinggi
a. Pasien yang akan mendapat rencana tindakan/ asuhan harus diidentifikasi risiko
sebagai akibat tindakan/ asuhan tersebut. Pasien dengan rencana tindakan yang
mengandung risiko harus dilakukan identifikasi dan perencanaan asuhan baik medis
dan keperawatan mengenai risiko tindakan tersebut. Pasien dengan tirah baring lama
harus mendapatkan perencanaan asuhan medis dan keperawatan untuk pencegahan
risiko dekubitus.
b. petugas melakukan penatalaksanaan/ manajemen pencegahan risiko jatuh pada pasien
yang berisiko.
c. Rumah sakit harus melakukan proses kolaborasi / kerjasama dalam mengembangkan
kebijakan dan prosedur serta melaksanakan pelatihan staf terhadap implementasi
kebijakan dan prosedur tersebut dalam mengidentifikasi pasien untuk kebutuhan
asuhan pasien
d. Rumah sakit harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga, apabila rumah
sakit tidak mampu menyediakan pelayanan risiko tinggi tertentu dan pasien harus

4
 dirujuk keluar rumah sakit lain yang memiliki pelayanan yang sesuai dengan
kebutuhan asuhan pasien
e. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Yang termasuk kelompok pelayanan risiko tinggi:
1) pelayanan kasus emergensi
2) pelayanan resusitasi
3) pelayanan penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi)
4) pelayanan yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau pada pasien
koma,
5) a. pelayanan terhadap pasien dengan penyakit menular
b. Pelayanan pasien dengan daya tahan tubuhnya menurun (immune-supressed)
6) pelayanan hemodialisa
7) pelayanan kemoterapi
f. Yang termasuk kelompok pasien risiko tinggi:
1) pasien yang mengunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma,
2) pasien dengan penyakit menular dan dengan daya tahan tubuh yang menurun,
3) pasien dengan penurunan kesadaran,
4) pasien dengan gangguan perkembangan dan pertumbuhan gangguan fisik, pasien
yang cacat
5) pasien dengan usia lanjut atau geriatri, pasien anak – anak
6) pasien dengan ketergantungan obat dan psikotropika,
7) pasien dengan penghalang atau restraint
8) pasien dengan tindakan pembedahan/ operasi besar
9) pasien dengan tirah baring lama

Pasien risiko tinggi diberikan asuhan sesuai dengan kebutuhan pasien dan dilakukan oleh
tenaga yang kompeten meliputi :
a. Pelayanan kasus emergensi
Pelayanan emergensi harus tersedia 24 jam dalam sehari, tujuh hari dalam
seminggu dan memiliki response time cepat untuk menyelamatkan jiwa dan
mencegah kecacatan
1) Rumah sakit tidak boleh meminta uang muka saat menangani kasus emergensi
2) Pasien dengan kasus emergensi harus diidentifikasi oleh tenaga medis yang

5
 kompeten di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan harus ditangani sesuai dengan
level triage di IGD
3) Pelayanan medis di IGD diberikan oleh dokter terampil dan pelayanan
keperawatan di IGD diberikan oleh perawat mahir
4) Tenaga Medis di Instalasi Gawat Darurat harus mempunyai sertifikasi
penanganan kegawatdaruratan
b. Pelayanan resusitasi
1) Pelayanan resusitasi dilakukan secara seragam/ non-diskriminatif dan dilakukan
oleh tenaga medis yang kompeten
2) Pelayanan resusitasi diberikan kepada pasien dengan kegawatan mengancam
nyawa dimanapun pasien berada di lingkungan rumah sakit, meliputi bantuan
hidup dasar, lanjut, dan jangka panjang
3) Pasien / keluarga berhak menolak untuk tindakan resusitasi (DNR)
4) Semua tenaga unit kerja di rumah sakit harus dilatih untuk dapat melakukan
resusitasi/ bantuan hidup dasar
5) Resusitasi/ bantuan hidup lanjut dilakukan oleh Blue Team yang terlatih
6) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi
memainkan peran penting sebagai tim resusitasi dan memberikan pelatihan untuk
dokter, perawat, serta paramedic
c. Pelayanan penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi darah)
1) Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan
atas permintaan dokter dan harus melalui serangkaian pemeriksaan kelayakan
serta dicatat dalam berkas rekam medis pasien
2) Produk darah yang diberikan kepada pasien telah dilakukan pemeriksaan skrining
di Unit Pelayanan Darah atau PMI.
3) Untuk keselamatan pasien dilakukan pencocokan identitas antara labu darah
dengan data pasien
d. Pelayanan yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau pada pasien koma
1) Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang
koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
2) Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien tersebut agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu
melakukan asuhan pasien tersebut
e. Pelayanan terhadap pasien dengan penyakit menular dan daya tahan tubuhnya

6
 menurun
1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan risiko penularan akibat dari penyakit
atau akibat obat-obatan yang diberikan
2) Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution atau
alat pelindung diri/APD) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular serta melindungi pasien yang
immunosupresed yang rentan terhadap infeksi nosokomial
3) Pasien dengan penyakit yang dapat menularkan kepada orang lain ditempatkan di
ruang isolasi
4) Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang
sesuai kebutuhan pasien tersebut
f. Pelayanan hemodialisis (cuci darah)
1) Rumah sakit Kartika Cibadak tidak memberikan pelayanan hemodialisa.
2) Jika ada pasien yang memerlukan hemodialisa dilakukan rujuk ke rumah sakit lain
yang mempunyai fasilitas hemodialisa
g. Pelayanan pasien yang menggunakan atau diberi penghalang (restraint)
1) Identifikasi penggunaan alat penghalang (restraint) dilakukan oleh petugas yang
kompeten
2) Penggunaan alat penghalang diterapkan pada pasien yang kurang memahami
pelayanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien seperti pada pasien
anak, geriatrik, pasien gelisah dan kesadaran menurun
h. Pelayanan asuhan pasien yang rentan, usia lanjut, cacat, anak – anak dengan
ketergantungan bantuan dan berisiko mengalami kekerasan/ disiksa
1) Staf medis harus melakukan identifikasi pasien dengan risiko mendapat
kekerasan, asuhan pasien usia lanjut, anak-anak, pasien cacat agar mendapat
asuhan sesuai kebutuhan
2) Setiap pasien usia lanjut, cacat, anak – anak dengan ketergantungan bantuan dan
berisiko mengalami kekerasan/ disiksa mendapatkan pelayanan yang sesuai
dengan kebutuhan asuhannya
3) Pelayanan pada pasien lanjut usia melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia
dalam suatu tim asuhan
i. Pelayanan kemoterapi
1) Rumah sakit Kartika Cibadak tidak memberikan pelayanan kemoterapi.

7
 2) Jika ada pasien yang memerlukan kemoterapi maka pasien dirujuk ke fasilitas
yang memberikan pelayanan kemoterapi.
7. Manajemen pelayanan gizi
a. Makanan dan nutrisi disediakan secara rutin dan bervariasi sesuai dengan status gizi
dan kondisi kesehatan pasien; didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah
ditetapkan; keamanan dalam penyiapan, penyimpanan, dan distribusi dimonitor sesuai
undang – undang, peraturan, dan panduan pelayanan gizi rumah sakit.
b. Pasien yang berisiko nutrisi dan dengan kebutuhan khusus lainnya dikonsultasikan
kepada dietisien untuk mendapat terapi gizi dan yang sesuai dengan kebutuhannya.
c. pemilihan variasi menu melibatkan pasien sesuai budaya, agama, tradisi dan praktik
lain
d. seluruh kegiatan pelayanan gizi dicatat dalam rekam medis
8. Manajemen Nyeri
a. Manajemen rumah sakit menyelenggarakan pelayanan manajemen nyeri pasien secara
komprehensif dan menetapkan proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri
sesuai dengan hak dan kebutuhan setiap pasien
b. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan
dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
c. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan rasa nyeri secara
teratur dan efekif
d. Penilaian dan pengelolaan derajat nyeri disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien
seperti pasien neonatus, bayi, anak, dewasa, geriatrik, pasien bersalin, dan pasien
dengan penurunan kesadaran. Skala yang digunakan adalah FLACCS (Face, Legs,
Activity, Cry, Consolability Scale), Wong Baker Faces , VAS/NRS (Visual Analogue
Scale /Numeric Rating Scale), dan BPS (Behavioral Pain Scale)
e. Pemantauan derajat nyeri dilakukan selama diberikan tatalaksana nyeri
f. Rumah sakit melakukan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga
tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing
g. Rumah sakit mendidik dan melatih tenaga kesehatan rumah sakit mengenai rasa nyeri dan
pengelolaannya
9. Pelayanan pasien tahap terminal
a. Pasien dalam tahap terminal (akhir hidup) diberikan asuhan sesuai dengan kebutuhan
dan keinginan pasien dan keluarga

8
b. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
c. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
1) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga
2) Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
3) Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
4) Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam semua aspek pelayanan
5) Memberikan respon pada masalah psikologis, emosiaonal, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarga
d. Rumah sakit memberikan perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien dan
mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupannya serta sedapat
mungkin mencegah terjadinya gejala dan komplikasi
e. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon
terhadap aspek psikologi, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan
keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

Ditetapkan di Cibadak
pada tanggal 01 September 2016
DIREKTUR,

dr. RIAN ARDIAN, MARS