PERATURAN DIREKTUR RSIA METRO HOSPITALS SIDOARJO

NOMOR: 071/PER-DIR/MHSD/REV-01/VII/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN ASUHAN PASIEN

DIREKTUR RSIA METRO HOSPITALS SIDOARJO

Menimbang :
a) Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit , maka diperlukan penyelenggaraan asuhan pasien
yang seragam yang bermutu tinggi.
b) Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan Asuhan Pasien Seragam Rumah
Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit.
c) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat :
a) Peraturan menteri kesehatan Nomor 512/ Menkes/ Per/
IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
b) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129/MENKES/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis.
d) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
e) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 Tentang Rumah Sakit.

1
 f) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56
tahun 2014 Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

Memutuskan
Menetapkan :
Pertama : Peraturan Direktur Rumah Sakit Tentang Kebijakan Pelayanan
Asuhan Pasien Seragam Rumah Sakit
Kedua: Kebijakan Pelayanan Asuhan Pasien Seragam Rumah
Sakitsebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini
Ketiga: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan
Asuhan Pasien Seragam dilaksanakan oleh petugas kesehatan
Rumah Sakit
Keempat: Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata tersapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan: Sidoarjo
Pada Tanggal : 10 Juli 2023
Direktur
RSIA Metro Hospitals Sidoarjo

dr.Haqiqi Amira Syathir

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR: 071/PER-DIR/MHSD/REV-01/VII/2023
TENTANG: KEBIJAKAN PELAYANAN
ASUHAN PASIEN

KEBIJAKAN PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)

RSIA METRO HOSPITALS SIDOARAJO

1. Fokus standar pelayanan dan asuhan pasien yaitu:

a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien

b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;

c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;

d. Pengelolaan nyeri; dan

e. Pelayanan menjelang akhir hayat.

2. Pelayanan dan asuhan pasien yang seragam

a. Pelayanan dan asuhan pasien yang seragam disepakati oleh para pimpinan
rumah sakit dan disesuaikan dengan undang – undang dan peraturan
terkait.
b. Pelayanan dan asuhan pasien yang seragam diberikan untuk semua
pasien, yang meliputi:
1) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak tergantung
padakemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
2) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh
PPA yang berkompeten tidak tergantung pada hari atau jam tertentu,
yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam.
3) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
4) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.

3
 5) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama akan
menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit
pelayanan rumah sakit.
c. Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:

1) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan

klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
2) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
3) Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga
kesinambungan pelayanan.
4) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan
bersama PPA harus memastikan:
a) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik
berdasar atas hasil pengkajian;
b) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;

c) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan

d) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.

3. Pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi

b. Rencana pelayanan asuhan pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan

diantara berbagai unit kerja pelayanan.
c. Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk melakukan integrasi dan
koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (misalnya, pemberian asuhan
pasein secara tim oleh para PPA, ronde pasien multidisiplin, formulir
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), dan manajer pelayanan
pasien/case manager).
d. Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya
instruksi pemeriksaan di laboratorium (termasuk Patologi Anatomi),
pemberian obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan lain-lain.
Instruksi ini harus tersedia dan mudah diakses sehingga dapat

4
 ditindaklanjuti tepat waktu misalnya dengan menuliskan instruksi pada
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
e. Instruksi harus memenuhi syarat sebagai berikut:

1) Instruksi yang harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksimelalui

telepon atau instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang
berada di tempat/rumah sakit), antara lain:
a) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat
dan ketika dokter tidak berada di tempat/di rumah sakit.
b) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang
memberi instruksi sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
2) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan
PatologiAnatomi) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi
klinik
3) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit
intensif
4) Instruksi dapat diberikan oleh DPJP, atau dokter jaga atas perintah
DPJP dan harus dicatat dalam CPPT.

4. Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan resiko tinggi

a. Pasien dengan resiko tinggi antara lain :

1) pasien emergensi;

2) pasien koma;

3) pasien dengan alat bantuan hidup;

4) pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung,

hipertensi, stroke dan diabetes;
5) pasien dengan risiko bunuh diri;

6) pelayanan pasien dengan penyakit menular atau penyakit yang

berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
7) pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri)
misalnya anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau
ditelantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa.

5
5. Makanan Dan Terapi Nutrisi

a. Penyediaan makanan untuk pasien harus sesuai dengan status gizi

pasiendan konsisten dengan asuhan klinisnya.
b. Makanan yang dibawah keluarga/pasien dari rumah harus dilaporkan dan
ditelaah oleh ahli gizi.
c. Beberapa persyaratan pengelolaan makanan yang harus diperhatikan
adalah:
1) Persiapan dan penyiapan dialkukan dengan mempertimbangkan
resikokontaminasi dan pembusukan.
2) Penyajian dan distribusi makanan dilakukan oleh ahli gizi sesuai
dengan diit pasien.
3) Pelaksanaan pengelolaan makanan harus dimonitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut.
d. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Jika pada asesmen gizi
awal ditemukan pasien dengan resiko nutrisi maka dilanjutkan dengan
asesmen gizi lanjutan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Ditentukan pemberian nutrisinya.

2) Perencanaan pemberian nutrisinya

3) Monitoring proses pemberian nutrisnya.

4) Monitoring respon pemberian nutrisinya.

5) Pencatatan di rekam medis pasien.

6. Pengelolaan Nyeri

Rumah sakit melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi
rasa nyeri, yang terdiri dari:

6
 a. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian
ulang.
b. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibatdari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana
nyeri berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit.
d. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
e. Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri.

7. Pelayanan Menjelang Akhir Hayat.

Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase
menjelang ajal. Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir
kehidupan yang bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan. pasien
dan keluarganya. Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus
menilai kondisi pasien seperti:
a. Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas,
dan nyeri.
b. Faktor yang memperparah gejala fisik.

c. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam

kelompok agama tertentu.
d. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah.
e. Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
f. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.

g. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.

h. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis.

Ditetapkan: Sidoarjo
Pada Tanggal : 10 Juli 2023
Direktur
RSIA Metro Hospitals Sidoarjo

dr.Haqiqi Amira Syathir