KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI

NOMOR : 092/SK/ RSMA/VIII/2023

TENTANG
PENETAPAN PELAYANAN ASUHAN PASIEN
RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
DIREKTUR RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RS Mulia

Amuntai maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Mulia Amuntai dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Mulia
Amuntai
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Mulia Amuntai
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktek kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.01.07/Menkes/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MULIA AUNTAI
KEDUA : Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Mulia
Amuntai sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Pelayanan dan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Mulia Amuntai
meliputi :
a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir dalam
lampiran keputusan ini
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada Tanggal : 01 Agustus 2023
Direktur RS Mulia

dr. Maimunah
 Lampiran :Keputusan Direktur RS Mulia Amuntai
Nomor : 092/SK/ RSMA/VIII/2023
Tentang : Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien
di Rumah Sakit Mulia Amuntai

1. Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien

Rumah Sakit Mulia Amuntai dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan

menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa
membedakan status sosio-ekonomi, budaya, agama dan waktu pelayanan

Asuhan pasien yang seragam di Rumah Sakit Mulia Amuntai meliputi :

a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada

kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.

b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh
empat) jam

c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya

d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien,sama di semua unit pelayanan di

rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.

e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat
asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.

Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan

penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi terhadap
hasil asuhan yang sama di semua unit pelyanan di rumah sakit.

2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;

Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi,
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:
a. mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit
b. Menetapkan prosedur, panduan praktik klinik (PPK), clinical pathwat dan
perawatan tersebut
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan tersebut

Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal
yang perlu diterapkan dalam pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi,
kualifikasi staf dan peralatan medis meliputi:
a. Rencana asuhan perawatan pasien;
b. Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
c. Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d. Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e. Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
Rumah Sakit Mulia Amuntai mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai meliputi:
a) Pasien emergensi;
1) Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus
emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
2) Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus
emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.

b) Pasien koma;
Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma
1) Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang
koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
2) Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan
kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu melakukan asuhan
pasien tersebut.

c) Pasien dengan alat bantuan hidup;

Pemberian pelayanan bantuan hidup / resusitasi
1) Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit
2) Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk dapat
melakukan resusitasi dasar.
3) Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “ Code Blue ”
dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.

d) Pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;

e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi
menyebabkan kejadian luar biasa;
1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari penyakit
atau akibat obat-obatan yang diberikan
2) Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar
diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke tempat dengan
fasilitas yang sesuai kebutuhan.

g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;

Asuhan pasien dengan “immuno-suppressed”; yang daya tahannya menurun
1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien “immuno-suppressed”;dan resiko
penularan akibat dari penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan
2) Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut
agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke tempat
dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.
 h) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
Pasien yang menggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang
diberi penghalang
1) Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien
gelisah dan kesadaran menurun.
2) Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

i) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi);
j) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak-
anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien
dengan gangguan jiwa.
1) Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat tubuh,
cacat mental dan anak-anak
2) Pelayanan dan Asuhan Pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan
tersedia dalam suatu tim asuhan

Rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi yaitu:
a. Pasien resiko terjadi luka decubitus
b. Pasien resiko jatuh
c. Pasien dengan terpasang ventilator
d. Pencegahan cedera neurologis dan pembuluh darah pada pasien restraine
e. Pasien yang mendapat tranfusi darah dan komponen produk darah
f. Pasien yang terpasang Central Venus Preasure
g. Pasien yang dalam keadaan tersedasi/anestesi

3. Pelayanan dan Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan

yang diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) SPM
dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

4. Pelayanan dan Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan

mengkoordinasikan asuhan
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh
semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis. Asuhan pasien
terintegrasi dilaksanakan oleh :
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim
PPA (clinical leader).

b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,

menggunakan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
 c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan

1) Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi

pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan.
2) Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis
3) Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
4) Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data
asesmen awal pasien
5) Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran
6) Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan
7) Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya
8) Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan.

5. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini

dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam
a. Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis rumah
sakit.
b. Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus disertai
indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.
c. Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan pedoman
rekam medis rumah sakit
d. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien

6. Penanganan dan pemberian darah dan produk darah Rumah Sakit Mulia
Amuntai:
a. Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan
atas permintaan dokter
b. Pelayanan permintaan darah dan produk darah di Rumah Sakit Mulia Amuntai
dikelola oleh UTD RSUD Pambalah Batung Amuntai (MOU)
c. Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan
pasien
d. Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas
dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat ditularkan melalui
transfusi darah dan atau dari produk darah
 e. UTD RSUD Pambalah Batung Amuntai memastikan produk darah dan darah yang
akan diberikan dalam kondisi aman bagi pasien
f. Setiap darah dan atau produk darah yang akan digunakan harus selalu dilakukan
skrining ulang di RSUD Pambalah Batung Amuntai (MOU) Skrining yang
dilakukan terhadap darah atau produk darah dari PMI meliputi pemeriksaan HbsAg,
Anti HCV dan anti HIV.
g. Jika pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan skrining ulang di UTD RSPB
terhadap darah dan atau produk darah dari PMI, maka pasien dan keluarga harus
menandakan formulir penolakan pemeriksaan skrining ulang.
h. Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien
harus melakukan serangkaian pemeriksaan kelayakan.
i. Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan secara
aman dan meminimalkan risiko transfusi.
j. Setiap pasien yang menerima pemberian darah atau produk darah wajib dilakukan
monitor untuk mencegah terjadinya kejadian tidak Diharapkan (KTD)
k. Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.

7. Pelayanan dan Asuhan Pasien Tahap Terminal :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Pasien pada tahap terminal dilakukan pengkajian awal, pengkajian ulang dan
pendampingan oleh dokter dan perawat. Temuan dalam pengkajian mengarahkan
pelayanan yang akan diberikan dan didokumentasikan dalam rekam
medis.pendampingan rohaniawan pasien dilakukan berdasarkan panduan
kerohanian
c. Rumah sakit memperhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien
mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan
d. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan
keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

8. Pemberian Makanan dan Terapi :

a. Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap daan terapi nutrisi
terintegrasi untuk pasien dengan resiko nutrissional
b. Rumah sakit memberikan pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan
status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara rutin
 c. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya aman dan
memenuhi undang- undang. Peraturan dan praktek terkini yang berlaku
d. Skirining resiko gizi dilakukan pada pengkajian awal. Pada saat skrining
ditemukan pasien yang berisiko gizi maka mendapat terapi gizi terintegrasi yang
kemudian dipantau dan dievaluasi
e. Pasien dengan kondisi gizi khusus, dilakukan konseling dengan ahli gizi
f. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
g. Distribusi makanan dilakukan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
khusus
h. Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi

9. Pengelolaan Nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining nyeri dan dilakukan
pengkajian apabila ada keluhan rasa nyeri oleh dokter dan perawat serta dilakukan
asesmen nyeri sesuai dengan pedoman nyeri.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif
c. Rumah sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan
tatalaksana untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri dari:
1) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian
ulang
2) Memberi informasi pada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat
dari terapi, prosedur atau pemeriksaan
3) Memberikan tatalaksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana
nyeri berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit
4) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut
5) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri
d. Rumah sakit menyediakan pengelolaan nyeri yang dilakukan oleh dokter dan
perawat sesuai pedoman dan protocol
10. Risiko Jatuh :
a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

11. Penanganan Kasus Emergensi

a. Rumah sakit memberlakukan Early Warning System untuk masalah kesehatan
pasien pada pasien rawat inap untuk dapat dilakukan penanganan segera dengan
mengacu pada standar yang ada
b. Setiap kasus emergensi wajib dikonsultasikan kepada DPJP sesuai prosedur untuk
mendapatkan penanganan segera
c. Setiap ruang perawatan wajib memiliki peralatan atau obat-obatan yang
mencukupi untuk menangani kasus emergensi
d. Lebih lanjut mengenai Early Warning System masalah kesehatan diatur dalam
panduan/ SPO tentang Early Warning System

Ditetapkan di : Amuntai
Pada Tanggal : 01 Agustus 2023
Direktur RS Mulia

dr. Maimunah