PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

NOMOR : 118/PER/XI/i.8/2023

TENTANG

PELAYANAN ASUHAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan dan keselamatan
pasien RS. Islam Jakarta Sukapura, maka diperlukan adanya
peraturan tentang Pelayanan Asuhan Pasien;
b. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas dipandang
perlu ditetapkan dalam suatu Peraturan Direktur RS. Islam
JakartaSukapura.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 290 tahun 2010

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
3. Undang – Undang RI Nomor. 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
5. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 tahun 2020
tentang Komite Mutu;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 tahun 2022
tentangRekam Medis Elektronik;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1128 Tahun 2022
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. SK PP Muhammadiyah No. 187/KEP/1.0/D/2022 tentang
Pengangkatan Direksi RS. Islam Jakarta Sukapura Masajabatan
2022– 2026.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS ISLAM JAKARTA

SUKAPURA TENTANG PELAYANAN ASUHAN PASIEN.
 BAB I
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Pasal 1
RS Islam Jakarta Sukapura memberikan pelayanan untuk semua pasien secara seragamsesuai
dengan kondisi kebutuhan asuhan dan pengobatan. Pelayanan dan asuhan pasien yang
diberikan meliputi:
a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien;
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolahaan nyeri;
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
f. Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan untuk semua pasien di RS Islam Sukapura
sesuai peraturan perundang-undangan
g. Pasien dengan masalah Kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat mutu
asuhan yang seragam di RS Islam Sukapura
h. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran

Pasal 2

Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam :

a. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembayaran;
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh
empat) jam;
c. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan di alokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya;
d. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien ..sama disemua unit pelayanan di
rumah sakit misalnya pelayanan anestesi;
e. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat
asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.

Pasal 3

(1) Rumah sakit melakukan pelayanan dan asuhan yag terintegrasi serta terkoordinasi kepada
setiap pasien.
(2) Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk melakukan integrasi dan koordinasi
peayanan serta asuhan lebih baik.

Pasal 4
(1) Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian Instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksidan pendokumentasiannya.
(2) Instruksi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien
misalnya Instruksi pemerikasaan dilaboratorium (termasuk Patologi Anatomi), pemberian
obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nutrisi dan Iain Iain.
(3) Instruksi dituliskan dalam formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dan
didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

Pasal 5
(1) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imaging harus disertai indikasi
klinis yang ditulis dalam formulir permintaan pemeriksaan.
(2) Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imaging didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

Pasal 6
(1) Dirawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang
dirujuk dari luar, juga harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam
medik.
(2) Adapun tindakan diagnostik invasif/berisiko yang dapat dilakukan di RS Islam Jakarta
Pondok Kopi adalah tindakan endoskopi dan pengambilan sampel patologi anatomi di
kamar bedah.

Pasal 7
(1) Rencana asuhan dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
(2) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentsikan dalam rekam medik oleh setiap Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
(3) Rencana asuhan pasien dibuatkan dengan membuat sasaran yang terukur dan
didokumentsikan.

Pasal 8
(1) Instruksi dibuat berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam dan didokumentasikan
di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
(2) Prosedur dan tindakan dilakukan sesuai instruksi dari Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
(3) Hasil prosedur dan tindakan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Pasal 9
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melaku kan evaluasi/ review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
 BAB II
PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI
DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Pasal 10
Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, pimpinan
rumah sakit bertangung jawab untuk :
a. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b. Menetapkan prosedur panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan secara kolaborati;
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinik (PPK), clinical
phatway dan rencana perawatan rencana perawatan.

Pasal 11
(1) Pelayanan pada pasien resiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi berdasarkan populasi
adalah pasien anak, pasien dewasa, dan pasien geriatric.
(2) Pelayanan tersebut sebagaimana ayat (1) melliputi prosedur, doukumentasi, kualifikasi
staf dan peralatan medis meliputi
a. Rencana asuhan perawatan pasien;
b. Perawatan terintgrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
c. Pemberian informed concent;
d. Pemantauan / observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e. Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan;
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.

Pasal 12
Pelayanan asuhan pada pasien resiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai kemampuan,
sumber daya, dan sarana prasaranan di rumah sakit adalah
a. Pasien gawat darurat;
b. Pasien korna;
c. Pasien dengan alat bantu;
d. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke
dan diabetes;
e. Pasien dengan risiko bunuh diri;
f. Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi
menyebabkan kejadian luar biasa;
g. Pelayanan pada pasien dengan immunosupressed;
h. Pelayanan pada pasein yang mendapatkan pelayanan dialisiis;
i. Pelayanan pada pasein yang restrain ;
j. Pelayanan pasien paliatif;
 k. Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatrik), pasien anak anak
dan pasien berisiko tindak kekerasan dan pasien gangguan jiwa bermasalah pada
gangguan fisiologis tubuh.

Pasal 13
Risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi setelah
dilakukan Tindakan dan rencana asuhan di rumah sakit adalah:
a. Mencegah trombosisi vena dalam
b. Luka decubitus
c. Infeksi terkait penggunaan ventilator
d. Cedera neorologis dan pembuluh darah pada pasien restrain
e. Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialysis
f. Infeksi saluran atau slang sentral
g. Pasien jatuh

Pasal 14
(1) Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan geriatrik tingkat sederhana
(2) Pelayanan geriatric tingkat sederhana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
pelayanan rawat jalan, home care, dan pelayanan komunitas geriatri
(3) Pelayanan komunitas geriatri sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah
Muhammadyah Senior Care (MSC)

Pasal 15
Rumah sakit menetapkan tim terpadu geriatri dan membuat program kerja serta melaksanakan
pemantauan dan evaluasi kegiatan dan pelaporan penyelenggaraan geriatri

Pasal 16
Rumah sakit menyediakan program Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) terkait pelayanan
kesehatan warga geriatric dan edukasi di masyarakat berbasis rumah sakit (Hospital Based
Coomunity Geriatric Service)

Pasal 17
(1) Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk atau Early Warning System (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam
rekam medik pasien.
(2) Rumah sakit melatih Profesional Pemberi Asuhan (PPA) menggunakan Early Warning
System (EWS).
 Pasal 18
(1) Pelayanan resusitasi diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
(2) Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dann lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
(3) Respon time pemberian bantuan hidup dasar saat dikenali henti jantung paru dan bantuan
hidup lanjut adalah kurang dari 5 menit.
(4) Rumah sakit memberikan pelatihan bantuan hidup dasar kepada staf di rumah sakit.
(5) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang bertugas di IGD, ICU, HCU, NICU, SCN, dan
kamar bedah wajib memiliki sertifikat bantuan lanjut.

Pasal 19
(1) Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan darah.
(2) Pelayanan darah dan produk dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis pelayanan darah
dan produk darah meliputi:
a. Pemberian persetujuan [informes consent)
b. Permintaan darah
c. Tes kecocokan
d. Pengadaan darah
e. Penyimpanan darah
f. Identifikasi pasien
g. Distribusi pasien dan pemberian darah
h. Pemantauan pasien dan respom terhadap reaksi transfusi
(3) Staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan pemantauan dan evaluasi.

BAB III
PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Pasal 20
(1) Rumah sakit memberikan pelayanan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi gizi
terintegrasi.
(2) Rumah sakit memberikan pelayanan gizi untuk pasien dengan risiko malnutrisi yang
dilakukan secara seragam sesuai dengan kebutuhan gizi pasien.

Pasal 21
(1) Pasien diberikan pilihan makanan yang disesuaikan dengan usia, budaya, ketentuan
peraturan rumah sakit, dan kebutuhan gizi pasien.
(2) Pemesanan makanan (order diet) dilakukan oleh DPJP dan atau Dietisien.
(3) Pasien berhak menentukan makanan yang sesuai dengan nilai atau kepercayaan yang
dianut.
(4) Jika keluarga pasien atau ada orang lain membawa makanan untuk pasien, maka mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap rencana,
kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi
antara obat dan makanan.
(5) Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang Iain disimpan dengan benar untuk
mencegah kontaminasi.
(6) Skrining risiko gizi dilakukan pada pengkajian gizi awal.
(7) Jika ditemukan risiko malnutrisi gizi maka dilakukan pengkajian gizi lanjut.
(8) Terapi gizi dilakukan secara terintegrasi yang diberikan, dipantau, dan dievaluasi sesuai
dengan kebutuhan pasien, dan tercatat dalam rekam medis pasien.

BAB IV
PENGELOLAAN NYERI

Pasal 22
Rumah sakit memiliki proses skrining, pengkajian dan tata laksanakan untuk mengatasi nyeri
meliputi:
a. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang;
b. Memberikan informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat terapi,
prosedur ataun pemeriksaan;
c. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal,
sesuai dengan regulasi rumah sakit;
d. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai - nilai yang dianut;
e. Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.

BAB V
PELAYANAN MENJELANG AKHIR HAYAT

Pasal 23
(1) Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan adapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki tahap akhir kehidupannya.
(2) Pengkajian tahap kahir kehidupan ketika DPJP menyataka bahwa pasien tersebur dalam
status tahap akhir kehidupan.
(3) Perawat melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang bersifat individual
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarga.
(4) Pengkajian tahap akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti
a. Manajemen gejala dan respon pasien mual, kesulitan bernafas dan nyeri;
b. Faktor yang memperparah gejala fisik;
 c. Orientaris spiritual pasien dan keluarga;
d. Kepribadian spiritual pasien dan keluarga;
e. Status psikososial pasien dan keluarga;
f. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarga;
g. Kebutuhan alternatif layananan atau tingkat layanan;
h. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal mengatasi dsn potensi reaksi
patologis;
i. Pasien dan keluarga dilibatka dalam pengambilan keputusan asuhan.

Pasal 24
Saat peraturan ini di berlakukan peraturan direktur utama RS Islam Jakarta Sukapura Nomor :
056/SK/XI/i.7/2022 tentang Pelayanan Asuhan Pasien, dicabut dan di nyatakan tidak berlaku.

Pasal 25

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 12 Shafar 1445 H
28 Agustus 2023 M
Direksi
RS Islam Jakarta Sukapura

dr. Tresia Mahaputeri NM.,MARS.,MPM

Direktur Utama