KEBIJAKAN

ASUHAN PASIEN RISIKO TINGGI

RSUD PAKUHAJI KABUPATEN TANGERANG

Jl. KH Sa’adullah No 88 Pakuhaji Kab Tangerang
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PAKUHAJI NOMOR :
445/662-RSUD.Pkh
TENTANG
KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN RISIKO TINGGI DIREKTUR
RSUD PAKUHAJI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan keamanan

pelayanan pasien, maka diperlukan adanya kebijakan
asuhan pasien risiko tinggi di RSUD Pakuhaji
Kabupaten Tangerang
b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan keputusan
direktur RSUD Pakuhaji Kabupaten Tangerang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Noamor 6659);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 586);.\
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 Tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : Peraturan direktur RSUD Pakuhaji tentang
Asuhan pasien risiko tinggi RSUD Pakuhaji
Kedua : Panduan Asuhan Pasien Risiko Tinggi RSUP
Pakuhaji Kabupaten Tangerang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Tangerang
Pada tanggal 03 November 2021 Direktur
RSUD Pakuhaji

dr. Corah Usman, MARS,M.H.

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Pakuhaji Kabupaten Tangerang

Nomor :
Tanggal : 03 November 2022

Kebijakan Asuhan Pasien Resiko Tinggi Di RSUD Pakuhaji

1. Pelayanan atau asuhan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan

resiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan
peraturan perundang-undangan
1) Dilakukan identifikasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko
tinggi
2) Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi
3) Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi dicatat dalam
rekam medis.
4) Pengembangan pelayanan pasien resiko tinggi dimasukkan kedalam
program peningkatan mutu Rumah Sakit.
5) Kelompok pasien yang beresiko atau pelayanan yang beresiko tinggi agar
tepat dan efektif dalam mengurangi resiko. Hal-hal yang perlu
diperhatikan untuk mengurangi resiko
6) Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien
dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain.
7) Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja
dan berkomunikasi secara efektik.
8) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
9) Persyaratan pemantauan pasien.
10) Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses
asuhan
11) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
 12) Pengobatan resiko tinggi lainnya antara lain kcl pekat, heparin, meylon
dan sebagainya.

2. Pelayanan Kasus Emergency

a. Pelayanan kasus emergency atau yang beresiko tinggi terjadinya kasus
emergency diidentifikasi dan dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten di Instalasi Gawat Darurat.
b. Tenaga medis yang bertugas di tempat dengan resiko terjadinya
kasus emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.
3. Layanan Resusitasi
a. Pelayanan resusitasi diatur dalam kebijakan tersendiri.
b. Pelayanan resusitasi pada pasien tidak mampu tetap dilakukan sesuai
prosedur.
c. Pelayanan resusitasi dapat diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
Rumah Sakit serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat yang akan
diberikan pada pasien yang dilakukan bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan pasien dan pedoman / panduan Code Blue.
d. Bantuan hidup dasar dapat diberikan segera saat dikenali adanya henti napas
dan henti jantung di seluruh area Rumah Sakit dan tindak lanjutnya diberikan
kurang dari 5 menit.
e. Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue Team”
dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
f. Seluruh staf yang bertugas di semua unit Rumah Sakit diberikan pelatihan
mengenai bantuan hidup dasar / resusitasi.
4. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar (ventilator) atau pasien
koma
a. Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau
yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten.
b. Rumah Sakit Umum Daerah tidak memberikan pelayanan Ruang
NICU dan ICU.
c. Bila pasien IGD yang menggunakan alat bantu hidup dasar (ventilator)
selama 1 x 24 jam tidak mendapat Rujukan maka pasien akan transit ke Unit
Perawatan Kritis (High Care Unit) untuk pasien anak dan dewasa sampai
 pasien mendapatkan Rumah Sakit Tujuan / Rujukan yang dituju dan
dijelaskan juga kemungkinan adanya penurunan kondisi pasien sampai yang
terburuk yaitu kematian.
d. Pelayanan Unit Perawatan Kritis (High Care Unit) bagi pasien anak dan
dewasa dengan kondisi respirasi, hemodinamik dan kesadaran yang stabil,
masih memerlukan pengobatan, perawatan dan observasi ketat.
e. Bila pasien bayi baru lahir atau usia 0 – 28 hari yang membutuhkan Bubble
CPAP akan menjalani perawatan di Unit Perawatan Kritis (Perinatologi).
f. Pelayanan unit Perinatologi untuk bayi usia 0 – 28 hari yang tidak
memerlukan alat bantu napas (ventilator), hanya butuh observasi ketat.
g. Rumah Sakit menetapkan persetujuan masuk ruangan (informed consent),
kriteria pasien masuk dan keluar Unit Perawatan Kritis yang meliputi Ruang
High Care Unit (HCU) dan Perinatologi.
h. Pemantauan kondisi pasien yang dirawat di Unit Perawatan Kritis (High
Care Unit) dilakukan 24 jam terus-menerus dan dicatat dalam formulir
observasi High Care Unit (HCU) serta formulir catatan terintegrasi.
i. Pemantauan harus dilakukan dengan ketat oleh petugas yang kompeten dan
terlatih.
j. Petugas yang bekerja di Unit Perawatan Kritis harus memiliki sertifikat
pelatihan khusus untuk ruang intensif.
k. Bila Rumah Sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan
kepada keluarga pasien dan dirujuk ke Rumah Sakit yang mampu melakukan
asuhan pasien tersebut.
l. Pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan pasien koma
meliputi setiap hasil asessmen, rencana asuhan pasien, pemantauan dan
tindakan yang akan diberikan pada pasien koma dan atau pasien dengan alat
bantu hidup harus dicacat dengan lengkap, akurat dan benar dalam berkas
rekam medis.
5. Asuhan pasien penyakit menular dan penurunan daya tahan (immuno–
suppressed)
a. Asuhan pasien dengan penyakit menular
  Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari
penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan.
 Pelayanan pasien penyakit menular seperti TB, HIV AIDS, Difteri dan
penyakit menular lainnya dilakukan di ruang rawat inap khusus / isolasi.
 Pemantauan dilakukan 24 jam terus-menerus oleh petugas yang
kompeten dan terlatih
 Petugas yang memberikan pelayanan dan melakukan perawatan pada
pasien di ruang rawat inap khusus / isolasi menggunakan alat pelindung
diri / APD sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
 Staf dilatih dalam memberikan pelayanan asuhan pasien penyakit
menular.
 Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien
tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke
Rumah Sakit dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan dan mampu
memberikan asuhan kepada pasien tersebut.
 Pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit menular dicatat dalam
rekam medis pasien.
b. Asuhan pasien yang daya tahan tubuhnya diurunkan (Immuno-suppressed)
 Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan immuno-supressed.
 Untuk Pelayanan Immuno-supressed, Rumah Sakit akan melakukan
Rujukan Ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas yang menunjang proses
pengobatan dan perawatan pasien dengan immuno-suppressed.
6. Asuhan pada pasien Hemodialisa
a. Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan Hemodialisa.
b. Untuk Pelayanan Hemodialisa, Rumah Sakit akan melakukan Rujukan Ke
Rumah Sakit yang memiliki fasilitas Hemodialisa.
7. Pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
a. Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak, dewasa dan geriatrik,
pasien gelisah dan kesadaran menurun serta pasien dengan gangguan jiwa.
b. Sebelum alat restraint dipasang dan dilepas maka keluarga akan diberikan
edukasi oleh DPJP mengenai kebutuhan pemasangan dan pelepasan
 alat restraint, bila keluarga menyetujui maka keluarga mengisi formulir
edukasi dan menadatangani inform consent.
c. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan mengacu pada
panduan penggunaan restraint.
d. Asuhan yang telah diberikan akan dievaluasi secara berkala melalui
formulir monitoring pemasangan restraint.
e. Alat restraint oleh perawat akan diganti setiap hari setelah memandikan
pasien.
f. Staf diberi pelatihan tentang pengunaan alat restraint pada pasien anak,
dewasa, geriatrik dan dengan gangguan jiwa.
g. Asuhan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) dicatat dalam
rekam medis pasien.
8. Pelayanan pada populasi pasien rentan
a. Asuhan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, mereka
yang cacat, anak, yang dengan ketergantungan bantuan serta populasi yang
beresiko disiksa dan resiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan resiko
bunuh diri.
b. Identifikasi pasien yang lemah, resiko disiksa, seperti pasien lanjut usia yang
tidak tidak mandiri, cacat tubuh, cacat mental, anak-anak, anak dengan
ketergantungan, pasien resiko bunuh diri
c. Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia yang tidak mandiri, cacat tubuh,
cacat mental dengan ketergantungan bantuan diarahkan dan menerima
asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
d. Asuhan pasien anak dan anak yang ketergantungan bantuan diarahkan dan
menerima asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
e. Populasi pasien dengan resiko kekerasan dan resiko bunuh diri harus
diidentifikasi dan asuhannnya diarahkan serta menerima asuhan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
f. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dan dievaluasi secara
berkala.
g. Pemantauan dilakukan 24 jam terus-menerus oleh petugas yang kompeten
dan terlatih.
 h. Staf diberi pelatihan tentang pelayanan pasien populasi khusus
i. Asuhan pasien populasi khusus dicatat dalam rekam medis.
9. Asuhan pada pasien yang mendapat Kemoterapi dan terapi lain yang
beresiko tinggi
a. Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan Kemoterapi dan pelayanan lain
yang beresiko tinggi seperti terapi hiperbarik, pelayanan radiologi
intervensi.
b. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan resiko tinggi
lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
c. Bila fasilitas Rumah Sakit tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan
pada pasien dengan pelayanan lain yang beresiko tinggi seperti terapi
hiperbarik atau pelayanan radiologi intervensi agar diberitahukan kepada
pasien dan keluarga untuk dirujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas yang
sesuai kebutuhan asuhan pasien tersebut.
d. Untuk Pelayanan Kemoterapi, Rumah Sakit akan melakukan Rujukan Ke
Rumah Sakit yang memiliki fasilitas Pelayanan Kemoterapi.