SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

TIGA BERSAUDARA
NOMOR : 022/SK/DIR/VIII/2022
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM TIGA BERSAUDARA
Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Tiga Bersaudara, maka diperlukan penyelenggaraan
Rumah Sakit yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Tiga
Bersaudara,dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Tiga
Bersaudara,sebagai landasan bagi penyelenggaran pelayanan
di Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara,.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direrktur
Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara,.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Pelayanan Rumah Sakit.
5. Peraturan Presiden No.77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengorganisasian Rumah Sakit;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
7. Undang-undang No.38 tahun 2014 tentang Praktik
Keperawatan

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara,
tentang kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Tiga
Bersaudara,
Kedua : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Tiga
Bersaudara, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara,dilaksanakan oleh
Direktur Pelayanan Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara,.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kampung Pajak

Pada Tanggal : 15 Agustus 2022
Direktur,

dr. Safridawati Matondang

Lampiran 1.

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara

Nomor : 022/SK/DIR/VIII/2022
Tanggal : 15 Agustus 2022
Tentang : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM TIGA BERSAUDARA

1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Unit Gawat Darurat :
a.i. Pelayanan Kegawatdaruratan Medis
b. Pelayanan Unit Rawat Jalan :
b.i. Pelayanan D o k t e r Spesialis Anak
b.ii. Pelayanan D o k t e r Spesialis Bedah
b.iii. Pelayanan D o k t e r Spesialis Kandungan
b.iv. Pelayanan D o k t e r Spesialis Penyakit Dalam

b.v. Pelayanan D o k t e r Umum

c. Pelayanan Rawat Inap :
c.i. Pelayanan rawat Inap
1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dan Rawat Inap 24 jam
2. Pelayanan Rawat Jalan :
- Hari Senin- Minggu : 08.00 – 21.00 WIB
3. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
4. Seluruh Staf RSU Tiga Bersaudara harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar operasional yang berlaku,serta sesuai dengan etika profesi, etika
RSU Tiga Bersaudara yang berlaku
5. Seluruh Staf RSU Tiga Bersaudara dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
selalu sesuai Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk
dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
6. Skrining dan Triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh Rumah Sakit
b. Skrining dilakukan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses
triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
7. Identifikasi :
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dengan menggunakan foto
sebagai identifikasi pasien.
b. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, pengambilan darah
atau specimen lain untuk pemeriksaan Laboratorium Klinis, pemeriksaan
Radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
8. Transfer/Perpindahan di dalam/keluar Rumah Sakit :
a. Transfer atau perpindahan di Intra rumah sakit :
a.i. Transfer pasien dilaksanakan sesuai dengan penetapan kelas yang telah
ditetapkan berdasarkan hari rawat inap
a.ii. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan.
b. Transfer keluar rumah sakit atau rujukan :
b.i. stabilisasi dahulu sebelum dirujuk
b.ii.rujukan kerumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
b.iii.merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
b.iv. rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
 b.v. rujukan ke rumah sakit yang bekerjasama secara resmi maupun yang
tidak resmi.
b.vi. proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
9. Penundaan Pelayanan :
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan.
b. Memberi informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberi
informasi tentang alternative yang lain.
10. Pemulangan Pasien :
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. DPJP mengisi formulir Rencana Pemulangan(Discharge) di Rekam Medis
c. Keluarga pasien dilibatkan dalam proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika keluarga pasien tidak koperatif dalam
pemulangan pasien maka pihak rumah sakit berhak melakukan pemulangan
(dropping)
d. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis
e. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan
dilingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit jiwa serta populasi pasien
f. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
g. Resume juga berisi instruksi untuk tindak lanjut.
h. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan di dalam rekam medis.
i. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
j. Rumah Sakit menetapkan bahwa setiap pasien yang dirawat memiliki
DPJP.
11. Transportasi :
a. Transportasi milik Rumah Sakit, harus sesuai hukum dan peraturan yang
berlaku dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Trasportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
 c. Semua kenderaan yang dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
12. Hak Pasien dan Keluarga :
a. Rumah Sakit melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga
kepada setiap pasien/keluarga pada saat pasien baru masuk dan informasi
tersebut dijelaskan oleh petugas admisi.
b. Rumah Sakit mempunyai proses untuk merespon terhadap permintaan
pasien dan keluarga untuk mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai
dengan agama dan kepercayaan pasien (rumah sakit untuk pelayanan
keagamaan memfasilitasi 5 agama yaitu Islam, Kristen, Khatolik, Budha,
Hindhu).
c. Untuk aliran kepercayaan yang lain rumah sakit jiwa memberi kesempatan
untuk keluarga memanggil pemuka agama yang dibutuhkan.
d. Rumah Sakit mengidentifikasi dan menghormati serta merespon kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
e. Rumah Sakit mengidentifikasi kelompok yang beresiko meliputi anak-
anak, ibu hamil, lansia, individu yang cacat dan kelompok lainnya.
f. Rumah Sakit menghormati dan menjaga kerahasiaan informasi kesehatan
pasien dan proses mendapatkan akses bila diizinkan.
g. Rumah Sakit mengidentifikasikan kebutuhan edukasi pada saat pasien baru
masuk dan selama proses pelayanan dan pengobatan.
h. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi (SBAR) antar pemberi pelayanan.
i. Rumah Sakit mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan pasien baik
di dalam maupun di luar rumah sakit .
j. Rumah Sakit memberikan akses kepada pasien/keluarga untuk mendapatkan
informasi medis dan diagnosis serta penjelasan tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dari tenaga medis dan para medis sesuai dengan
kapasitasnya.
k. Rumah Sakit memfasilitasi dan merespon pasien/keluarga untuk tidak
melanjutkan pelayanan dan pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai.
 l. Rumah Sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi atau menolak/memberhentikan bantuan hidup dasar.
m. Rumah Sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
n. Rumah Sakit melayani setiap keluhan/komplain/perbedaan pendapat pasien
melalui Humas.
o. Rumah Sakit menghormati dan mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya.
p. Rumah Sakit menyediakan sarana dan prasarana mengenai hak dan
tanggung jawab pasien bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak
sesuai.
q. Rumah Sakit memberikan informasi mengenai hak dan tanggung jawab
pasien sesuai dengan bahasa yang dapat dipahami dan dimengerti oleh
pasien/keluarga.
r. Rumah Sakit memberikan penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan dan pemberi pelayanan yang diberikan oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan dan petugas yang telah mendapat
pendelegasian sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang
pelayanan, penjelasan yang diberikan meliputi dighnosis(diagnose kerja
atau diagnose banding), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara, tujuan, resiko, kompliksai, prognosis dan alternative
resiko.
s. Rumah Sakit menetapkan suatu proses pelimpahan dalam memberikan
sesuatu persetujuan (informed consent) kepada orang yang berkompeten dan
dianggap sah menurut undang-undang jika pasien tidak berkompeten di
dalam mengambil keputusan.
t. Rumah Sakit menerapkan/memperoleh persetujuan umum (general consent)
untuk pengobatan kepada pasien saat diterima sebagai pasien rawat inap atau
rawat jalan.
u. Rumah Sakit membuat daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent.
13. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
 b. Memberitahukan tentang konskuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan
dan pilihan untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup lanjutan (Do Not Resucitation) :
- Rumah Sakit Jiwa telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
pelayanan resucitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan
bantuan hidup lanjut.
14. Assesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani di rumah Sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui proses assesmen yang baku.
b. Assessment awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik psikologis,
social dan ekonomis, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assessment.
d. Assessment awal pasien dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit jiwa’
e. Assessment awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
f. Assessment awal termasuk menetukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge).
g. Semua pasien dilakukan assessment ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
h. Data dan informasi assessment pasien dianalisis dan diintegrasikan.
15. Asuhan Pasien :
a. DPJP wajib melakukan Asuhan Medis secara konprehensif yang berfokus
pada pasien.
b. Perawat memberi Asuhan Keperawatan secara komprehensif selama 24 jam
secara berkesinambungan.
16. Manajemen Nutrisi :
a. Pasien diskrining untuk status gizi’
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
 c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan.
d. Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus.
17. Manajemen Nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan
dilakukan assesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif,
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol
d. Komunikasi dengan cara mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan
nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.
e. Rumah Sakit mengassesmen/mengkaji nyeri pasien dengan menggunakan
metode Wong Baker dan visual analog skala
18. Hand hygiene :
a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum (al. dari WHO Patient Safety).
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
19. Resiko Jatuh :
a. Penerapan assessment awal resiko pasien jatuh dan melakukan assessment
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Langkak-langkah yang diterapkan untuk mengurangi resiko pasien jatuh
pada mereka yang pada assessment awal beresiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, hasilnya baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh mauoun dampak yang berkaitan secara
tidak sengaja.
20. Komunikasi Efektif :
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah dengan menggunakan
SBAR.
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibaca kembali oleh penerima perintah.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang menerima
perintah kepada pemberi perintah
 d. Pasien-pasien dalm kondisi kritis harus segera dilaporkan ke dokter jaga
atau DPJP
e. Hasil pemeriksaan kritis harus segera dilaporkan kepada DPJP untuk
mendapatkan tindakan segera.
21. Manajemen di Instalasi :
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi, wajib dilakukan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
b. Setiap instalasi wajib membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan.
22. Maintenance dan Kalibrasi Peralatan :
Peralatan medis dan non medis yang diperlukan dalam pelayanan kepada pasien
harus selalu dilakukan pemeliharaan rutin dan dikalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk menjamin bahwa semua peralatan yang tetap
dalam kondisi yang baik dan siap pakai.
23. Program K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) :
Dalam melaksanakan tugasnya setiap tenaga yang bekerja di RSU Tiga
Bersaudara wajib mematuhi ketentuan-ketentuan dalam K3 (keselamatan dan
kesehatan kerja). Termasuk dalam K3 ini adalah ketrampilan, free safety
menggunakan APAR dan evakuasi pada saat terjadi emergency di rumah sakit.
24. Kewaspadaan Umum/Universal Precautions
Untuk menanggulangi infeksi silang penularan penyakit di Rumah Sakit
(Hospital Acquired Infections=HAIs), saat melaksanakan tugas setiap tenaga
yang bekerja di RSU Tiga Bersaudara wajib mematuhi ketentuan-ketentuan
dalam Pedoman Kewaspadaan Umum di Pelayanan Kesehatan.
25. Kejadian Sentinel :
a. RSU Tiga Bersaudara dan merespon secara cepat semua kejadian sentinel
yang terjadi di rumah sakit menetapkan kejadian sentinel adalah sebagai
berikut :
- kejadian yang tidak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya
secara permanen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami
penyakit atau kondisi yang tidak diharapkan.
- Kejadian yang terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan prosedur,
kesalahan bedah pada pasien.
 b. Merespon secara cepat artinya melakukan analisis akar penyebab masalah
secara kredibel, menyeluruh dan tepat waktu, menetapkan rencana tindakan
untuk mengurangi resiko, menerapkan perbaikan dan memantau efektivitas
perbaikan tersebut.
25. Untuk mendukung program JKN RSU :
a. Melayani pasien BPJS Kesehatan dengan Kendali Mutu dan Kendali Biaya
b. Mengikutsertakan seluruh pegawai RSU Tiga Bersaudara dalam program
BPJS Kesehatan .
Managemen SDM
- Managemen sumber daya manusia di Rumah Sakit dilakukan melalui proses
: perencanaan SDM, Rekruitmen, Seleksi, Orientasi, penempatan yang
sesuai, penilaian kerja, promosi sampai pensiun/pemutusan hubungan kerja.
- Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
- Semua petugas wajib memiliki izin/lisensi/sertifikasi sesuai dengan profesi
dan ketentuan yang berlaku.
26. Ruang Isolasi :
a. RSU Tiga Bersaudara menyediakan ruang isolasi untuk pasien secara medis
harus ditempatkan dalam ruang tersendiri dengan kasus penyakit menular.
b. Apabila ruang isolasi penuh, maka pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain.
27. Pelayanan Pasien Gawat Darurat :
a. Setiap pasien gawat darurat yang datang atau dirujuk ke UGD RSU Tiga
Bersaudara harus segera ditangani tanpa kecuali.
b. Semua pasien yang datang ke UGD RSU Tiga Bersaudara harus melalui
proses Triase.

Ditetapkan di : Kampung Pajak

Pada Tanggal : 15 Agustus 2022
Direktur,

dr. Safridawati Matondang