SOAL KASUS INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

1. Hasil survailens HAI`s yang dilakukan oleh IPCN RS Kasih Sayang pada tahun 2021
yaitu :

a. Terdapat angka Plebitis sebanyak 3 kejadian ( 5,7 ‰), dari hasil investigasi kejadian
phlebitis disebabkan karena tehnik aseptic tidak dilakukan dengan benar, hand
hygine dilakukan kalau diaudit, pencampuran obat masih dilakukan oleh perawat dan
dilakukan di nurse station. Penyimpanan obat tidak sesuai dengan suhu yang
dianjurkan, syringe masih dipakai 1 syringe /24 jam. revisi SPO sudah dilakukan
dan sudah disosialisasikan. Dari 10 kejadian terdapat 1 pasien yang mengalami
kecacatan karena jaringan sd nekrotik

b. 3 kejadian ISK sepanjang tahun 2021, dari hasil Investigasi yang dilakukan tidak
dilakukannya secara konsisten bundle ISK yang sudah ditetapkan oleh komite PPIRS,
dan posisi kantong urine sering ditemukan sejajar dengan kandung kemih dan kadang
menyentuh lantai, hasil kultur urine ada pertumbuhan kuman, sudah ada perubahan
SPO dan sudah diinfokan kepada unit terkait. Pasien mengeluh anyang-anyangan,
urine tampak keruh, ada febris.

c. Tahun 2021 angka kejadian IAD 7,5‰ , total pasien yang terjadi IAD dalam satu
tahun 12, setiap bulannya ada 1 pasien yang terjadi IAD, 5 diantaranya meninggal
dengan sepsis, sudah tersedia SPO, sudah disosialisasikan, fasilitas incubator tidak
mencukupi karena jumlah pasien meningkat, ditemukan juga dokter tidak konsisten
menggunakan APD terutama googles dan apron saat melakukan tindakan.

d. Kejadian IDO ditahun 2021 ada sebanyak 3 kasus, dari hasil investigasi penerapan
bundle tidak konsisten yaitu Pencukuran pada daerah operasi masih dilakukan pada
malam hari sebelum operasi, hasil investigasi bahwa SPO persiapan pasien operasi
sudah dilakukan revisi yaitu tentang pencukuran harus dilakukan 1 jam sebelum
operasi dengan menggunakan cliper, pemeriksaan guladarah tidak dilakukan. Dari 3
kejadian IDO, terdapat 1 kasus post operasi scoliosis yang mengalami perawatan
lama (1 bulan) dikarenakan luka sulit sembuh serta terbuka, hasil Laboratorium gula
darah : 275 gdl dan hasil kultur swab luka ditemukan kuman MRSA.
 Dari investigasi lainnya ditemukan penggunaan alat laparoscopi ( Harmonic scapel)
yang harusnya digunakan hanya 1 kali tetapi digunakan lebih dari 4 kali atas
permintaan dokter dan proses dekontaminasi tidak dapat dilakukan secara maksimal,
kasus ini menyebabkan pasien harus dirawat lebih lama, sehingga hal ini dilaporkan
ke komite PPI untuk di diskusikan.

e. Tahun 2021 angka kejadian VAP 7,5‰ , total pasien yang terjadi VAP dalam satu
tahun ada : 6 dan 5 diantaranya mengalami lama hari rawat di ICU karena sulit
dilakukan penyapihan pada ventilator, sudah tersedia SPO pencegahan VAP
berdasarkan Bundles, sudah disosialisasikan, kepatuhan pelaksanaan bundles baru
mencapai 40% sedangkan target 80%, fasilitas untuk oral hygiene ( antiseptic belum
tersedia), perawat inkonsisten melakukan head up pada pasien dengan ventilator.
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Resiko Rangking

risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ICRA HAIs

1 Plebitis 3 4 2 3X4X2= 24 3

2 ISK 3 2 2 3X2X2= 12 5

3 IAD 5 5 3 5X5X3= 75 1

4 IDO 3 3 2 3X3X2= 18 4

5 VAP 4 3 4 4X3X4= 48 2
 PLAN OF ACTION

JENIS EVALUASI
KELOMPOK
N SKORE RANGKING TUJUAN STARTEGI WAKTU PROGRES
RISIKO
O DAN
ANALISA

1. IAD 75 1

2. VAP 48 2

3. PLEBITIS 24 3

4. IDO 18 4

5. ISK 12 5