PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HARAPAN

Nomor : ……………..
TENTANG
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM CITRA HARAPAN BEKASI

Menimbang :
a. bahwa untuk meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaansumber daya yang tersedia di RumahSakit
b. bahwa untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan
pelayananyang tersedia di Rumah Sakit, mengkoordinasikan
pelayanan dan merencanakan pemulangan serta tindakan
selanjutnya perlu dibuat kebijakan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Citra Harapan Bekasi
Mengingat :
1. Undang-Undang RI. Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI. Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran di Rumah Sakit;
4. Permenkes No 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit;
5. Kepmenkes 1333/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
6. Permenkes No. 340 Tahun 2012 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit;
7. Permenkes No. 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Permenkes No 1691/2010 Tentang Keselamatan Pasien
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : MENETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HARAPAN
TENTANG KESINAMBUNGAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
CITRA HARAPAN BEKASI
Pertama : Mencabut surat keputusan Nomer: …………….Tentang
Kesinambungan Pelayanan Rumah Sakit Citra harapan
Kedua : Mengesahkan kebijakan Akses dan Kesinambungan
Pelayanan Rumah Sakit Citra Harapan sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan ini
Ketiga Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya peraturan
ini dibebankan kepada anggaran belanja Rumah Sakit
Citra Harapan Bekasi
Keempat Peraturan ini berlaku sejak tangal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal : …………..
Direktur Rumah Sakit Citra Harapan
Bekasi

dr. Mira Puspitasari, MARS

 KESIMANBUNGAN PELAYANAN RUMAH SAKIT CITRA HARAPAN BEKASI

A. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa Rumah Sakit Umum Citra Harapan menyelenggarakan sistem pelayanan
kesehatanyangberkelanjutan yang disesuaikan dengan asesmen kebutuhan dari
pasien.
B. KEBIJAKANKHUSUS
1. Skrining dan Triase
a. RSU Citra Harapan wajib melakukan skrining pada kontak pertama
terhadap semuapasiendidalam atau diluar Rumah Sakit
b. Rumah Sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasiensesuai dengan kegawatannya
c. Kebutuhan akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskanberdasarkan kondisi pada waktu proses admisi sebagai
pasien rawat inap.
d. Semua pasien yang sudah melalui skrining akan ditentukan kebutuhan
pasiensesuaidengan kemampuan Rumah Sakit
e. Skrining di IGD dilakukan oleh Dokter dibantu perawat berkompeten
melalui kriteriatriase,evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratoriumklinikataudiagnostik imaging
f. Dokter bertanggungjawab menetapkan apakah pasien
diterima,dipindahkan atauditransferdan dirujuk setelah hasil
pemeriksaan diagnostik yang dibutuhkan tersedia
g. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan
berdasarkanatashasilpemeriksaan skrining

2. Penundaan Pelayanan
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentangalternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
d. Informasi penundaan pelayanan didokumentasikan dalam
RekamMedik pasienpadalembar informasi

3. Pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, dan pasien gawat darurat
a. Pendaftaran pasien rawat jalan didaftarkan secara langsung di
pendaftaran rawat jalan atau secara online
b. Pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan setelah pasien
mendapatkan penanganan
c. Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan setelah pasien di nyatakan
rawat inap dengan membawa formulir perintah rawat inap dari dokter
 pemeriksaan

4. Alur Pasien
Untuk menciptakan pelayanan yang nyaman bagi semua pasien dan
pengunjung, maka RS Citra Harapan Bekasi menetapkan alur pelayanan
yang berpedoman pada :
a. Ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b. Perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara
pasien;
c. Perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di
beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit
darurat;
d. Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan
pelayanan (seperti unit rawatinap, laboratorium, kamar operasi,
radiologi, dan unit pasca anestesi);
e. Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (seperti kerumah tanggaan dan transportasi);
f. Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti keagamaan atau
bantuan spiritual, dansebagainya).
h. Monitoring dan perbaikan proses alur pasien dikoordinasikan oleh
Manajer PelayananPasien.
i. Dalam rangka mengatur alur pasien di IGD, maka ditetapkan kerangka
waktu pemindahanpasien ke ruang rawat inap maksimal 3 (tiga) jam
setelah pasien di putuskanrawat inap oleh dokter jaga IGD (pasien non
observasi).
j. Dalam rangka mengatur alur pasien di IGD, maka ditetapkan kerangka
waktu pemindahanpasien ke ruang rawat intensiv dan/atau dirujuk ke
rumah sakit lain maksimal 6 (enam) jamsetelah pasien di putuskan
rawat inap oleh dokter jaga IGD (pasien observasi).

5. Tata cara dan kriteria pasien masuk atau keluar HCU/ICU :

a. Tata cara pasien masuk / keluar HCU/ICU
Penanggung jawab pasien melakukan register/ pendaftaran di bagian
admisi
b. Kriteria pasien masuk HCU/ICU
Pasien kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti
bantuan ventilasi, infus,obat-obat vaso aktif kontinyu dan lain-lainnya
c. Kriteria pasien keluar HCU/ICU
Bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi atau bila terapi
intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis jangka
pendek jelek
 6. Pemulangan Pasien
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan. Dengan keadaan
umum pasien baik, TTV dalam batas normal,dan tidak ditemukan
kelainan pada hasil pemeriksaan penunjang.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang
terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannyayangsangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi pasien.
e. Pada waktu pemulangan,Pasien dan keluarga diberikan instruksi dalam
bentuk dan cara yang mudah dipahami. Instruksi meliputi kapan
kembali untuk tindak lanjut dan kapan mendapatkan pelayanan yang
mendesak. Di catat pada formulir ringkasan pulangyangdibuat oleh dpjp
sebelum pasien pulang.
f. Resume pulang dibuat minimal rangkap tiga :
1) Salinan ringkasan diberikan kepada pasien
2) Salinan ringkasan untuk Rekam Medis
3) Salinan ringkasan untuk pihak penjamin pasien
g. Manajer Pelayanan Pasien / Case manager harus mengindentifikasi
organisasi danindividupenyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungandenganpelayanan yang ada di Rumah Sakit
serta populasi pasien
h. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
i. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
j. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
k. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek
residual setelahobattidak diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah
l. Kondisi pasien (status present)
m. Instruksi tindak lanjut

7. Cuti Rawat
Pasien diizinkan meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu yang
ditentukan oleh DPJP dengan mengisi formulir Surat Izin Keluar Rumah Sakit
dan membawa kartu izin keluarrumah sakit. Pasien diperbolehkan izin keluar
dari rumah sakit paling lama 1x24 jam. Adapun kriteria pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit dalam waktu tertentu adalah sebagaiberikut:
a. Tidak dalam kondisi kritis
b. Dapat mobilisasi
 c. Tidak dalam perawatan ruang isolasi
d. Tidak dalam perawatan ruang intensif

8. Manajer Pelayanan Pasien

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus rumah sakit
melaksanakanproseskesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara
profesional pemberi asuhan( PPA),Manajer Pelayanan Pasien ( MPP ),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan peraturanrumahsakit di beberapa
tempat :
a. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
b. Pelayanan diagnostik dan tindakan
c. Pelayanan bedah dan non bedah
d. Pelayanan rawat jalan
e. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya

9. Dokter Penanggungjawab Pasien

a. DPJP bertanggungjawab sebagai tim leader yang melakukan koordinasi
asuhaninter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien
b. Bila penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 ( satu ) DPJP, ditetapkan
DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA
c. Perpindahan DPJP terjadi karena keperluan asuhan medis pasien atau
atas permintaan pasien dan keluarga

10. Transfer Internal Rumah Sakit

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
c. Formulir transfer pasien berisi
1) Indikasi pasien rawat masuk dirawat
2) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
3) Diagnosis
4) Prosedur yang dilakukan
5) Tindakan dan pengobatan yang dilakukan
6) Keadaan pasien pada waktu pindah

11. Kriteria diagnosis penyakit yang akan diberikan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan( PRMRJ)adalah :
a. Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks yaitu ≥ 3 diagnosis.
b. Diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi grade II, gagal
ginjal kronik,congestive heart failure, dan tuberculosis paru dalam
pengobatan atau dinyatakansembuh,post tindakan operasi besar.
c. Pasien yang mendapatkan ≥ 3 asuhan seperti :gizi, rehabilitasi medis, dan
tindakanoperasi.
 d. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistance di unit rawat
jalan
e. PRMRJ ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis pasien
saat pasienberkunjung ke unit rawat jalan.
f. Proses PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di review
g. Evaluasi formulir PRMRJ akan dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien
setiap3bulan

12. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang meliputi :
a. Menolak rencana asuhan medis
b. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
c. Penghentian pengobatan

13. Melarikan Diri

a. Pasien melarikan diri adalah pasien yang keluar / pulang dari rumah sakit
tanpaijindarirumah sakit.
b. Pasien dan atau keluarga diberi informasi bahwa pasien melarikan diri,
selanjutnya pasien atau keluarga diminta untuk datang ke rumah sakit
(bagian di mana pasien diberikan pelayanan). Pasien dan atau keluarga
diberi penjelasan tentang kondisi pasien dan resiko dari penyakitnya.
c. Pelaporan kepada pihak yang berwajib jika pasien teridentifikasi
membahayakandiri sendirimaupun lingkungan

14. Rujuk
a. DPJP bisa merujuk berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
b. Perencanaan untuk merujuk dapat diproses lebih awal dan harus mengikut
sertakan keluarga / penanggungjawab pasien
c. Rujukan ke luar Rumah Sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
badandarimana pasien itu berasal.
d. Pasien emergency harus distabilkan dulu sebelum dirujuk sesuai
kemampuan rumahsakit.
e. Rumah sakit harus bisa memastikan rumah sakit yang dituju bisa
menyediakan kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan pasien
f. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah
sakit rujukanbersama pasien
g. Selama proses rujukan pasien didampingi oleh petugas yang kompeten
sesuai dengankriteria transfer serta menyediakan perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkanselamatransportasi.
h. Selama proses rujukan secara langsung kondisi pasien dilakukan
monitoring keadaannya.
i. Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara
staf pengantar dan yang menerima.
j. Apabila dibutuhkan rujukan untuk pelayanan yang tidak tersedia di Rumah
 Sakit, Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak lain yang menyediakan
layanan tersebut.
k. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
l. Petugas transfer eksternal/rujuk adalah perawat atau bidan dari Instalasi
masing-masing

15. Transportasi
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yangberlakuberkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumahsakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medis sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI.
d. Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien
atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi.
e. Pengaduan keluhan selama proses rujukan dimasukan dalam kotak saran
dankritikdimasing-masing ambulance

16. Dekontaminasi Pasien

a. Rumah sakit mengatur proses dekontaminasi pasien
b. Lama proses dekontaminasi sampai petugas memakaian baju pasien tidak
boleh>1jam
c. Ruang dekontaminasi RS Citra Harapan hanya mampu menampung 1
pasien. Jika terdapat korban >1, maka proses dekontaminasi didahulukan
berdasarkan kegwatan pasien. Pasien yang belum masuk ke ruang
dekontaminasi tidak diturunkan dari kendaraan yang membawa pasien
tersebut
d. Pasien yang memerlukan dekontaminasi akan tetapi kondisi memerlukan
pananganan kegawatan maka dilakukan resusitasi terbih dahulu