KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT X

Nomor :

TENTANG

PENETAPAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT X

DIREKTUR RUMAH SAKIT X

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan rumah

sakit maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang berkualitas sesuai standar dan ketentuan yang berlaku.
b. bahwa untuk penyelenggaraan pelayanan rumah sakit yang
berkualitas sebagaimana huruf a di atas, diperlukan kebijakan
dan regulasi yang mendukung untuk implementasi kebijakan
dimaksud.
c. bahwa berdasar pertimbangan huruf fur a dan b di atas,
kebijakan tersebut, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang RI No.25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang RI No.38 tahun 2014 tentang Keperawatan.;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.34 tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.147/MENKES/PER/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.340/MENKES/PER/2010
tentang klasifikasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X TENTANG
PENETAPAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT X
KESATU : Menetapkan Pelayanan Rumah Sakit X dengan rincian
sebagaimana terlampir.
KEDUA : Pembinaan dan Pengawasan dalam penyelenggaraan di Rumah Sakit
X dilaksanakan oleh Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X
NOMOR :
TANGGAL : 29 Maret 2022
TENTANG PENETAPAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
X

PENETAPAN PELAYANAN RUMAH SAKIT X

1. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Farmasi, Radiologi, Laboratorium
dilaksanakan dalam 24 jam.
b. Pelayanan pendaftaran rawat jalan hari senin-sabtu 07.00 s.d 14.00, diluar jam
tersebut dan hari Minggu serta hari libur pelayanan dilaksanakan di IGD.
c. Pelayanan yang tersedia meliputi : Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap,
Emergensi, ICU, Laboratorium Klinik & Bank Darah, Laboratorium Patologi
Anatomi, Radiologi, Farmasi, Kamar Operasi, VK/Bersalin.
d. Seluruh pasien mendapatkan pelayanan yang seragam sesuai dengan standar
pelayanan.
e. Mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan kepada
setiap pasien.
f. Pelayanan terhadap pasien direncanakan oleh DPJP dan tercatat dalam rekam
medis pasien.
g. Pemberi pelayanan asuhan menulis perintah dalam rekam medis pasien di lokasi
yang sama dan seragam.
h. Pelayanan harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
i. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan
dan standar prosedur operasional yang berlaku.
j. Pemberi pelayanan kesehatan harus mempunyai kompetensi sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku, sertifikasi dan sudah melalui proses
kredensial.
k. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumah Sakit termasuk dalam penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD).

2. Skrining dan Triage

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama oleh petugas untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh rumah sakit.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinik atau pencitraan diagnostik
(diagnostic imaging) sebelumnya.
 c. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
d. Berdasarkan hasil skrining di rawat jalan dan IGD pasien dapat langsung dirawat
di ruang rawat tenang.
e. Rumah sakit tidak boleh menolak pasien kecuali untuk kasus-kasus yang rumah
sakit belum mempunyai sumber daya memadai.

3. Identifikasi
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap wajib teridentifikasi (alat identifikasi berupa
gelang identitas pasien)
b. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan
radiologi, sebelum dilakukan tindakan dan sebelum pemberian makanan.

4. Transfer / Perpindahan di dalam Rumah Sakit

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan dalam SPO
(Standar Prosedur Operasional).
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
c. Petugas yang melakukan transfer pasien dengan penyakit menular menggunakan
APD lengkap.

5. Transfer keluar Rumah Sakit / Rujukan

a. Pasien dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan
lanjutan.
c. Pada saat transfer pasien ditentukan siapa yang bertanggung jawab atas proses
rujukan serta persiapan perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi dilaksanakan sesuai SPO (Standar Prosedur Operasional).
d. Kerjasama tertulis (Memorandum of Understanding) dibuat dengan rumah sakit
penerima rujukan.
e. Proses rujukan/perpindahan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
f. Proses rujukan perpindahan dapat menggunakan ambulance dengan kriteria
tertentu.

6. Penundaan Pelayanan
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostic dan pengobatan.
b. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
7. Pemulangan Pasien
a. Rencana pemulangan pasien jika diperlukan meliputi kebutuhan pelayanan
penunjang dan pelayanan medis lanjutan.
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
c. Keluarga pasien dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan yang terbaik
dan sesuai kebutuhan pasien.
d. Resume pasien pulang dibuat oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
sebelum pasien pulang.
e. Resume pasien berisi instruksi untuk tindak lanjut.
f. Salinan resume pasien pulang diberikkan kepada praktisi kesehatan yang
merujuk pasien ke rumah sakit.

8. Transportasi
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berhubungan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan alat
transportasi.
b. Transportasi disediakan dan diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
c. Semua kendaraan milik rumah sakit yang dipergunakan untuk transportasi
pasien, dilengkapi dengan peralatan yang memadai sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dibawa.

9. Hak Pasien & Keluarga

a. Menghormati dan melindungi hak pasien dan keluarga termasuk harta milik
pasien.
b. Melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien lain dan staf
rumah sakit.
c. Anak-anak, lanjut usia, individu cacat dan lainnya yang berisiko mendapat
perlindungan yang layak.
d. Pasien berhak mendapat atau menolak bantuan hidup dasar.
e. Informasi tentang kondisi medis pasien dan kesehatan lainnya bersifat rahasia
dan dilindungi rumah sakit.
f. Pasien dan keluarga dapat turut dalam proses pelayanan dan petugas dapat
mendukung untuk mencari second opinion bisa dilakukan di dalam maupun di
luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi tertulis dari Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
g. Pernyataan persetujuan atau penolakan (informed Consent) dari pasien didapat
melalui proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih dalam Bahasa yang dipahami pasien/keluarga.
h. Pernyataan persetujuan atau penolakan (informed Consent) diperoleh sebelum
anestesi dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 i. Pasien berhak mendapat pelayanan kerohanian berdasarkan agama dan
kepercayaannya.
j. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan tentang pelayanan dan
rumah sakit berkewajiban menerima dan menanggapi terhadap keluhan
tersebut.
k. Rumah Sakit wajib memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga.

10. Pelayanan Pasien Tahap Terminal. Rumah sakit akan merujuk pasien dalam tahap
terminal.

11. Asesmen Pasien

a. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi pikir, psikologi, sosial dan ekonomi
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
berlaku dan bersertifikat yang dapat melakukan asesmen.
d. Asesmen awal medis harus lengkap dengan waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai dengan kondisi pasien dan kebijakan
rumah sakit.
e. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada pelayanan rawat jalan di rumah sakit, jika masih dalam waktu 30
hari harus diperbaharui dan dilakukan asesmen medis ulang.
f. Untuk assessment kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien rawat inap.
g. Asesmen awal termasuk menentukan rencana pemulangan pasien (discharge).
h. Semua pasien dilakukan asesmen ulang interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan. Untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
i. Kriteria pemulihan pasca anestesi menggunakan aldrete score terekam dalam
rekam medis.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisa dan diintegrasikan dalam formulir
integrase.
k. Pendelegasian wewenang antar pelayanan kesehatan.

12. Manajemen Obat

a. Instalasi farmasi tidak melayani resep yang berasal dari luar rumah sakit
b. Pelayanan resep/pesanan sediaan farmasi dan alat kesehatan bahan medis habis
pakai hanya dilakukan terhadap petugas yang diberikan kewenangan yang
ditetapkan oleh Direktur RS X.
 c. Waktu tunggu pelayanan obat mengacu pada standar pelayanan minimal rumah
sakit yaitu obat jadi ≤ 30 menit dan obat racikan ≤ 60 menit, waktu tunggu
tersebut dapat diperbaharui menjadi lebih kecil dan ditetapkan oleh Direktur RS
X.
d. Obat high alert harus diberi label.
e. Pemberian obat high alert pada cairan infus, botol infus (plabot) harus diberi label.
f. Untuk obat LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama obat rupa ucapan
mirip) harus dieja per huruf dengan menggunakan metode Alfabet.
g. Rumah sakit menetapkan antibiotika yang rasional.

13. Manajemen Nutrisi

a. Pasien diskrining untuk status gizi.
b. Pasien yang berisiko nutrisi akan mendapatkan terapi gizi medik dan asuhan gizi
yang menggunakan proses asuhan terstandar yang dilakukan oleh nutrisionis
yang kompeten.
c. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor dan dievaluasi.
d. Penyelenggaraan makanan dilakukan secara tepat waktu, tepat diet dan
memenuhi permintaan khusus.

14. Manajemen Nyeri

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman protocol.
d. Komunikasi dengan pasien/keluarga tentang pengelolaan nyeri dalam konteks
pribadi, budaya, dan kepercayaan agama masing-masing.

15. Penanganan kegawatdaruratan psikiatri dilakukan oleh dokter spesialis kesehatan

jiwa atau dokter umum yang telah mendapatkan pelatihan kegawatdaruratan
psikiatri, perawat, tenaga pembantu dan keamanan yang telah mendapatkan
penjelasan tentang kegawatdaruratan.

16. Hand Hygiene

a. Program Hand Hygiene dilaksanakan secara efektif sesuai dengan pedoman WHO
- Patient Safety melalui Hand Wash atau Hand Rub.
b. 5 waktu cuci tangan / 5 moment : (1) sebelum ke pasien, (2) sebelum melakukan
tindakan ke pasien, (3) setelah melakukan tindakan, (4) setelah terkena cairan
tubuh pasien, dan (5) setelah kontak dengan benda di sekitar pasien.

17. Pengelolaan kebersihan lingkungan terdiri dari :

a. Penilaian limbah infeksius dan benda tajam.
b. Kebersihan lingkungan.
 c. Pengelolaan air limbah.

18. Risiko Jatuh

a. Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang bila
terjadi perubahan kondisi klinis.
b. Langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil assessment dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah pengurangan risiko jatuh dimonitor / dievaluasi hasilnya.
d. Instrumen untuk mengukur risiko jatuh pada pasien psikiatri menggunakan
Edmonson psychiatric fall risk dan pasien umum non psikiatri menggunakan skala
morse.
e. Pasien risiko jatuh dipasangkan gelang berwarna kuning.

19. Pencatatan dan Pelaporan Insiden

a. Apabila terjadi suatu insiden Kejadian Nyaris Cidera / Kejadian Tidak Diharapkan
(KNC/KTD) di rumah sakit, maka wajib ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung paling
lambat 2 x 24 jam.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor.
d. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan analisis/investigasi
tergantung derajat risiko (Risk Grading).

20. Komunikasi Efektif

a. Perintah lisan dan melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasikan oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah lisan atau melalui telepon dimintakan tanda tangan pemberi perintah
disertai tanda tangan saksi dalam waktu 1 x 24 jam.

21. Manajemen di Instalasi

a. Semua petugas Instalasi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan yang berlaku.
c. Untuk koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
 d. Setiap bulan wajib membuat laporan hasil kegiatan instalasi dan menyerahkan
laporan tertulis setiap tanggal 5 bulan berikutnya.

22. Peralatan di Instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

23. Pemeriksaan, penanganan dan evaluasi gangguan jiwa dilakukan oleh dokter ahli
kesehatan jiwa, sedangkan pemeriksaan, penanganan dan evaluasi penyakit fisik
dilakukan oleh dokter umum.
24. Pembuatan visum et repertum dilakukan oleh tim yang telah ditunjuk sesuai jadwal
yang telah ditetapkan.

25. Rumah Sakit menangani Kejadian Luar Biasa (KLB) seperti gempa, bencana alam,
banjir dan keracunan massal.

26. Semua informasi yang terkait dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien harus
terdokumentasi dalam rekam medis dengan penulis informasi harus menuliskan
tanggal, jam, tanda tangan dan nama jelas/cap nama.