KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT X

Nomor : ghdfhgdfgjdfgjdfgjdfjdfjfdjdf

TENTANG

PENETAPAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT X

DIREKTUR RUMAH SAKIT X

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan public

diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
berkualitas sesuai standar dan ketentuan yang berlaku.
b bahwa penyelenggaraan pelayanan berkualitas sebagaimana
. huruf a di atas, diperlukan kebijakan dan regulasi yang
mendukung untuk implementasi kebijakan dimaksud.
c. bahwa berdasar pertimbangan hufur a dan b di atas, kebijakan
tersebut, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Republik Indonesia No.38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan pasien;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.34 tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.147/MENKES/PER/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.340/MENKES/PER/2010
tentan kualifikasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X TENTANG PENETAPAN
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT X
KESATU : Menetapkan Pelayanan Rumah Sakit X dengan rincian sebagaimana
terlampir.
KEDUA : Pembinaan dan Pengawasan dalam penyelenggaraan di Rumah Sakit
X dilaksanakan oleh Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Pada Taggal :

Direktur Rumah Sakit X

Dr. dr. Noormartany, SpPK. (K)., M.Si

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG PENETAPAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT X

PENETAPAN PELAYANAN RUMAH SAKIT X

1. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Farmasi, Radiologi, Laboratorium
dilaksanakan dalam 24 jam.
b. Pelayanan pendaftaran rawat jalan hari senin-sabtu 07.00 s.d 14.00, diluar jam
tersebut dan hari Minggu serta hari libur pelayanan dilaksanakan di IGD.
c. Pelayanan yang tersediia meliputi : Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inat,
Emergensi, ICU, Laboratorium Klinik & Bank Darah, Laboratorium Patologi
Anatomi, Radiologi, Farmasi, Kamar Operasi, VK/Bersalin.
d. Seluruh pasien mendapatkan pelayanan yang seragam sesuai dengan standar
pelayanan.
e. Mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan kepada
setiap pasien.
f. Pelayanan terhadap pasien direncanakan oleh DPJP dan tecatat dalam rekam
medis pasien.
g. Pemberi pelayanan asuhan menulis perintah dalam rekam medis pasien di lokasi
yang sama dan seragam.
h. Pelayanan harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
i. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan
dan standar prosedur operasional yang berlaku.
j. Pemberi pelayanan kesehatan harus mempunyai kompetensi sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku, sertifikasi dan sudah melalui proses
kredensial.
k. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumah Sakit termasuk dalam penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD).

2. Skrining dan Triage

3. Identifikasi
4. Transfer / Perpindahan di dalam Rumah Sakit
5. Transfer keluar Rumah Sakit / Rujukan
6. Penundaan Pelayanan
7. Pemulangan Pasien
8. Transportasi
9. Hak Pasien & Keluarga
10. Pelayanan Pasien Tahap Terminal
11. Assessmen Pasien
12. Manajemen Obat
13. Manajemen Nutrisi
14. Manajemen Nyeri
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan
dilakukan assessmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman protocol.
d. Komunikasi dengan pasien/keluarga tentang pengelolaan nyeri dalam konteks
pribadi, budaya, dan kepercayaann agama masing-masing.
15. Penanganan kegawatdaruratan psikiatri dilakukan oleh dokter spesialis kesehatan
jiwa atau dokter umum yang telah mendapatkan pelatihan kegawatdaruratan
psikiatri, perawat, tenaga pembantu dan keamanan yang telah mendapatkan
penjelasan tentang kegawatdaruratan.
16. Hand Hygiene
a. Program Hand Hygiene dilaksanakan secara efektif sesuai dengan pedoman WHO
- Patient Safety melalui Hand Wash atau Hand Rub.
b. 5 waktu cuci tangan / 5 moment : (1) sebelum ke pasien, (2) sebelum melakukan
tindakan ke pasien, (3) setelah melakukan tindakan, (4) setelah terkena cairan
tubuh pasien, dan (5) setelah kontak dengan benda di sekitar pasien.
17. Pengelolaan kebersihan lingkungan terdiri dari :
a. Penilaian limbah infeksius dan benda tajam.
b. Kebersihan lingkungan.
c. Pengelolaan air limbah.
18. Risiko Jatuh
a. Penerapan assessmen awal pasien risiko jatuh dan dilakukan assessmen ulang
bila terjadi perubahan kondisi klinis.
b. Langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil assessmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah pengurangan risiko jatuh dimonitor / dievaluasi hasilnya.
d. Instrumen untuk mengukur risiko jatuh pada pasien psikiatri menggunakan
Edmonson psychiatric fall risk dan pasien umum non psikiatri menggunakan skala
morse.
e. Pasien risiko jatuh dipasangkan gelang berwarna kuning.
19. Pencatatan dan Pelaporan Insiden
a. Apabila terjadi sesuatu insiden Kejadian Nyaris Cidera / Kejadian Tidak
Diharapkan (KNC/KTD) di rumah sakit, maka wajib ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
 b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung paling
lambat 2 x 24 jam.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor.
d. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan analisis/investigasi
tergantung derajat risiko (Risk Grading).
20. Komunikasi Efektif
a. Perintah lisan dan melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasikan oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah lisan atau melalui telepon dimintakan tandatangan pemberi perintah
disertai tandatangan saksi dalam waktu 1 x 24 jam.
21. Manajemen di Instalasi
a. Semua petugas Instalasi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan yang berlaku.
c. Untuk koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat laporan hasil kegiatan instalasi dan menyerahkan
laporan tertulis setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
22. Peralatan di Instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
23. Pemeriksaan, penanganan dan evaluasi gangguan jiwa dilakukan oleh dokter ahli
kesehatan jiwa, sedangkan pemeriksaan, penanganan dan evaluasi penyakit fisik
dilakukan oleh dokter umum.
24. Pembuatan visum et repertum dilakukan oleh tim yang telah ditunjuk sesuai jadwal
yang telah ditetapkan.
25. Rumah Sakit menanganani Kejadian Luar Biasa (KLB) seperti gempa, bencana alam,
banjir dan keracunan masal.
26. Semua informasi yang terkait dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien harus
terdokumentasi dalam rekam medis dengan penulis informasi harus menuliskan
tanggal, jam, tanda tangan dan nama jelas/cap nama.