DAFTAR ISI....................................................................................................................................i
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif....................................................................................1
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator.......................................................................................4
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas..................................................................................................6
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan..............................................................................................8
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif..................................................................................................10
D.0006 Risiko Aspirasi..................................................................................................................12
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan.............................................................................................14
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif.............................................................................................19
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan.................................................................................21
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung......................................................................................23
D.0012 Risiko Perdarahan.............................................................................................................26
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif...................................................................28
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif..............................................................................30
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif.................................................................................31
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif...................................................................................32
D.0019 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif...............................................................................36
D.0020 Diare..................................................................................................................................38
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.................................................................................42
D.0022 Hipervolemia....................................................................................................................48
D.0023 Hipovolemia......................................................................................................................53
D.0024 Ikterik Neonatus................................................................................................................55
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan..................................................................57
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi...........................................................................................59
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.............................................................................62
D.0028 Menyusui Efektif..............................................................................................................65
D.0029 Menyusui Tidak Efektif....................................................................................................67
D.0029 Obesitas.............................................................................................................................70
D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan...................................................................................73
i
D.0029 Obesitas.............................................................................................................................75
D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan...................................................................................78
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit...............................................................................80
D.0039 Risiko Syok.......................................................................................................................82
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin.................................................................................................84
D.0041 Inkontinensia Fekal...........................................................................................................86
D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut............................................................................................88
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih..............................................................................................90
D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional........................................................................................92
D.0045 Inkontinensia Urine Refleks.............................................................................................94
D.0046 Inkontinensia Urin Stres...................................................................................................96
D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi...............................................................................................98
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin............................................................................100
D.0049 Konstipasi.......................................................................................................................101
D.0050 Retensi Urine..................................................................................................................103
D.0051 Resiko Inkontinensia Urin Urgensi.................................................................................105
D.0052 Resiko Konstipasi...........................................................................................................107
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi............................................................................................109
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik...............................................................................................111
D.0055 Gangguan Pola Tidur......................................................................................................113
D.0056 Intoleransi Aktivitas........................................................................................................115
D.0057 Keletihan.........................................................................................................................117
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur...........................................................................................119
D.0061 Disrefleksia Otonom.......................................................................................................121
D.0062 Gangguan Memori..........................................................................................................123
D.0063 Gangguan Menelan.........................................................................................................126
D.0064 Konfusi akut....................................................................................................................130
D.0065 Konfusi Kronis................................................................................................................132
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial......................................................................134
D.0067 Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer........................................................................136
D.0068 Resiko Konfusi Akut......................................................................................................137
D.0070 Kesiapan Persalinan........................................................................................................139
ii
D. 0075 Ketidaknayamanan Pasca Partum..................................................................................141
D.0076 Nausea.............................................................................................................................144
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis..............................................................................................146
D.0087 Harga Diri Rendah Situasional.......................................................................................148
D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis...................................................................................153
D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional............................................................................156
D.0104 Sindrom Pasca Trauma...................................................................................................158
D.0106 GangguanTumbuh Kembang..........................................................................................160
D.0107 Resiko Gangguan Perkembangan...................................................................................162
D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan......................................................................................164
D.0148 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif...............................................................................167
D.0140 Resiko Hipotermia.........................................................................................................169
D.0131 Hipotermia......................................................................................................................171
D.0130 Hipertermia.....................................................................................................................173
D.0138 Resiko Cidera pada Janin................................................................................................175
D.0142 Resiko infeksi.................................................................................................................177
D.0114 Ketidakpatuhan...............................................................................................................179
D.0134 Resiko Alergi..................................................................................................................181
D.0142 Resiko Infeksi.................................................................................................................182
D.0149 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif...............................................................................184
D.0129 Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan.......................................................................186
D.0137 Resiko Cedera Pada Ibu..................................................................................................188
D.0144 Resiko Luka Tekan.........................................................................................................190
D.0121 Isolasi Sosial...................................................................................................................192
D.0136 Resiko Cedera.................................................................................................................197
D.0143 Resiko Jatuh....................................................................................................................200
D.0111 Defisit Pengetahuan........................................................................................................202
D.0133 Perlambatan Pemulihan pasca bedah..............................................................................204
D.0141 Resiko Hipotermia Perioperatif......................................................................................206
iii
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
1
Kolaborasi
Situasional Kolaborasi pemberian mekolitik atau ekspek
Merokok aktif
Merokok pasif Manajemen Jalan Napas
Terpajan polutan
Dibuktikan dengan: Observasi
Gejala dan Tanda Mayor: Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, us
Subjektif: (tidak tersedia) Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling,
Objektif: ronkhi kering)
Batuk tidak efektif Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Tidak mampu batuk
Sputum berlebih Terapeutik
Mengi, wheezing dan/ronkhi kering Pertahankan kepatenan jalan napas dengan he
Mekonium di jalan napas (pada (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
neonatus) Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minum hangat
Gejala dan Tanda Minor: Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Subjektif: Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 de
Dispnea Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapa
Sulit bicara Keluarkan sumbatan benda padat dengan fors
Ortopnea Berikan oksigen, jika perlu
Objektif:
Gelisah Edukasi
Sianosis Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tida
Bunyi napas menurun Ajarkan teknik batuk efektif
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah Kolaborasi
Kolaborasi pemebrian bronkodilator, ekspekto
perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi
2
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upa
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipne
kussmaul, cheyne-stroke, biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palasi kesimetriusan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AG D
Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kon
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
4
Kecemasan Berikan fisioterpi dad, jika perlu
Perasaan tidak berdaya Lakukan uji coba penyapiahan )30-120 menit d
Penurunan motivasi yang dibantu ventilator)
Situsional Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
Ketidakadekuatan dukungan sosial Hindari pemeberian sedasi farmakologis selam
Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
penyapihan Berikan dukungan psikologis
Riwayat kegagalan berulang dalam Edukasi
upaya penyapihan Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapih
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
Dibuktikan dengan: napas dan pertukaran gas
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif: Pemantauan respirasi
(tidak tersedia) Observasi
Objektif: Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upay
Frekuensi napas meningkat Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea
Penggunaan otot bantu napas kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik
Napas megap-megap (gasping) Monitor kemampuan batuk efektif
Upaya napas dan bantuan ventilator Monitor adanya produksi sputum
tidak sinkron Monitor adanya sumbatan jlan napas
Napas dangkal Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Agitasi Auskultasi bunyi napas
Nilai gas darah arteri abnormal Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AG D
Gejala dan Tanda Minor: Monitor hasil x-ray toraks
Subjektif:
Lelah Terapeutik
Kuatir mesin rusak Atur interval pemantauan respirasi sesuai kond
Fokus meningkat pada pernapasan Dokumentasikan hasil pemantauan
Gelisah
Objektif: Edukasi
5
Auskultasi suara inspirasi menurun Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Warna kulit abnormal (mis.pucat, Informasikan hasil pemantaaun, jika perlu
sianosis)
Napas paradoks abdominal
Diaforesis
DIAGNOSA
Diagnosa Keperawatan:
6
Dyspnea Warna kulit Terapeutik
Objektif: Atur intervalpemntaun respirai sesuai kondisi pa
PCO2 meningkat/menurun Dokumentasikan hasil pemantauan
PO2 menurun Edukasi
Takikardia Jelskan tujuan dan prosedur pemantauan
pH arteri meningkat/menurun Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Bunyi napas tambahan
Terapi oksigen
Gejala dan Tanda Minor: Observasi
Subjektif: Monitor kecepatan aliran oksigen
Pusing Monitor posisi lat terapi oksigen
Penglihatan kabur Monitor aliran oksien secara periodic dan pastik
Objektif: diberikan cukup
Sianosis Monitor efektifitas teapi oksigen (mis.oksimetri,
Diaphoresis darah), jika perlu
Gelisah Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat m
Napas cuing hidung Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Pola napas abnormal (cepat/lambat, Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan a
regular/ireguler, dalam/dangkal) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Warna kulit abnormal (mis.pucat, Monitor intregitas mukosa hidungakiat pemasan
kebiruan)
Kesadaran menurun Terapeutik
Bersihkan secret pada mulu, hidung dan trakea,
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Berikan oksigen tambahn, jik perlu
Edukasi
Tetap berikanoksigen yang sesuai dengan tingka
edukasi ajarkan pasien dan keluarga cara mengg
dirumah
7
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi pengguanaan oksigen saat aktivitas d
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
8
Dibuktikan dengan: Takikardia Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan(mis. N
Gejala dan Tanda Mayor: masker wajah, masker rebreathing atau non rebr
Subjektif: Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Dispnea Edukasi
Objektif: Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
Penggunaan otot bamtu napas Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
meningkat Ajarkan teknik batuk efektif
Volume tidal menurun Kolaborasi
PCO² meningkat Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
PO² menurun
SaO² menurun
9
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
10
Deformitas tulang dada Pemanjangan fase ekspirasi Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Gangguan neuromuskular Ortopnea Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Gangguan neurologis (mis. Pernapasan pursed-lip Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan e
Elektroensefalogram [EEG] positif, Pernapasan cuping hidung Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
cedera kepala, gangguan kejang) Frekuensi napas Berikan oksigen, jika perlu
Imaturitas neuroologis Kedalaman napas Edukasi
Penurunan energi Ekskursi dada Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
Otositas Ajarkan batuk efektif
Posisi tibuh yang menghambat Kolaborasi
ekspansi paru Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran, m
Sindrom hipoventilasi perlu
Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
Cedera pada medula spinalis
Efek agen farmakologis
Kecemasan
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Dispnea
Objektif:
Penggunaan otot bantu pernapasan
Fase ekspirasi memanjangc
Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
11
Pernapasan cuping hidung
Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
12
batuk Wheezing Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
□ Gangguan menelan Batuk Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
□ Disfagia Penggunaan otot aksesoris Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan e
□ Kerusakan mobilitas fisik Sianosis Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
□ Peningkatan residu lambung Gelisah Berikan oksigen, jika perlu
□ Peningkatan tekanan intragastrik Frekuensi napas Edukasi
□ Penurunan motilitas gastrointestinal Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
Ajarkan batuk efektif
□ Sfingter esofagus bawah inkompeten
Kolaborasi
□ Perlambatan pengosongan lambung
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran,
□ Terpasang selang nasogastrik perlu
□ Terpasang trakeostomi atau
endotracheal tube
□ Trauma/pembedahan leher, mulut,
dan/atau wajah
□ Efek agen farmakologis
□ Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan bernapas
13
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
Objektif:
Suhu tubuh <34,5 °C
Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
Saturasi oksigen <85%
Gambaran EKG menunjukkan aritmia
letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT],
Ventricular Fibrillatio [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity [PEA])
Gambaran EKG menunjukkan aritmia
mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2,
AV block total, takiaritmia /
bradiaritmia, Supraventricular
15
Tachycardia [SVT], Ventricular
Extrasystole [VES], Ventricular
Extrasystole [VES], simptomatik)
ETCO2 <35 mmHg
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0008 Penurunan Curah Jantung
16
Berhubungan dengan (penyebab): Orthopnea Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
a. perubahan kontraktilitas Batuk perlu)
Suara jantung S3 Monitor intake dan output cairan
Suara jantung S4 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
Dibuktikan dengan: Berat badan Monitor saturasi oksigen
Gejala dan Tanda Mayor: Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lok
Subjektif: durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
a. perubahan irama jantung Monitor EKG 12 sadapoan
1. palpasi Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
b. perubahan preload Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektro
1. lelah jantung, BNP, Ntpro-BNP)
c. perubahan afterload Monitor fungsi alat pacu jantung
1. dispnea Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum
d. perubahan kontraktilitas aktifitas
1. paroxysmal nocturnal dyspnea Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelu
(PND) obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor, calcium c
2. Ortopsnea digoksin)
3. Batuk Terapeutik
Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
Objektif: atau posisi nyaman
a. perubahan irama jantung Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asu
1. brakikardia/takikardi natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
2. gambaran EKG aritmia atau Gunakan stocking elastis atau pneumatik interm
gangguan konduksi indikasi
b. perubahan preload Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi h
1. edema Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
2. distensi vena jugularis Berikan dukungan emosional dan spiritual
3. central venous pressure (CVP) Berikan oksigen untuk memepertahankan satura
meningkat/menurun
4. hepatomegaly Edukasi
c. perubahan afterload Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
1. tekanan darah meningkat/menurun Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
17
2. nadi perifer teraba lemah Anjurkan berhenti merokok
3. capillary refill time >3 detik Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat bad
4. oliguria Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake da
5. warna kulit pucat dan/atau sianosis harian
d. perubahan kontraktilitas Kolaborasi
1. terdengar suara jantung S3 dan/atau Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
S4 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. ejection traction (EF) menurun
Objektif:
a. perubahan preload
1. murmur jantung
2. berat badan bertambah
3. pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) menurun
b. perubahan afterload
1. pulmonary vescular resistance
(PVR) meningkat/menurun
2. systemic vascular resistance (SVR)
meningkat/menurun
18
c. perubahan kontraktilitas
1. cardiac index (CI)
2. Left ventricular stroke work index
(LVSWI) menurun
3. Stroke volume index (SVI)
menurun
d. perilaku/emosional
(tidak tersedia)
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
19
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
Definsi: penurunan sirkulasi darah pada ……x24 jam Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mi
level kapiler yang dapat mengganggu perokok, orang tua, hipertensi dan kadar koleste
metabolism tubuh Denyut nadi perifer Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
Warna kulit pucat
Berhubungan dengan (penyebab): Edema perifer Terapeutik
A. hiperglikemia Nyeri ekstremitas Hindari pemasangan infus atau pengambilan dar
Bruit femoralis keterbatasan perfusi
Pengisian kapiler Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstrem
Dibuktikan dengan: Akral keterbatasan perfusi
Gejala dan Tanda Mayor: Turgor kulit Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pa
Subjektif: Indeks ankle-brachial cidera
(tidak tersedia) Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki dan kuku
Objektif: Lakukan hidrasi
a. pengisian kapiler >3 detik
b. nadi perifer menurun atau tidak Edukasi
teraba Anjurkan berhenti merokok
c. akral teraba dingin Anjurkan berolahraga rutin
d. warna kulit pucat Anjurkan mengecek air mandi untuk menghinda
e. turgor kulit menurun Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan d
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor: Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah
Subjektif: Anjurkan menghindari penggunaan obat penyek
a. parastesia Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat
b. nyeri ekstremitas (klaudikasi Melembabkan kulit kering pada kaki)
intermiten) Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirku
Objektif: lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
a. edema Informasikan tanda dan gejala darurat yang haru
b. penyembuhan luka lambat dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saa
c. indeks ankle-brachial <0,90 tidak sembuh, hilangnya rasa)
20
bruit femoral
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
21
…
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Sirkulai Spontan Perawatan Jantung Akut
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan
Definsi: Berisiko mengalami sirkulasi yang adekuat untuk menunjang Observasi
ketidakmampuan untuk mempertahankan kehidupan Identifikasi karakteristik nyeri dada ( meliputi fa
sirkulasi yang kuat untuk menunjan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, da
kehidupam ……x24 jam maka Sirkulasi Spontan Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST d
"meningkat" dengan hasil kriteria: Monitor aritmia
Dibuktikan dengan faktor resiko : Monitor elektrolot yang dapat meningkatkan risi
Kekurangan volume cairan Tingkat kesadaran meningkat Monitor saturasi oksigen
Hipoksia Frekuensi nadi menurun
Hipotermia Tekanan darah menurun Terapeutik
Hipoglikema Frekuensi napas menurun Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Hiperkalemia, Suhu tubuh menurun Pasang akses intravena
Asidosis Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansie
Toksin (mis. Keracunan, overdosis Sediakan lingkungan yang kondusif untuk berist
obat) pemulihan
Tamponade jantung
Edukasi
Tension pneumothorax
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Trombosis jantung Anjurkan menghindari manuver Valsava
Trombosis paru (emboli paru) Ajarkan teknik menurunkan keecemasan dan ket
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah man
Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
22
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
23
No. RM :……………………………………………… DPJP :
…………………………………………………………………………
…
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :
…………………………………………………………………………
…
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :
…………………………………………………………………………
…
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung Curah Jantung Perawatan Jantung
Observasi
Definsi: Berisiko mengalami Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Identifikasi tanda/ gejala primer penurunan cura
ketidakmampuan untuk mempertahankan ……x24 jam maka Curah Jantung "Meningkat" (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortponra, p
sirkulasi yang kuat untuk menunjan dengan hasil kriteria: nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
kehidupam Kekuatan nadi perifer meningkat Monitor tekanan darah
Ejaction Fraction (EF) meningkat Monitor intake dan output cairan
Dibuktikan dengan faktor resiko : Cardiac Index (CI) meningkat Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
Perubahan afterload Palpitasi menurun Monitor saturasi oksigen
Perubahan frekuensi jantung Bradikardia menurun Monitor keluhan nyeri dada
Perubahan irama jantung Takikardia menurun Monitor EKG 12 sadapan
Perubahan kontraktilitas Gambaran EKG aritmia menurun Monitor aritmia
Perubahan preload Distensi vena jugularis menurun Monitor hasil laboraturium jantung
Dispnea menurun Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
Oliguria menurun aktivitas
Ortponea menurun Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
Batuk menurun (mis. Beta blocker, ACE inhibitor, calelum chan
Suara jantung S3 menurun digoksin)
Suara Jantung S4 menurun
Tekanan darah membaik Terapeutik
24
Capillary refill time (CRT) membaik Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler deng
atau posisi nyaman
Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asu
natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
Berikan dukungan emosional dan sprititual
Berikan oksigeb untuk mempertahankan saturas
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Anjurkan berhenti merokok, jika merokok
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk keprogram rehabilitasi jantung
Terapeutik
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Pasang akses intravena
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansie
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk berist
pemulihan
25
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver Valsava
Ajarkan teknik menurunkan keecemasan dan ket
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah man
Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
26
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
27
Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban Perdarahan anus menurun Gunakan kasur untuk pencegahan dekubitus
pecah sebelum waktunya, plasenta Distesi abdomen menurun Menghindari pengukuran suhu rektal
previa/ abrupsio, kehamilan kembar) Perdarahan vagina menurun
Komplikasi pasca partum (,is. Atoni Perdarahan pasca operasi menurun Edukasi
uterus, retensi plasenta) Hemoglobin membaik Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Gangguan koagulasi (,is. Hematokrit membaik Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulas
Trombositopenia) Tekanan darah membaik Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk m
Efek agen farmakologis Denyut nadi apikal membaik konstipasi
Suhu tubuh membaik Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagula
Tindakan pembedahan
Trauma Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan v
Kurang terpapar informasi tentang Anjurkan segera melapor jika terjadi perdaraha
pencegahan perdarahan
Proses keganasan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarah
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
28
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
29
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Perfusi Gastrointestinal Manajemen Nutrisi
Efektif Observasi
Definisi: Keadekuatan aliran darah pada Identifikasi status nutrisi
Definisi: Berisiko mengalami penurunan gastrointestinal untuk mempertahankan fungsi Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
sirkulasi gastrointestinal organ Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Dibuktikan dengan (factor resiko): Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…… Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Hiperglikemia x24 jam maka Perfusi Gastrointestinal membaik
Usia >60 tahun dengan kriteria hasil Terapeutik
Nafsu makan meningkat Fasilitasi menentukan pedoman diet
Kondisi Klinis Terkait Mual menurun
Diabetes Melitus Muntah menurun Edukasi
Nyeri abdomen menurunn Ajarkan diet yang diprogramkan
Bising usus membaik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan j
jenis nutrient yang dibutuhkan
30
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
31
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
32
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Observasi
Definisi: Berisiko mengalami penurunan Definisi: Keadekuatan aliran darah pembuluh Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi perifer, pengis
sirkulasi darah pada level kapiler yang darah distal untuk menunjang fungsi jaringan edema)
dapat mengganggu metabolism tubuh Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Dibuktikan dengan (factor resiko): 2x24 jam maka Perfusi Perifer membaik dengan Terapeutik
Hiperglikemia kriteria hasil Hindari pemasangan infus atau pengambilan dar
Gaya hidup kurang gerak Denyut nadi perifer meningkat keterbasan perfusi
Hipertensi Penyembuhan luka meningkat Lakukan pencegahan infeksi
Kurang terpapar informasi tentang Warna kulit pucat menurun Lakukan perawatan kaki dan kuku
factor pemberat (mis.gaya hidup Edema perifer menurun
kurang gerak) Pengisian kapiler membaik Edukasi
Turgor kulit membaik Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan d
Kondisi Klinis Terkait Tekanan darah sistolik membaik Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
Diabetes Melitus Tekanan darah diastolic membaik Informasikan tanda dan gejala darurat yang haru
(mis.rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, lu
hilangnya rasa)
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
33
Tgl: Jam:
D. 0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif Perfusi Renal Pencegahan Syok
Rencana Tindakan
Definisi: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi ……x24 jam maka Perfusi Renal “membaik” Monitor status cairan (masukan dan keluaran, tu
darah ke ginjal dengan kriteria hasil: Terapeutik
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturas
Jumlah urine Pasang jalur IV, jika perlu
Dibuktikan dengan (factor resiko): Tekanan arteri rata-rata Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
Kekurangan volume cairan Kadar urea nitrogen darah Edukasi
Embolisme vaskuler Kadar kreatinin plasma Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
Vaskulitis Tekanan darah sistolik Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Hipertensi Tekanan darah diastolik Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
Disfungsi ginjal Kadar elektrolit awal syok
Hiperglikemia Keseimbangan asam basa Anjurkan memperbanyak asupan cairal oral
Keganasan Kolaborasi
Pembedahan jantung Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Bypass kardiopulmonal Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
Hipoksemia Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Hipoksia
Asidosis metabolik Pemantauan Tanda Vital
Trauma Rencana Tindakan
Sindrome kompartemen abdomen Observasi
Luka bakar Monitor tekanan darah
Sepsis Monitor pernafasan
Sindrom respon inflamasi sistemik Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
Lanjut usia Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Merokok Terapeutik
Penyalahgunaan zat Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
34
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Cairan
Rencana Tindakan
Observasi
Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein total urine
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. os
hematokrit, natrium, blood urea nitrogen)
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
meningkat, nasi teraba lemah, tekanan darah
nadi menyempit, tugor kulit menurun, membra
volume urine menurun, hematokrit meningk
konsentrasi urine meningkat, berat badan menu
singkat)
Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis.
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP m
hepatojugular positif, berat badan menurun dala
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
35
hiperkalesemia)
Monitor tanda-tanda vital
Monitor intake dan output cairan
Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang a
Pertahankan akses intra vena
Berikan cairan intravena, jika perlu
Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya al
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi h
NaCl+KCL)
36
Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
37
D.0019 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
D.0019 Defisit Nutrisi Status nutrisi Managemen Nutrisi
Rencana Tindakan
Definsi : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk ……x24 jam maka Status Nutrisi “membaik” Identifikasi status nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolisme dengan kriteria hasil: Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Berhubungan dengan (penyebab): Porsi makanan yang dihabiskan Monitor asupan makan
Kurangnya asupan makanan Perasaan cepat kenyang Monitor berat badan
Ketidakmampuan menelan makanan Berat badan Terapeutik
Ketidakmampuan mencerna makanan Indeks massa tubuh (IMT) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piram
Ketidakmampuan mengabsorbsi Frekuensi makan Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
nutrien Nafsu makan Berikan suplemen makanan, jika perlu
Peningkatan kebutuhan metabolisme Edukasi
Faktor ekonomi (mis. finansial tidak Anjurkan posisi duduk, jika mampu
mencukupi) Ajarkan diet yang diprogramkan
Faktor biologis (mis. stres, Kolaborasi
keengganan untuk makan) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum ma
nyeri, antiemetik), jika perlu
Dibuktikan dengan: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Gejala dan Tanda Mayor: jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Subjektif:
- Pemantauan Nutrisi
Objektif: Rencana Tindakan
Berat badan menurun minimal 10% di Obsevasi
bawah rentang ideal Identifikasi faktor yang mempengaruhi as
pengetahuan, ketersediaan makanan, ag
Gejala dan Tanda Minor: budaya, mengunyah tidak adekuat, gan
Subjektif: penggunaan obat-obatan atau pasca operasi)
Cepat kenyang setalah makan Identifikasi kemampuan menelan (mis. fungs
Kram/nyeri abdomen refleks menelan)
38
Nafsu makan menurun Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.
Objektif: berdarah, bibir kering dan retak luka)
Bising usus hiperaktif Terapeutik
Otot pengunyah lemah Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. ind
Otot menelan lemah pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
Membran mukosa pucat Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
Sariawan Dokumentasikan hasil pemantauan
Serum albumin turun Edukasi
Rambut rontok berlebihan Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Diare Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
39
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0020 Diare
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D. 0020 Dx Keperawatan : Diare Tujuan A: eliminasi fekal Manajemen diare
Rencana Tindakan :
Definsi: pengeluaran feses yang sering, Observasi
lunak dan tidak berbentuk Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama a. Identifikasi penyebab diare
……x24 jam maka Eliminasi Fekal “membaik” b. Identifikasi gejala infaginasi (tangisan keras, k
Berhubungan dengan (penyebab): dengan kriteria hasil: bayi)
fisiologis c. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsis
a. Inflamasi gastrointestinal Kontrol pengeluaran feses d. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
b. Iritasi gastrointestinal Keluhan defekasi lama dan sulit e. monitor iritasi kulit dan ulserasi kulit di daera
c. Proses infeksi Mengejan saat defekasi f. Monitor jumlah pengeluaran diare
d. Malabsorbsi Distensi abdomen Terapeutik
Psikologis Teraba massa pada rektal a. Berikan asupan cairan oral (larutan garam gul
a. Kecemasan Urgency pedialyte, renalyte)
b. Tingkat stres tinggi Nyeri abdomen b. Pasang jalur intravena
Situasional Kram abdomen c. Berikan cairan intravena jika perlu
a. Terpapar kontaminan Konsistensi feses d. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
b. Terpapar toksin Frekuansi defekasi elektrolit
c. Penyalahgunaan laksatif Peristaltik usus e. Ambil sampel feses untuk kultur jika perlu
d. Penyalahgunaan zat Edukasi
40
e. Program pengobatan (agen tiroid, a. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering seca
analgesik, pelunak feses, ferosulfat, b. Anjurkan menghindari makanan berbentuk ga
antasida, cimetidine dan antibiotik) mengandung laktosa
f. Perubahan air dan makanan c. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
g. Bakteri pada air Kolaborasi
Dibuktikan dengan: a. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (lope
Gejala dan Tanda Mayor: difenoksilat)
Subjektif: - b. Kolaborasi pemberian obat antipasmodic/spas
Objektif: (papaverin, ekstrak belladonna, mebeverine)
a. Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 c. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (ata
jam kaolin pektin)
b. Feses lembek atau cair
Pemantauan cairan
Gejala dan Tanda Minor: Rencana Tindakan
Subjektif: Observasi
a. Urgency a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Nyeri atau kram abdomen b. Monitor frekuensi nafas
Objektif: c. Monitor tekanan darah
a. Frekuensi peristaltik meningkat d. Monitor berat badan
b. Bising usus hiperaktif e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas dan turgor kulit
Kondisi klinis terkait: g. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
a. Kanker kolon h. Monitor kadar albumin dan protein total
b. Diverticulitis i. Monitor hasil pemeriksaan serum
c. Iritasi usus j. Monitor intake dan output cairan
d. Crohn’s disease k. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
e. Ulkus peptikum l. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
Manajemen cairan
Rencana Tindakan
Observasi
a. Monitor status hidrasi
41
b. Monitor berat badan harian
c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dia
d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hem
Cl, berat jenis urin, BUN)
e. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PA
ada)
Terapeutik
a. Catan intake output dan hitung balance cairan
b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian deuretik, jika perlu
Menejemen elektrolit
Rencana tindakan:
Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala ketersediaan kada
b. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elek
c. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui caira
d. Monitor kadar elektrolit
e. Monitor efek samping pemberian suplemen el
Terapeutik
a. Berikan cairan, jika perlu
b. Berikan diet yang tepat (tinngi kalium, rendah
c. Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan keti
elektrolit
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit ses
42
Rencana tindakan :
Observasi
a. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
b. Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
a. Suka pakaian yang diperlukan untuk memuda
b. Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/u
konsisten
c. Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
d. Sediakan alat bantu (kateter/urinal)
Edukasi
a. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
b. Anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika perlu
43
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
45
e. Kolesistektomi pembentukan gas
f. Infeksi pencernaan e. anjurkan mengonsumsi makanan yang mengan
f. anjurkan meningkatkan asupan cairan, joka tid
kontraindikasi
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, ji
Manajemen konstipasi
Rencana Tindakan
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala konstipasi
b. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (k
bentuk, volume, warna)
c. Identifikasi faktor resiko konstipasi (obat-oba
diet rendah serat)
d. Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan atau
Terapeutik
a. Anjurkan diet tinggi serat
b. Lakukan massase abdomen, jika perlu
c. Lakukan evakuasi feses secara manual, jika pe
d. Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
b. Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tida
kontraindikasi
c. Latih buang air besat secara teratur
d. Ajarkan cara mengatasi konstipasi/ impaksi
Kolaborasi
a. Konsultasi dengan tim medis tentang penurun
frekuensi suara usus
b. Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika pe
46
Manajemen diare
Rencana Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi penyebab diare
b. Identifikasi gejala infaginasi (tangisan keras, k
bayi)
c. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsis
d. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
e. monitor iritasi kulit dan ulserasi kulit di daera
f. Monitor jumlah pengeluaran diare
Terapeutik
a. Berikan asupan cairan oral (larutan garam gul
pedialyte, renalyte)
b. Pasang jalur intravena
c. Berikan cairan intravena jika perlu
d. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
elektrolit
e. Ambil sampel feses untuk kultur jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering seca
b. Anjurkan menghindari makanan berbentuk ga
mengandung laktosa
c. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (lope
difenoksilat)
b. Kolaborasi pemberian obat antipasmodic/spas
(papaverin, ekstrak belladonna, mebeverine)
c. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (ata
kaolin pektin)
Manajemen mual
47
Rencana Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hi
aktivitas, tidur)
b. Identifikasi pengalaman mual
c. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
d. Monitor mual (frekuensi, durasi, tingkat kepar
e. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
a. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan men
b. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mu
c. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
Edukasi
a. Anjurkan sering bersihkan mulut, kecuali jika
mual
b. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
mual (biofeedback, relaksasi, hipnosis, terapi mu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen muntah
Rencana Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi karakteristik muntah (warna, kons
darah, waktu, frekuensi, durasi)
b. Periksa volume muntah
c. Identifikasi faktor penyebab muntah
d. Identifikasi efek kerusakan esofagus dan farin
muntah terlalu lama
e. Monitor efek manajemen muntah secara meny
f. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
48
a. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
b. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
d. Bersihkan mulut dan hidung
e. Berikan dukungan fisik saat muntah (memban
membungkukkan atau menundukkan kepala)
f. Berikan kenyamanan selama muntah (kompres
g. Berikan cairan yang tidak mengandung karbo
menit setelah muntah
Edukasi
a. Anjurkan untuk membawa kantong plastik un
muntah
b. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
muntah (biofeedback, relaksasi, hipnosis, terapi
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
49
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0022 Hipervolemia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D. 0022 Dx Keperawatan : Hipervolemia Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemia
Observasi
Definsi: peningkatan volume cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopn
intravaskular, interstisial, dan atau ……x24 jam maka Keseimbangan Cairan edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugu
intraseluler “membaik” dengan kriteria hasil: nafas tambahan)
Asupan cairan b. Identifikasi penyebab hipervolemia
Berhubungan dengan (penyebab): Haluaran urin c. Monitor status hemodinamik (frekuensi jantun
a. Gangguan mekanisme regulasi Kelembapan membran mukosa MAP, CAP, PAP, PIMP, CO, CI), jika tersedia
b. Kelebihan asupan cairan Asupan makanan d.monitor intake dan output cairan
c. Kelebihan asuoan natrium Edema e. Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar natrium
d. Gangguan aliran balik vena Dehidrasi hematocrit, berat jenis urin)
e. Efek agen farmakologis Asites f. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik pl
(kortikosteroid, chlorpropamide, Konfusi protein dan albumin meningkat)
50
tolbutamide, vincristin, Tekanan darah g. Monitor kecepatan infus secara ketat
tryptilinescarbamazepine) Denyut nadi radial h. Monitor efek samping deuretik (hipotensi orto
Tekanan arteri rata-rata hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
Membran mukosa Terapeutik
Dibuktikan dengan: Mata cekung a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu y
Gejala dan Tanda Mayor: Turgor kulit b. Batasi asupan cairan dan garam
Subjektif: Turgor kulit c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
a. Ortopnea Berat badan
b. Dispnea Edukasi
c. Paroxymal nocturnal dyspnea (PND) a. Anjurkan melapor jika haluan urin <0,5 ml/kg
Objektif: b. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg da
a. Edema anasarka dan atau edema c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
perifer d. Ajarkan cara membatasi cairan
b. Berat badan meningkat dalam waktu Kolaborasi
singkat a. Kolaborasi pemberian deuretik
c. Jugular venous pressure (JVP) dan b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium ak
atau central venous pressure (CVP) c. Kolaborasi pemberian continuous renal replac
meningkat (CRRT), jika perlu
d. Refleks hepatojugular positif
Pemantauan cairan
Gejala dan Tanda Minor: Observasi
Subjektif: - a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Objektif: b. Monitor frekuensi nafas
a. Distensi vena jugularis c. Monitor tekanan darah
b. Terdengar suara nafas tambahan d. Monitor berat badan
c. Hepatomegali e. Monitor waktu pengisian kapiler
d. Kadar Hb/Ht turun f. Monitor elastisitas dan turgor kulit
e. Oliguria g. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
f. Intake lebih banyak dari output h. Monitor kadar albumin dan protein total
(balance cairan positif) i. Monitor hasil pemeriksaan serum
g. Kongesti paru j. Monitor intake dan output cairan
a. Penyakit ginjal : gagal ginjal k. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
51
akut/kronis, sindrom nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongestif Manajemen cairan
d. Kelainan hormon Observasi
e. Penyakit hati ( sirosis, asites, kanker a. Monitor status hidrasi
hati) b. Monitor berat badan harian
f. Penyakit vena perifer (varises vena, c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dia
trombus vena, plebitis) d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hem
Cl, berat jenis urin, BUN)
e. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PA
ada)
Terapeutik
a. Catan intake output dan hitung balance cairan
b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian deuretik, jika perlu
Menejemen Elektrolit
Rencana Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala ketersediaan kada
b. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elek
c. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui caira
d. Monitor kadar elektrolit
e. Monitor efek samping pemberian suplemen el
Terapeutik
a. Berikan cairan, jika perlu
b. Berikan diet yang tepat (tinngi kalium, rendah
c. Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan keti
52
elektrolit
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit ses
Manajemen Asam-Basa
Observasi
a. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam
b. Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
c. Monitor status neurologis (tingkat kesadaran,
d. Monitor irama dan frekuensi jantung
e. Monitor perubahan Ph, PaCO2, HcO3
Terapeutik
a. Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaa
b. Berikan oksigen, sesuai indikasi
Edukasi
a. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
basa
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika
Pemantauan elektrolit
Rencana Tindakan
Observasi
a. Monitor kadar elektrolit serum
b. Monitor mual dan muntah
Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
b. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasi hasil pemantauan, jika perlu
53
pemantauan tanda vital
Rencana Tindakan
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi
c. Monitor oernafasan
d. Monitor suhu tubuh
e. Monitor oksimetri nadi
f. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
g. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasie
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
54
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0023 Hipovolemia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0023 Dx Keperawatan : Status Cairan Manajemen hypovolemia
Hipovolemia Observasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frek
Definsi: ……x24 jam maka Status Cairan “membaik” meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah me
Penurunan volume cairan intravascular, dengan kriteria hasil: nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
interstisial, dan/atau intraselular. Kekuatan nadi volume urin menurun, hematocrit meningkat, ha
Turgor kulit Monitor intake dan output cairan
Berhubungan dengan (penyebab): Output urine Terapeutik
Kehilangan cairan aktif Pengisian kapiler Hitung kebutuhan cairan
Kegagalan mekanisme regulasi Berat badan Berikan asupan cairan oral
Peningkatan permeabilitas kapiler Perasaan lemah Edukasi
Kekurangan intake cairan Keluhan haus Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Evaporasi Konsentrasi urine Kolaborasi
Frekuensi nadi Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. N
Tekanan darah Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
Dibuktikan dengan: Tekanan nadi NaCL 0,4%)
Gejala dan Tanda Mayor: Membran mukosa Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Album
Subjektif: Kadar Ht Kolaborasi pemberian produk darah
(Tidak Tersedia) Intake cairan
55
Status mental Pencegahan syok
Objektif: Observasi
Frekuensi nadi meningkat Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan ke
Nadi teraba lemah frekuensi napas, TD, MAP)
Tekanan darah menurun Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD
Tekanan nadi menyempit Monitor status cairan (masukan dan haluaran, tu
Turgor kulit menurun Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Membrane mukosa kering Periksa riwayat alergi
Volume urin menurun Terapeutik
Hematokrit meningkat Berikan oksigen untuk mempertahankan saturas
Pasang jalur IV, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor: Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin
Subjektif: Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Merasa lemah Edukasi
Mengeluh haus Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Objektif: Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Pengisian vena menurun Anjurkan menghindari allergen
Status mental berubah Kolaborasi
Suhu tubuh meningkat Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Konsentrasi urin meningkat Kolaborasi Pemberian transfusi darah, jika perlu
Berat badan turun tiba-tiba Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
56
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
57
Keterlambatan pengeluaran feses Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit dan
(mekonium) Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin dir
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
(Tidak Tersedia)
Objektif:
Profil darah abnormal (hemolisis,
bilirubin serum total >2mg/dL,
bilirubin serum total pada rentang
risiko tinggi menurut usia pada
normogram spesifik waktu)
Membrane mukosa kuning
Kulit kuning
Sklera kuning
Objektif:
(Tidak tersedia)
58
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
59
untuk kebutuhan harian Berat badan Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Turgor jaringan baik Monitor frekuensi napas
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Gejala dan Tanda Minor: Monitor elastisitas atau turgor kulit
Subjektif: Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
(Tidak tersedia) Monitor intake dan output cairan
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolar
Objektif: hematocrit, natrium, kalium, BUN)
Urin berwarna kuning bening dengan Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cair
berat jenis dalam rentang normal pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka ba
Haluaran urin sesuai dengan asupan obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penya
Berat badan stabil kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
60
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
61
a. Mengekpresikan pengetahuan Penyiapan dan penyimpanan makanan yang harus diberikan sebelum makan)
tentang pilihan makanan dan cairan aman Demonstrasikan cara membersihkan mulut
yang sehat Sikap terhadap makanan/minuman sesuai Demonstrasikan cara mengatur posisi saat maka
b. Mengikuti standar asupan nutrisi dengan tujuan kesehatan Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalo
tepat (mis. Piramida makanan, Perasaan cepat kenyang (mis. Menggunakan buku harian)
pedoman American Diabetic Nyeri abdomen Ajarkan pasien dan keliarga memantau kondisi k
Association atau pedoman lainnya) Sariawan Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi mak
Objektif: Rambut rontok kalori, menyiapkan makanan sesuai program die
a. Penyiapan dan penyimpanan Diare
makanan dan minuman yang aman Berat badan Konseling Nutrisi
b. Sikap terhadap makanan dan Indeks Massa Tubuh (IMT) Observasi
minuman sesuai dengan tujuan Frekuensi makan Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku maka
kesehatan Nafsu makan diubah
Bising usus Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reg
Kondisi klinis terkait: Tebal lipatan kulit trisep Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglob
a. Perilaku upaya peningkatan Membran mukosa darah, kenaikan berat badan dan kebiasaan mem
kesehatan Teraputik
Bina hubungan terapeutik
Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka Panja
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dala
kecukupan asupan makanan
Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruh
kebutuhan gizi(mis. Usia, tahap pertumbuhan da
penyakit)
Edukasi
Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. Pen
penambahan berat badan, pembatasan natrium a
pengurangan kolesterol)
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhad
diprogamkan
Kolaborasi
62
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen Nutrisi
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Identifikasi perlunya penggunaan selang nasoga
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
Lakuakn oral hygiene sebelum makan,jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Pirami
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah k
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan,jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui selang nasog
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan program diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
nyeri, atlemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan j
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
63
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
64
adrenal atau pituitary) Kadar glukosa dalam darah Anjurkan menghindari olahraga saat kadar gluko
d. Disfungsi hati kadar glukosa dalam urin dari 250 mg/dl
e. Disfungsi ginjal kronis Palpitasi Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara m
f. Efek agen farmakologis Perilaku Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
g. Tindakan pembedahan neoplasma Jumlah urine Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
Gangguan metabolic bawaan (mis. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
Gangguan penyimpanan lisosomal, monitor asupan cairan penggantian karbohidrat,
galaktosemia, gangguan penyimpanan professional kesehatan
glikogen) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Dibuktikan dengan: Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor: Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Subjektif:
Hipoglikemia Manajemen Hipoglikemia
a. Mengantuk Observasi
b. Pusing Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Objektif: Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemi
Hipoglikemia Terapeutik
a. Gangguan koordinasi Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
b. Kadar glukosa darah/urin rendah Berikan glucagon jika perlu
Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesua
Subjektif: Pertahankan kepatenan jalan nafas
Hiperglikemia Pertahankan akses IV, jika perlu
a. Lelah atau lesu Hubungi layanan media darurat, jika perlu
Objektif: Edukasi
Hiperglikemia Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setia
a. Kadar glukosa dalam darah/urin Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
tinggi Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabe
Gejala dan Tanda Minor: penyesuaian program pengobatan
Subjektif: Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral,
Hipoglikemia Ajarkan penglolaan hipoglikemia (mis. Tanda da
65
a. Palpitasi risiko dan insulin/agen oral dan/atau meningkatk
b. Mengeluh lapar makanan untuk berolahraga
Objektif: Kolaborasi
Hipoglikemia Kolaborasi pemberian dektrose, jika perlu
a. Gemetar Kolaborasi pemberian glucagon,jika perlu
b. Kesadaran menurun
c. Perilaku aneh Edukasi diet
d. Sulit bicara Observasi
e. Berkeringat Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga me
Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Subjektif: Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan m
Hiperglikemia Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
a. Mulut kering diprogramkan
b. Haus meningkat Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyed
Objektif: Terapeutik
Hiperglikemia Persiapkan materi,media dan alat peraga
a. Jumlah urin meningkat Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
kesehatan
Kondisi Klinis Terkait : Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertany
a. Diabete Melitus Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
b. Ketoasidosis diabetik Edukasi
c. Hipoglikemia Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehata
d. Hiperglikemia Informasikan makanan yang diperbolehkan dan
e. Diabetes gestasional Informasikan kemungkinan interaksi obat dan m
f. Penggunaan kortikosteroid Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (3
g. Nutrisi parental total (TPN) 30 menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai deng
diprogramkan
Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
Ajarkan cara membaca label dan memilih makan
Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesua
Kolaborasi
66
Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika pe
67
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
68
Situasional
a. Rawat gabung
b. Dukungan keluarga dan tenaga
kesehatan adekuat
c. Faktor budaya
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
a. Ibu merasa percaya diri selama
proses menyusui
Objektif:
a. Bayi melekat pada payudara ibu
dengan benar.
b. Ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
c. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24
jam
d. Berat badan bayi meningkat
e. ASI menetes/ memancar
f. Suplai ASI adekuat
g. Puting tiak lecet setelah minggu
kedua
69
Kondisi Klinis Terkait
a. Situasi kesehatan ibu baik
b. Situasi kesehatan bayi baik
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
70
menghisap bayi Payudara ibu kosong setelah menyusui Konseling Laktasi
f. Payudara bengkak Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam Observasi
g. Riwayat operasi payudara Lecet pada putting a. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan d
h. Kelahiran kembar Kelelahan maternal konseling menyusui
Kecemasan maternal b. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Situasional Bayi rewel Terapeutik
a. Tidak rawat gabung Bayi menangis setelah menyusu a. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang ben
b. Kurang terpapar informasi tentang Edukasi
pentingnya menyusui dan/atau metode a. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai ke
menyusui
c. Kurang dukungan keluarga Perawatan Luka
d. Faktor budaya Observasi
a. Monitor karakteristik luka
Dibuktikan dengan: b. Monitor tanda- tanda infeksi
Gejala dan Tanda Mayor: Terapeutik
Subjektif: a. Berikan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
a. Kelelahan maternal Edukasi
b. Kecemaan maternal a. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalo
Objektif: b. Ajarkn prosedur perawatan luka secara mandi
a. Bayi tidak mampu melekat pada Kolaborasi
payudara ibu a. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
b. ASI tidak menetes/memancar
c. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam
24 jam
d. Nyeri dan/lecet terus menerus
setelah minggu kedua
71
b. Bayi menghisap tidak terus menerus
c. Bayi menangis saat disusui
d. Bayi rewel dan menangis terus
dalam jam-jam pertama setelah
menyusui
e. Menolak untuk menghisap
72
73
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: OBESITAS
D.0029 Obesitas
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
74
Dx Keperawatan : obesitas Tujuan A: Berat badan Edukasi berat badan efektif
Rencana Tindakan :
Definsi: akumulasi lemak berlebihan Observasi
atau upnormal yang tidak sesuai dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener
usia dan jenis kelamin, serta melampaui ……x24 jam Berat Badan “membaik” dengan
berat badan lebih (overweight). kriteria hasil: Terapeutik
Berat badan membaik Sediakan materi dan medis edukasi
Berhubungan dengan (penyebab): Tebal lipatan kulit membaik Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak
1. Kurang aktifitas fisik harian Indeks masa tubuh membaik Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bert
2. Kelebihan konsumsi gula Edukasi
3. Gangguan kebiasaan makan Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan , pe
4. Gangguan persepsi makan penurunan berat badan
5. Kelebihan konsumsi alkohol Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaru
6. Penggunaan energi kurang dari asupan Jelaskan resiko kondisi kegemukan atau overwe
7. Sering mengemil atau underweight
8. Sering memakan makanan berminyak Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta fak
atau berlemak dapat mempengaruhi berat badan
9. Faktor keturunan Ajarkan cara mengelola berat badan secara efekt
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor: Manajemen berat badan
Subjektif: Rencana Tindakan :
a. - Observasi
Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapa
Objektif: berat badan
a. IMT >27 Kg/m2 pada dewasa atau lebih Terapeutik
dari pesentil ke 95 untuk usia dan jenis Hitung berat badan ideal pasien
Fasilitasi menentukan target berat badan yang realis
kelamin pada anak . Hitung presentasi lemak dan otot pasien
Edukasi
Gejala dan Tanda Minor: Jelaskan hubungan antara asupan makanan, akti
Subjektif: penambahan berat badan dan penurunan berat b
75
a. - Jelaskan faktor resiko berat badan lebih dan ber
Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu ji
Objektif: Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, akti
a. Tebal lipatan kulit trisep lebih dari perubahan berat badan
25 mm
Kondisi klinis terkait:
a. Gangguan genetik
b. Faktor keturunan
c. Hypothyroid
d. Diabetes melitus maternal
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
76
intra selular. dengan kriteria hasil: darah)
Faktor resiko : Asupan cairan Monitor berat bada harian
Prosedur pembedahan mayor Haluaran urin Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialis
Trauma/pendarahan Kelembapan membran mukosa Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H
Luka bakar Asupan makanan Cl, berat jenis urine, BUN)
Edema Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, P
Aferesis Dehidrasi tersedia)
Asites Asites
Obstruksi intestinal Konfusi Terapeutik
Peradangan pankreas Tekanan darah Catat intake-output dan hitung balans cairan
Penyakit ginjal dan kelenjar Denyut nadi radial Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Disfungsi intestinal Tekanan arteri rata rata Berikan cairan intravena, jika perlu
Membran mukosa Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait : Mata cekung Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Prosedur pembedahan mayor Turgor kulit
Penyakit ginjal dan kelenjar Berat badan
Perdarahan Pemantauan cairan
Luka bakar Rencana Tindakan
Observasi
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi nafas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein total
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolar
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
77
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
78
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: OBESITAS
D.0029 Obesitas
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
79
D. 0030 Dx Keperawatan: obesitas Tujuan A: Berat badan Edukasi berat badan efektif
Observasi
Definsi: akumulasi lemak berlebihan atau Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener
upnormal yang tidak sesuai dengan usia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
dan jenis kelamin, serta melampaui berat ……x24 jam Terapeutik
badan lebih (overweight). a. Berat badan membaik Sediakan materi dan medis edukasi
b. Tebal lipatan kulit membaik Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak
Berhubungan dengan (penyebab): c. Indeks masa tubuh membaik Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bert
Kurang aktifitas fisik harian Edukasi
Kelebihan konsumsi gula Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, pen
Gangguan kebiasaan makan penurunan berat badan
Gangguan persepsi makan Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaru
Kelebihan konsumsi alkohol Jelaskan resiko kondisi kegemukan atau overwe
Penggunaan energi kurang dari atau underweight
asupan Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta fak
Sering mengemil dapat mempengaruhi berat badan
Sering memakan makanan berminyak Ajarkan cara mengelola berat badan secara efekt
atau berlemak
Faktor keturunan
80
Subjektif: Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, akt
a. - perubahan berat badan
Objektif:
Tebal lipatan kulit trisep lebih dari 25
mm
Kondisi klinis terkait:
Gangguan genetik
Faktor keturunan
Hypothyroid
Diabetes melitus maternal
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
81
perpindahan cairan dari intra vaskuler, ……x24 jam maka Keseimbangan cairan darah)
inter sisial dan intra selular. “membaik” dengan kriteria hasil: Monitor berat bada harian
Faktor resiko : Asupan cairan Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialis
Prosedur pembedahan mayor Haluaran urin Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H
Trauma/pendarahan Kelembapan membran mukosa Cl, berat jenis urine, BUN)
Luka bakar Asupan makanan Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, P
Aferesis Edema tersedia)
Asites Dehidrasi
Obstruksi intestinal Asites Terapeutik
Peradangan pankreas Konfusi Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 j
Penyakit ginjal dan kelenjar Tekanan darah Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Disfungsi intestinal Denyut nadi radial Berikan cairan intravena, jika perlu
Tekanan arteri rata rata Kolaborasi
Membran mukosa Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait : Mata cekung
a. Prosedur pembedahan mayor Turgor kulit
b. Penyakit ginjal dan kelenjar Berat badan Pemantauan cairan
c. Perdarahan Rencana Tindakan
d. Luka bakar Observasi
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi nafas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein total
Monitor hasil.pemeriksaan serum (mis. Osmolar
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
Monitor intake dan output cairan
Indentifikasi tanda tanda hipovolemia (mis. Frek
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah me
82
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine menin
menurun dalam waktu singkat)
Identifikasi tanda dan gejala hipovolemia
Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cai
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
83
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D. 0037 Dx Keperawatan: Risiko Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
Ketidakseimbangan Elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimb
berhubungan dengan ketidakseimbangan ……x24 jam keseimbangan cairan meningkat mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cai
cairan dengan kriteria hasil: Observasi
Definsi: berisiko mengalami perubahan Asupan cairan meningkat Monitor status hidrasi (mis: frekuensi, nad
kadar serum elektrolit Haluaran urin meningkat akral, pengisian kapiler, kelembapan muk
Dibuktikan dengan (factor resiko): Kelembapan membrane mukosa meningkat tekaanan darah)
Edema menurun
Ketidakseimbangan cairan (mis. Monitor berat badan harian
Dehidrasi menurun
Dehidrasi dan intoksikasi air) Tekanan darah membaik Monitor berat badan sebelum dan sesudah di
Kelebihan volume cairan Denyut nadi radial membaik Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Gangguan mekanisme regulasi (mis. Tekanan arteri rata-rata membaik Monitor status hemodinamik
diabetes) Membram mukosa membaik Teraupetik
Efek samping prosedur (mis. Mata cekung membaik Catat intake-output dan hitung balans cairan
pembedahan) Turgor kulit membaik Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Diare Berikan cairan intravena jika perlu
Muntah
Disfungsi ginjal Kolaborasi
Disfungsi regulasi endokrin Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
84
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
85
Jelaskn penyebab/faktor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan
awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Kolaborasi pemberia transfuse dara, jika per
Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika per
86
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
87
Ketidakmampuan Kolaborasi
mengkomunikasikan kebutuhan Kolaborasi pemberian supositoria uretra jika per
eliminasi
Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis.anomali saluran kenih
konginetal)
Imaturitas (pada anak usia < 3
tahun)
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
Desakan berkemih
Urin menetes
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Objektif:
Distensi kandung kemih
Berkemih tidak tuntas
Volume residu urin
88
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
89
Ketidakmampuan mencapai
kamar kecil
Diare kronis
Stress berlebihan
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
Tidak mempu mengontrol
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda
defekasi
Objektif:
Feses keluar sedikit-sedikit
dan sering
90
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
91
Gejala dan Tanda Mayor: dengan kriteria hasil: jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete
Subjektif: sensasi berkemih meningkat ajurkan menarik napas saat insersi selang kateter
keluarnya urin konstan tanpa distensi desakan berkemih (urgensi) menurun
nokturia lebih dari 2 kali sepanjang berkemih tidak tuntas (hesitancy)menurun
tidur mengompol menurun
Objektif: dysuria menurun
(tidak tersedia) anuria menurun
92
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
93
Ketidakadekuatan detrusor (mis. Pada lengkap pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
kondisi stress atau tidak nyaman Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kemih
deconditioned voiding) ……x24 jam maka eliminasi urine “membaik” berikan label waktu pemasangan
dengan kriteria hasil: edukasi
Dibuktikan dengan: sensasi berkemih meningkat jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete
Gejala dan Tanda Mayor: desakan berkemih (urgensi) menurun ajurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Subjektif: berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun
Residu volume urin setelah berkemih mengompol menurun
atau keluhan kebocoran sedikit urin dysuria menurun Managemen Cairan
nokturia anuria menurun Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimban
Objektif: karakteristik urine menurun mencegah komplikasi akibabt ketidakseimbangan ca
kandung kemih distensi (bukan observasi
berhubungan dengan penyebab monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, keku
reversibel akut atau kandung kemih pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgo ku
distensi dengan sering, sedikit darah)
berkemih atau dribbling monitor berat badan harian
94
8. Neuropati alkohol
9. Striktura uretra/leher kandung
kemih
10. Pembesaran prostat
11. Pembengkakan perineal
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
95
d. penyakit dimielinisasi dysuria Edukasi
e. sclerosis multipel frekuensi BAK Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet p
f. stroke gangguan penglihatan
g. demensia progresif Kontinensia Urine Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukun
h. depresi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas d
……x24 jam sesuai kemampaun
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor: kemampuan berkemih Manajemen eliminasi urine
Subjektif: nokturia Observasi
a. mengompol sebelum mencapai atau residu volume urine setelah berkemih Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. D
selama usaha mencapai toilet distensi kandung kemih neurologi, ganguan medulla spinal, ganggguan r
Objektif: - dribbling obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fun
Gejala dan Tanda Minor: hesitancy Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhada
Subjektif: verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas urine yang dialami
a. mengompoldi waktu pagi hari frekuensi berkemih Monitor keefektifa obat, pembedahandan terapi
b. mampu mengosongkan kandung sensasi berkemih berkemih
kemih lengkap Monitor kebiasaan BAK
Objektif: -
Teraupetik
a. bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
b. berikan pujian atas keberhasilan mencegah ink
c. buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic
d. ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine l
Edukasi
Jelasankan definsi, jenis inkontenensia, penyeba
Jelaskan program penanganan inkontinensia urin
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang men
berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam je
Anjurkan memantau cairan keluar masuk serta p
urine
96
Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tida
Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda,
Anjurkan konsumsi buah dan suyur untuk meng
97
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
98
a. tidak mengalami sensasi berkemih ……x24 jam Observasi
b. dribbling kemampuan berkemih a. identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis
c. sering buang air kecil nokturia neurologi, ganguan medulla spinal, ganggguan r
d. hesitancy residu volume urine setelah berkemih obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fun
e. nokturia distensi kandung kemih b. identifikasi perasaan dan persepsi pasien terha
f. enuresis dribbling inkontinensia urine yang dialami
Objektif: hesitancy c. monitor keefektifa obat, pembedahandan terap
a. volume residu urine meningkat verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas berkemih
frekuensi berkemih d. monitor kebiasaan BAK
Gejala dan Tanda Minor: sensasi berkemih
Subjektif: - Teraupetik
Objektif: - a. bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
b. berikan pujian atas keberhasilan mencegah ink
c. buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic
d. ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine l
Edukasi
a. jelasankan definsi, jenis inkontenensia, penyeb
b. jelaskan program penanganan inkontinensia u
c. jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang m
berkemih
d. anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
e. anjurkan memantau cairan keluar masuk serta
urine
f. anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tid
g. anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda
h. anjurkan konsumsi buah dan suyur untuk men
konstipasi
Kolaborasi
a. rujuk ke ahli inkotinensia, jika perlu
99
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
100
tekanan abdominal meningkat (mis. jam. Diharapkan “Eliminasi Urine” pasien meningkat Riwayat operasi)
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari, dengan kriteria hasil: Diskusikan program inkontinensia urine (m
atau mengangkat benda berat) Sensasi berkemih meningkat minum dan berkemih, konsumsi obat diure
Objektif:
Desakan berkemih (urgensi) menurun penguatan otot otot perkemihan)
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor: Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis u
Subjektif: Mengompol menurun inkontinensia urine, jika perlu
Pengeluaran urin tidak tuntas Dysuria menurn
Urgensi miksi Anuria menurun
Frekuensi berkemih meningkat Frekuensi BAK membaik
Karakteristik urine membaik
Objektif:
Overdistensi abdomen
101
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
102
dengan inkontinensia Kemampuan menggunakan sumber-sumber daya untuk berkemih
Objektif: yang tersedia meningkat Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-ot
(tidak tersedia) Mencatat hasil pemantauan gejala meningkat panggul/berkemihan
Kemampuan melaporkan gejala meningkat Anjurkan mengurangi minum menjelang ti
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif: Kolaborasi pemberian obat supositoria ure
(tidak tersedia)
Objektif:
(tidak tersedia)
103
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
104
Objektif: kontraindikasi
Asupan cairan cukup
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0049 Konstipasi
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0049 Dx Keperawatan: Konstipasi Eliminasi Fekal Manajemen Konstipasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 Periksa tanda dan gejala konstipasi
Definisi: Penurunan defekasi normal yang jam. Diharapkan “Eliminasi Fekal” pasien membaik Periksa pergerakan usus, karakteristik feses
disertai pengeluaran feses sulit dan tidak dengan kriteria hasil : konsistensi, volume dan warna)
tuntas serta feses kerig dan banyak Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis, o
Kontrol pengeluaran feses meningkat baring dan diet rendah serat)
Berhubungan dengan (penyebab): Keluhan defekasi lama dan sulit menurun Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/a
Fisiologis Mengejan saat defekasi Menurun Anjurkan diet tinggi serat
Penurunan motilitas gastrointestinal Distensi abdomen Membaik Lakukan masase abdomen, jika perlu
Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi Konsistensi feses Membaik Lakukan evakuasi feses secara manual, jika
Ketidakcukupan diet Peristaltik usus Membaik Berikan enema aau rigasi, jika perlu
Ketidakcukupan asupan serat Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika t
Aganglionik (mis. Penyakit kontraindikasi
105
Hircsprung) Latih buang air besar secara teratur
Kelemahan otot abdomen Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Psikologis Konsultasi dengan tim medis tentang
Konfusi penurunan/peningkatan frekuensi suara usu
Depresi Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan kebiasaan makan
Ketidakadekuatan toileting
Efek agen farmakologis
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif:
Feses keras
Peristaltik usus menurun
106
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
108
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
109
Ajarkan mengenali tanda berkemih d
tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan o
pinggul/berkemihan
Anjurkan minum yang cukup, jika tid
kontraindikasi
Anjurkan mengurangi minum menjel
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositur
perlu
110
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
111
Gangguan emosional …..
Edukasi
Situasional Jelaskan penyebab dan factor resiko konstipasi
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutu
makanan, jadwal makan) mL/hari)
Ketidakadekuatan toileting Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25-
Aktivitas fisik harian kurang dari yang Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai ke
dianjurkan Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
Penyalahgunaan laksatif Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi BAB
Efek agen farmakologis
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kolaborasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
112
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
113
Jari-jari meregang atau tangan
menggenggam
Respon abnormal terhadap stimulus
sensorik
Gerakan tidak terkoordinasi
114
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
115
Rentang gerak (ROM) menurun
116
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
Objektif:
(Tidak Tersedia)
117
Subjektif:
Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun
Objektif:
(Tidak Tersedia)
118
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
119
Objektif: EKG iskemia Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelela
frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat Curah jantung
Definisi: keadaan jantung memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Rencana Tindakan (managemen aritma)
tubuh Definisi: mengidentifikasi dan mengelola gangguan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama frekuensi jantung yang berpotensi mengganggu hem
Gejala dan Tanda Minor: ……x24 jam maka Curah jantung “meningkat” mengancam nyawa
Subjektif: dengan kriteria hasil
dispnea saat/setelah aktifitas Observasi
merasa tidak nyaman setelah □ Kekuatan nadi perifer Identifikasi jenis aritmia
beraktifitas □ Palpitasi Monitor frekuensi dan durasi aritma
merasa lemah □ Bradikardi Monitor saturasi oksigen
Objektif: □ Takikardia
tekanan darah berubah >20% dari □ Gambaran EKG aritma Terapeutik
kondisi istirahat □ Lelah Berikan lingkungan yang tenang
gambaran EKG menunjukan aritma □ Edema Pasang akses intravena
saat/setelah aktifitas Pasang monitor jantung
□ Distensi vene jugularis
gambaran EKG menunjukan iskemia Rekam EKG 12 sadapan
sianosis □ Dipsnea Periksa interval QT sebelum dan sesudah pembe
□ Murmur jantung dapat memperpanjang interval QT
Kondisi klinis terkait □ Hepato megali Lakukan maneuver valsava
1. anemia Lakukan masase karotis unilateral
2. gagal jantung kongestif Berikan oksigen sesuai indikasi
3. penyakit jantung koroner
4. penyakit katup jantung
5. aritmia
6. penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK)
7. gangguan metabolik
8. gangguan muskuloskeletal
120
121
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0057 Keletihan
122
□ depresi “membaik” dengan kriteria hasil:
□ Aktifitas fisik yang direkomendasikan
□ Aktifitas yang tepat
Dibuktikan dengan: □ Pembatasan energi
Gejala dan Tanda Mayor: □ Pembatasan aktifitas
Subjektif:
□ merasa energi tidak pulih walaupun Keterangan:
lelah tidur 1. Menurun (1)
□ merasa kurang tenaga 2. Cukup menurun (2)
□ mengeluh lelah 3. Sedang (3)
Objektif: 4. Cukup meningkat (4)
□ tidak mampu mempertahankan aktifitas 5. Meningkat (5)
rutin
□ tampak lesu
123
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
124
□ Mengekspresikan perasaan cukup □ upaya mencari sumber sesuai kebutuhan tidur
istirahat setelah tidur □ upaya mencari dukungan sesuai kebutuhan ajarkan fsktor-faktor yang berkontribusi terhadap
Objektif: tidur
□ Jumlah waktu tidur sesuai dengan ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfar
pertumbuhan perkembangan Keterangan:
1. menurun (1)
Gejala dan Tanda Mayor: 2. cukup menurun (2)
Subjektif: 3. sedang (3)
□ Menerapkan rutinitas tidur yang 4. cukup meningkat (4)
meningkatkan kebiasaan tidur 5. meningkat (5)
125
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
126
Sakit kepala Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama gejala disrefleksia
……x24 jam maka Fungsi Sensori “membaik”
Objektif: dengan kriteria hasil : Kolaborasi:
Tekanan darah sistolik meningkat Ketajaman pendengaran meningkat Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intrav
>20% Ketajaman penglihatan meningkat indikasi
Bercak merah pada kulit diatas lokasi Persepsi stimulasi kulit meningkat
cedera Perbedaan bau meningkat
Diaphoresis diatas lokasi cedera Perbedaan rasa meningkat
Pucat di bawah lokasi cedera
Bradikardia dan/atau takikardia
Objektif:
Menggigil
Sindrom Horner
Reflex pilomotorik
Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
127
128
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
129
Efek agen farmakologis perangkat mnemonic, permainan memori, isyara
Penyalahgunaan zat
Faktor psikologis (mis. Kecemasan, Kolaborasi :
depresi, stress berlebihan, berduka, Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
gangguan tidur)
Distraksi lingkungan
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Melaporan pernah mengalami lupa
Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
factual
Tidak mampu mengingat perilaku
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Objektif:
Tidak mampu melakukan kemampuan
yang dipelajari sebelumnya
Objektif:
(tidak ada)
130
Kondisi Klinis Terkait
Stroke
Cedera kepala
Kejang
Penyakit alzhaimer
Depresi
Intoksikasi alcohol
Penyalahgunaan zat
131
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
132
Defek nasal “membaik” dengan kriteria hasil:
Defek rongga nasofaring Toleransi terhadap makanan meningkat Kolaborasi :
Defek trakea Muntah menurun Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesic, anti
Refluk gastroesofagus Nyeri abdomen menurun indikasi
Obstruksi mekanis Peristaltic usus membaik
Prematuritas
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Mengeluh sulit menelan
Objektif:
Batuk sebelum menelan
Batuk setelah makan atau minum
Tersedak
Makanan tertinggal di rongga mulut
Faring
Menolak makanan
Esofagus
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastric
Objektif:
Oral
133
Bolus masuk terlalu cepat
Refluk nasal
Tidak mampu membersihkan rongga
mulut
Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan
Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makanan tidak habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus
Hematemesis
Gelisah
Regurgitasi
Odinofagia
Bruksisme
134
Guillain Barre Syndrome
Myasthenia gravis
Amytropic lateral sclerosis
Neoplasma otak
Paralisis pita suara
Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX,
X, XI
Esophagitis
135
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
136
tujuan Memonitor dan menyesuaikan tingkat aktivitas
Kurang motivasi untuk memulai/ lingkungan
menyelesaikan perilaku terarah Mempertahankan lingkungan yang aman
Melakukan tindakan keselamatan ketika tidak
perilaku
Objektif: Menganjurkan melakukan distraksi
Fluktuasi fungsi kognitif
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
Objektif:
Halusinasi
gelisah
137
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
138
Kurang motivasi untuk memulai/ kognitif dan minat
menyelesaikan perilaku terarah
Terapi Validasi
Mengulangi peryataan, mengulang kata-kata kun
Objektif: dengan nada bicara.
Fungsi kognitif berubah progresif Mempertahankan kontak mata
Memori jangka pendek dan jangka Menggunakan sentuhan suportif
panjang berubah Melibatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan.
Interpretasi berubah
Fungsi sosial terganggu
Respon terhadap stimulus berubah
Objektif:
Gangguan otak organik
139
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
140
hematoma intraserebral] stroke Edema Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, Dehidrasi Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
emsefalopati iskemik, pascaoperasi) Asites
Peningkatan tekanan vena (mis. akibat Konfusi
trombosis sinus vena serebral, gagal
jantung, trombosis/obstruksi vena
jugularis atau vena kava superior
Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
(mis. hidosefalus)
Hipertensi intrakranial idiopatik
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Sakit kepala
Objektif:
Tekanan darah meningkat dengan
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardi
Pola napas ireguler
Tingkat kesadaran menurun
Respon pupil melambat atau tidak sama
Refleks neurologis terganggu
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
(Tidak Tersedia)
Objektif:
Gelisah
Agitasi
Tampak lesu/lemah
Fungsi kognitif terganggu
141
Terkanan intrakranial (TIK) >20
mmHg
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
142
Sensasi Kolaborasi :
Warna kulit pucat Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Edema perifer Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Nyeri ekstremitas
Parastesia
Kram otot
143
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
144
Kondisi Klinis Terkait □ Pusing Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Cedera kepala □ Lelah/lesu Anjurkan menggukan analgetik secara tepat
Stroke □ Keluhan Lapar
Penyakit Alzheimer Kolaborasi
Penyelahgunaan zat Kolaborasi pemberian analgetik, jika perl
145
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
147
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
148
dan tenaga kesehatan Terapeutik
Ketidaktepatan posisi duduk Berikan teknik nonfarrmakologis untuk mengura
Faktor budaya (mls. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, b
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbim
Dibuktikan dengan: hangat/dingin, terapi bermain)
Gejala dan Tanda Mayor: Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyer
Subjektif: ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Mengeluh tidak nyaman Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pe
Objektif: meredakan nyeri
Tampak meringis
Terdapat kontraksi uterus Edukasi
Luka episiotomi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Payudara bengkak Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Gejala dan Tanda Minor: Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Subjektif: (tidak tersedia) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengura
Objektif: Kolaborasi
Tekanan darah menungkat Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Frekuensi nadi meningkat
Berkeringat berlebihan
Menangis/ merintih
haemorroid
Dx Keperawatan Resiko: Penerimaan Kehamilan Tindakan:
Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki Edukasi Keluarga Berencana
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Definisi: Berisiko mengalami kehamilan ……x24 jam Observasi
yang tidak diharapkan baik karena alasan Verbalisasi penerimaan kehamilan Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
waktu yang tidak tepat atau karena Verbalisasi perasaan yang dialami Identifikasi pengetahuan tentang alat kontraseps
kehamilan tidak diinginkan. Perilaku mencari perawatan kehamilan
Menyusun perencanaan kehamilan Terapeutik
149
Dibuktikan dengan (factor resiko): Kemampuan menghargai diri sendiri Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
□ Pemerkosaan Hubungan positif Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
□ Hubungan seksual sedarah (incest) Kemampuan menyesuaikan diri dengan Berikan kesempatan untuk bertanya
□ Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi kehamilan Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk
□ Kekerasan dalam rumah tangga Verbalisasi perasaan tenang alat kontrasepsi
(KDRT) Upaya mencari informasi kehamilan Lakukan pemeriksaan fisik
□ Tidak menggunakan alat kontrasepsi Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil ke
Faktor social-ekonomi menggunakan alat kontrasepsi
Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perke
ekonomi terhadap pemilihan alat kontrasepsi
Edukasi
Jelaskan tentang sistem reproduksi
Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti p
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0076 Nausea
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
150
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan: Nausea Managemen mual Observasi
Managemen muntah Identifikasi pengalaman mual
Definsi: Perasaan tidak nyaman pada Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyaman
bagian belakang tenggorokan atau Identifikasi dampak mual terhadap kualitas h
lambung yang dapat mengakibatkan Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama …… Identifikasi faktor penyebab mual
muntah. x24 jam Identifikasi antiemetik untuk mencegah mua
Monitor mual
Berhubungan dengan (penyebab): Nafsu makan Monitor asupan nutrisi dan kalori
Gangguan biokimiawi Keluhan mual Terapeutik
Gangguan pada esofagus Perasaaan ingin muntah Kendalikan faktor lingkungan penyebab mua
Distensi lambung Perasaan asam di mulut Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab m
Iritasi lambung Sensasi panas Berikan makanan dalam jumlah kecil dan m
Gangguan pangkreas Sensasi dingin Berikan makanan dingin, cairan bening, tida
Peregangan kapsul limpa Frekuensi menelan berwarna, jika perlu
Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma Diaphoresis Edukasi
akustik, tumor otak primer atau Jumlah saliva Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
sekunder Takikardi Anjurkan sering membersikan mulut, kecual
Peningkatan tekanan intraabdominal Dilatasi pupil mual
Peningkatan tekanan intrakranial Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan re
Peningkatan tekanan intraorbital Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
Mabuk berjalan mual
Kehamilan Kolaborasi
Aroma tidak sedap Kolaborasi pemberian antlemetik, jika perlu
Rasa makanan/minuman yang tidak
enak
Stimulus pengheliatan tidak
151
menyenangkan
Faktor agen farmakologis
Efek toksin
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Mengeluh muak
Merasa ingin muntah
Tidak berminat makan
Objektif:
Tidak tersedia
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
152
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
Harga Diri Rendah Kronis Kosep Diri Terapi Kognitif Perilaku
153
Merasa malu/ bersalah Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran prilak
Merasa tidak memiliki kelebihan atau Diskusikan pikiran keliru yang dialami
kemampuan positif Diskusi rencana aktivitas harian terkait terapi ya
Melebih – lebihkan penilaian negatif Latih teknik relaksasi (mis. Pernapasan, latihan o
tentang diri sendiri Latih keterampilan koping individu
Objektif:
Enggan mencoba hal baru Promosi Harga Diri
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
Gejala dan Tanda Minor: perkembangan konsep positif diri pasien
Subjektif: Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimili
Merasa sulit konsentrasi Anjurkan kontak mata saat berkomunikasi denga
Sulit tidur Latih cara berfikir dan berperilaku positif
Mengungkapkan keputusasaan Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampu
menangani situasi.
Objektif:
Kontak mata kurang
Lesuh dan tidak bergairah
Sulit membuat keputusan
154
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
155
Menilai diri negatif (mis: tidak Latih tanggung jawab dan mengendalikan diri da
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah
Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian positif tentang diri
sendiri
Objektif:
Berbicara pelan dan lirih
Menolak berinteraksi dengan orang lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
156
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0096 Koping Tidak Efektif
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan Status Koping Rencana Tindakan
Koping Tidak efektif Harga Diri (Dukungan Pengambilan Keputusan)
157
Minat mengikuti perawatan/pengobatan Kolaborasi
Dibuktikan dengan: meningkat Kolabrasi dengan tenaga kesehatan lainnya untu
Gejala dan Tanda Mayor: Verbalisasi menyalahkan orang lain mengambil keputusan
Subjektif: menurun
Mengungkapkan tidak mampu Verbalisasi rasionalisasi kegagalan Rencana Tindakan
mengatasi masalah menurun (Dukungan Penampilan Peran)
Objektif: Hipersensitifitas terhadap keritik menurun
Tidak mampu memenuhi peran yang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
diharapkansesuai usia ……x24 jam, diharapkan “Harga Diri” pasien Identifikasi peran dan periode transisi seusai ting
Menggunakan mekanisme koping yang meningkat dengan kriteris hasil : perkembangan
tidak sesuai Penilaian diri ppositif meningkt Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
Perasaan memiliki kelebihan atau Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
Gejala dan Tanda Minor: kemampuan positif meningkat Terapeutik
Subjektif: Minat mencoba hal baru meningkat Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perub
Tidak mampu memenuhi kebutuhan Penerimaan penilaian positif terhada diri tidak diinginkan
dasar sendiri meningkat Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi re
Kekhawatiran kronis Postur tubuh menampakkan wajaha terhadap perilaku
Objektif: meningkat Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap
Penyalahgunaan zat Konsentrasi meningkat Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua
Memanipulasi orang lain untuk Kontak mata meningkat Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam
memenuhi keinginannya sendiri Percaya diri bebricara meningkt balik
Perilaku tidak asertif Perilaku asertif Edukasi
Partisipasi social kurang Kemampuan membuat keputusan Diskusi perilaku yang dibutuhkan untuk pengem
meningkat Diskusikan perubahan peran yang diperlukan ak
Kondisi Klinis Terkait Perasaan malu menurun ketidakmampuan
Kondisi perawatan kritis Perasaan bersalah menurun Diskusikan perubhan peran dalam menerima ket
ADHD (Attention Deficit/Hyperactivty Perasaan tidak mampu melakukan apapun orang tua
Disorder) menurun Diskusikan strategi positif untuk mengelola peru
Gangguan perilaku Meremehkan kemampuan mengatasi Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pas
Oppositional Defiant Disorder masalah menurun memenuhi kebutuhan peran
Gangguan kecemasan perpishan Kolaborasi
Delirium Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran
158
Demensia
Gangguan amnestic Rencana Tindakan
Intoksikasi zat (Dukungan Pelaksanaan Ibadah)
Observasi
Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesua
anut
Terapeutik
Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk p
Fasilitasi konsultasi medis dan okoh agama terha
khusus
Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber ko
Fasilitasi kebutuhan diet yang sesuai dengan aga
Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus
Fasilitasi penuntunana ibadah oleh keluarga/roha
Kolaborasi
Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yan
perhatian
Rujuk pada rohaniawan, konseling profesi, dan k
pendukung pada situasi spiritual dan ritual
159
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
Definisi: Berisiko mengalami evaluasi atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
perasaan negative terhadap diri sendiri atau ……x24 jam, diharapkan “Harga Diri” pasien Indentifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin,
kemampua klien yang berlangsung dalam meningkat dengan kriteris hasil : harga diri
waktu lama dan terus menerus Penilaian diri positif meningkat Monitor verbalisasi yang merendahkan diri send
Perasaan memiliki kelebihan atau Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
Dibuktikan dengan (factor resiko): kemampuan positif meningkat Motivasi menerima tantangan atau hal baru
□ Gangguan psikiatrik Penerimaan penilaian positif terhadap diri Diskusikan pernyataan tentang harda diri
□ Kegagaln berulang sendiri Diskusikan persepsi negative diri
□ Ketidaksesuaian budaya Minat mencoba hal baruPostur tubuh Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bers
□ Ketidaksesuaian spiritual menampakkan wajah meningkat Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk men
160
□ Ketidakefektifan koping terhadap Konsentrasi meningkat yang lebih tinggi
kehilangan Kontak mata meningkat Berikan umpan balik positif atas peningkatan me
□ Kurang mendapat kasih saying Tidur meningkat Edukasi
□ Kurang keetrlibatan dalam Percaya diri meningkta Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimili
kelomok/masyarakat Perilaku asertif meningkat Anjurkan mempertahankan kontak mata dengan
□ Kurang perhargaan dari orang lain Perasaan malu menurun berkomunikasi dengan orang lain
□ Ketidakmampuan menunjukkan Kemampuan membuat keputusan Anjurkan membuka diri terhadapkomentar nega
perasaan meningkat Anjurkan mengevaluasi perilaku
□ Pengalaman traumatic Meremehkan kemammpuan mengatasi Ajrkan cara mengatasi bullying
maslah menurun Latih pernyataan atau kemampuan positif diri
Perasaan tidkmampu melakukan apapun Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampu
Kondisi Klinis Terkait
mnurun menangani situasi
□ Penyakit kronis
□ Penyakit degenerative
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Rencana Tindakan
□ Gangguan perkembangan ……x24 jam, diharapkan “Tingkat Depresi” (Promosi Koping)
□ Gangguan perilaku pasien meningkat dengan kriteria hasil :
□ Gangguan perkembangan Minat beraktivitas meningkat Observasi
□ Gangguan mental Kensentrasi meningkat Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang
□ Penyalahgunaan zat Harga diri meningkat Identifikasi kemampuan yang di miliki
□ Gangguan mood Kebersian diri meningkat Identifikasi pemahaman proses penyakit
□ Trauma Perasaan tidak berhaga menurun Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan h
□ Pasca pembedahan Sedih menurun Identifikasi metode penyelesaian masalah
□ Kahilangan fugsi tubuh Putus asa menurun Terapeutik
Pikiran melakukan cidera munurun Diskusikan perubahan peran yang dialami
Pikiran bunuh diri menurun Gunkana pendekatan yang tenang dan meyakink
Bimbang meurun Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
Menangis menurun Diskusikan risiko yang menimbulkan baya pada
Marah menurun Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek t
Penyalahgunaan zat menurun perawatan
Berat badan membaik Motivasi untuk menentukan harapan yang realis
Nafsu makan membaik Hindari mengambi keputusan saat pasien berada
Pola tidur membaik tekanan
161
Libido membaik Motivasi terlibat dalam kegiatan social
Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang
mengalami pengalaman yang sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yan
Edukasi
Anjurkan menjalin hubugan yang memiliki kepe
tujuan yang sama
Anjurkan penggunaan sumber spiritual
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps
Anjurkan mmbuat tujuan yang lebih spesifik
Ajarkan memecahkan masalah secara konstrukti
Latihan penggunaan teknik relaksasi
Latih mengembangkan penilaian obyektif
Rencana Tindakan
(Terapi Musik)
Observasi
Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis ya
Identifikasi minat terhadap music
Identifikasi music yang disukai
Terapeutik
Pilih music yang disukai
Posisikan dalam posisi yang nyaman
Batasi rangsang eksternal selama terapi dilakuka
Atur volume suara yang sesuai
Berikan terapi music sesuai dengan indikasi
Hindari emberian terapi music dalam waktu yan
Hindari pemberian terapi music pada saat pasien
cedera kepala akut
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music
162
Anjurkan rileks selama pemberian terapi musik
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
163
D.0102 Dx Keperawatan Resiko Harga Diri Promosi Harga Diri
Risiko Harga Diri Rendah Situasional Observasi
Definisi:Berisiko mengalami evaluasi atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, d
perasaan negatif terhadap diri sendiri atau ……x24 jam harga diri.
kemampuan klien sebagai respon terhadap Penilaian diri positif meningkat Monitor verbalisasi yang merendahkan diri send
situasi saat ini. Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai k
positif meningkat Terapeutik
Dibuktikan dengan (factor resiko): Penerimaan penilaian positif terhadap diri Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
□ Gangguan gambaran diri. sendiri meningkat Diskusikan pernyataan tentang harga diri.
□ Gangguan fungsi. Minat mencoba hal baru meningkat Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri.
□ Gangguan peran sosial. Berjalan menampakkan wajah meningkat Diskusikan pengalaman yang meningkatkan har
□ Harapan tidak realistis. Postur tubuh menampakkan wajah meningkat Diskusikan persepsi negatif diri.
□ Kurang pemahaman terhadap situasi. Perasaan malu menurun Diskusikan bersama keluarga untuk menentapka
□ Penurunan kontrol terhadap Perasaan bersalah menurun batasan yang jelas.
Perasaan tidak mampu melakukakan apapun Berikan umpan balik positif atas peningkatan me
lingkungan.
menurun Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningk
□ Penyakit fisik.
Meremehkan kemampuan mengatasi masalah Edukasi
□ Perilaku tidak sesuai dengan nilai
menurun Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
setempat. perkembangan konsep positif diri pasien.
□ Kegagalan. Citra Tubuh Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif.
□ Perasaan tidak berdaya. Anjurkan mengevaluasi perilaku.
□ Riwayat kehilangan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Latih pernyataan/kemampuan positif diri.
□ Riwayat pengabaian. ……x24 jam Latih cara berfikir dan berperilaku positif.
□ Riwayat penolakan. Melihat bagian tubuh membaik
□ Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, Menyentuh bagian tubuh membaik Promosi Koping
psikologi, seksual). Verbalisasi kecacatan bagian tubuh membaik Observasi
□ Transisi perkembangan Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan Identifikasi kemampuan yang dimiliki.
tubuh menurun Identifikasi pemahaman proses penyakit.
Verbalisasi kekhawatiran Identifikasi metode penyelesaian masalah.
padapenolakan/reaksi orang lain menurun Identifikasi kebutuha dan keinginan terhadap du
Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan Terapeutik
menurun Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakink
164
Respon nonverbal pada perubahan tubuh Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri.
membaik Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpaham
Hubungan sosial membaik mengevaluasi perilaku sendiri.
Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dib
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yan
Edukasi
Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perl
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps
Anjurkan keluarga terlibat.
Ajarkan cara memecahkan masalah secara konst
Latih penggunaan teknik relaksasi.
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
165
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0104 Dx Keperawatan Ketahanan Personal Reduksi Ansietas
Sindrom Pasca Trauma Observasi
Definsi:Respon maladaptif yang Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama …… Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. K
berkelanjutan terhadap kejadian trauma. x24 jam stresor)
Verbalisasi harapan yang positif meningkat Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Berhubungan dengan (penyebab): Menggunakan strategi koping yang efektif Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonver
Bencana meningkat Terapeutik
Peperangan Verbalisasi perasaan meningkat Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhka
Riwayat korban perilaku kekerasan Menunjukkan harga diri positif meningkat Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jik
Kecelakaan Mengambil tanggung jawab meningkat memungkinkan.
Saksi pembunuhan Mencari dukungan emosional meningkat Pahami situasi yang membuat ansietas dengarka
Menganngap kesulitan sebagai tantangan perhatian.
Dibuktikan dengan: meningkat Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakink
Gejala dan Tanda Mayor: Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Subjektif: Status Koping Edukasi
Mengungkapkan secara berlebihan atau Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, j
menghindari pembicaraan kejadian Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps
trauma ……x24 jam Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ket
Merasa cemas Kemampuan memenuhi peran sesuai usia Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri ya
Teringat kembali kejadian traumatis meningkat Latih teknik relaksasi.
Perilaku koping adaptif meningkat Kolaborasi
Objektif: Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah Kolaborasi pemberian obat antlansietas, jika per
Memori masa lalu terganggu meningkat
Mimpi buruk berulang Verbalisasi kelemahan diri meningkat
Ketakutan berulang Perilaku asertif meningkat Konseling
Menghindari aktivitas, tempat atau Verbalisasi menyalahkan orang lain menurun Observasi
orang yang membangkitkan kejadian Verbalisasi rasionalisasi kegagalan menurun Identifikasi kemampuan dan beri penguatan.
trauma Hipersensitif terhadap kritik menurun Identifikasi perilaku keluarga yang mempengaru
166
Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor: Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa perc
Subjektif: penghargaan.
Tidak percaya pada orang lain Berikan empati, kehangatan, dan kejujuran.
Menyalahkan diri sendiri Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling.
Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan.
Objektif: Fasilitasi untuk mengidentifikasi masalah.
Minat berinteraksi dengan orang lain Edukasi
menurun Anjurkan mengekspresikan perasaan.
Konfusi atau disosiasi Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif denga
Gangguan interpretasi realitas
Sulit berkonsentrasi
Waspada berlebihan
Pola hidup terganggu
Tidur terganggu
Merusak diri sendiri (mis. Konsumsi
alkohol, penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan:
167
D.0106 GangguanTumbuh Kembang
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan TujuanKeperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
Gangguantumbuhkembang luaranutama : Status perkembangan RencanaTindakan :PerawatanPerkembangan
Kolaborasi
168
rujukuntukkonseling, bilaperlu
Objektif:
Tidakmampumelakukanketerampilanat RencanaTindakan :PromosiPerkembangan Anak
auperilakukhassesuaiusia (fisik,
Bahasa, motoric, psikososial) Observasi
Pertumbuhnafisikterganggu Identifikasi kebutuhan khusus pada anak dan ke
adaptasi anak
Kolaborasi
Rujuk konseling jika perlu
169
ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan:
Observasi
identifikasipencapaiantugasperkembangananak
Teraputik
berikansentuhan yang bersifatgantle dan tidakra
minimalkannyeri
minimalkankebisinganruangan
sediakanaktivitas yang memotivasianakberintera
lain
fasilitasianakberbagi dan bergantian/bergilir
pertahankankenyamanananak
dukungpartisipasianakdisekolah, ekstrakulikuler
aktivitaskomunitas
Edukasi
jelaskan orang tua
dan/ataupengasuhtentangmillestoneperkembanga
perilakuanak
anjurkan orang tuaberinteraksidengananaknya
ajarkananakketerampilanberinteraksi
ajarkananak Teknik asertif
Kolaborasi
171
rujukuntukkonseling, bilaperlu
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
Definisi: Berisiko mengalami gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok ……x24 jam, diharapkan “Status Pertumbuhan” Identifikasi target populasi skrining kesehatan
usianya pasien meningkat dengan kriteria hasil : Terapeutik
Berat badan sesuai usia meningkat Lakukan informed consentskrinig kesehatan
Dibuktikan dengan (factor resiko): Panjang / tinggi badan sesuai usia Sediakan akses layanan skrining
□ Ketidakadekuatan nutrisi meningkat Jadwalkan waktu skrining kesehatan
□ Penyakit kronis Kecepatan pertambahan berat badan Gunakan instrument skrining yang valid dan aku
□ Nafsu makan tidak terkontrol meningkat Sediakan lingkungan yang nyaman selama prose
□ Terpapar teratogen Kecepatan pertmabahan panjang / tinggi kesehatan
□ Ketidakadekuatan nutrisi maternal badan meningkat Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, factor res
□ Proses infeksi Indeks massa tubuh meningkat pengobatan
Lingkar kepala meningkat Lakukan pemeriksaan fisik
□ Perilaku makan maladaptif
Asupan nutrsi meningkat Edukasi
172
□ Kelainan genetic Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan
□ Ekonomi lemah Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Infromasikan hasil skrining kesehatan
……x24 jam, diharapkan “Status Nutrisi” pasien Kolaborasi
Kondisi klinis terkait meningkat dengan kriteria hasil : Rujuk untuk pemeriksaan diagnostic lanjut
□ Hipotiroidisme Porsi makan yang dihabiskan meningkat
□ Sindrom gagal tumbuh (Failure to Kekuatan oto pengunyah meningkat Rencana Tindakan
Thrive Syndrome) Kekuatan otot menelan meningkat (Manajemen Nutrisi)
□ Leukimia Serum albumin meningkat
□ Defisiensi hromon perumbuhan Pengetahauan tentang memilih makanan Observasi
yang sehat meningkat Identifikasi status nutrisi
□ Demensia
Pengetahuan entang oengetahuan Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
□ Delirium
pemilihan asupan nutrisi yang teat Identifikasi makanan yang disukai
□ Kelainan jantung bawaan meningkat Identifikasi kebutuhna kalori dan jenis nutrient
□ Penyakit kronis Perasaan cepat kenyang menurun Identifikasi perlunya penggunaan selang nasoga
□ Gangguan kepribadian Nyeri abdomen menurun Monitor asupan makan
Ramvut rontok mneuurun Monitor berat badan
Diare mnurun Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
IMT menurun Terapeutik
Frekuensi makan membaik Lakukan oral hygine sebelum makan
Nafsu makan mmebaik Fasilitasi menentukan program diet
Bising usus membaik Sajikan makanan secara menraik dan suhu yang
Berikan makanan tinggi serat untuk mncegah ko
Berikan diet TKTP
Hentikan pemberian makanan melalui selang na
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan ahlli gizi terkait kandungan n
yang dibutuhkan oleh pasien
173
Rencana Tindakan
(Edukasi Diet)
Observasi
Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dal
informasi
Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan m
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga terkait
diprogramkan
Identifikasi kebatasan finansial untuk menyediak
Terapeutik
Persiapkan alat peraga
Jadwalkan waktu yang tept untuk memberikan p
kesehatan
Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk b
Sediakan rencana makanan secara tertulis
Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehata
Informasikan makana yang diperbolehkan dan d
Infromasikan interkas obat dan makanan
Anjurkan mengganti bahan makana sesui dengan
diprogramkan
Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi
Rujuk ke ahli gizi
174
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Termoregulasi Tidak Efektif
175
Perubahan laju metabolisme Takikardi bagian tengah aksila
Suhu lingkunan ekstrem Takipnea Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa d
Proses penyakit (mis. Infeksi) Bradikardi
Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) Dasar Kuku Sianotik Edukasi Termoregulasi
Hipoksia Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Suhu Tubuh terapeutik
Suhu Kulit Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
Kadar Glukosa darah Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
Pengisian kapiler Berikan kesempatan untuk bertanya
Tekanan Darah Ajarkan Kompres hangat jika demam
Ajarkan cara pengukuran suhu
Tingkat Cedera Anjurkan Penggunaan pakaian yang dapat meny
Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau Anjurkan tetap memandikan pasien jika memung
dilaporkan. Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun” Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
dengan kriteria hasil: Anjurkan memperbanyak minum
Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
Luka/Lecet Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing
Kejadian cedera Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika dem
Perdarahan
176
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Hipotermia
177
Kerusakan hipotalamus Konsumsi Oksigen Monitor Suhu tubuh Stabil ( 35,50 C – 37,50 C)
Konsumsi Alkohol Vasokonstriksi Perifer Monitor Tekanan darah, frekuensi pernapasan, d
Kurangnya lapisan lemak subkutan Takikardi Monitor warna dan suhu kulit
Suhu tubuh rendah Takipnea Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia at
Pemakaian pakaian yang tipis Bradikardi Jelaskan pencegahan hipotermi karena terpapar u
Trauma Dasar Kuku Sianotik
Transfer panas (mis. Konduksi, Hipoksia
konveksi, evaporasi, radiasi) Suhu Tubuh
Kurang terpapar informasi tentang Suhu Kulit
pencegahan hipotermia Kadar Glukosa darah
Lain – Lain Tekanan darah
.............................................. Pengisian kapiler
Perfusi Perifer
Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri renalis
untuk menunjang fungsi ginjal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
……x24 jam maka Perfusi Perifer “Meningkat”
dengan kriteria hasil:
Tingkat Cedera
Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau
dilaporkan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun”
dengan kriteria hasil:
178
Luka/Lecet
Kejadian Cedera
Perdarahan
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Hipotermia
D.0131 Hipotermia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0131 Dx Keperawatan: Hipotermia Termoregulasi
Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada Intervensi Utama: Manajemen Hipotermia
Definsi: Suhu Tubuh Berada di bawah di rentang normal
rentang normal tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Monitor Suhu tubuh
……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik” Identifikasi Penyebab Hipotermia
Berhubungan dengan (penyebab): dengan kriteria hasil: Monitor tanda gejala Hipotermia
179
Kerusakan hipotalamus Sediakan Lingkungan yang hangat
Terpapar suhu lingkungan rendah Menggigil Lakukan Penghangatan Pasif (mis. Selimut, Pak
Malnutrisi Kejang Anjurkan makan / minum hangat
Transfer panas (mis. Konduksi, Akrosianosis
konveksi, evaporasi, radiasi Konsumsi Oksigen Intervensi Pendukung: Kompres panas
Trauma Vasokonstriksi Perifer
Efek agen farmakologis Takikardi Jelaskan prosedur penggunaan kompres hangat
Lain – Lain Takipnea Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah
............................. Bradikardi Monitor suhu dan kerusakan jaringan pada 5 me
Dasar Kuku Sianotik Lakukan kompres pada daerah yang cedera
Hipoksia
Dibuktikan dengan: Suhu Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor: Suhu Kulit
Subjektif: Kadar Glukosa darah
(Tidak Tersedia) Pengisian kapiler
Objektif: Tekanan Darah
Kulit teraba dingin
Menggigil Perfusi Perifer
Suhu tubuh dibawah nilai normal Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri renalis
untuk menunjang fungsi ginjal
Gejala dan Tanda Minor: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Subjektif: ……x24 jam maka Perfusi Perifer “Meningkat”
(Tidak Tersedia) dengan kriteria hasil:
Objektif:
Akrosianosis Denyut Nadi Perifer
Bradikardi Warna Kulit Pucat
Dasar Kuku sianotik Turgor Kulit
Hipoglikemia Akral
Hipoksia
Pengisian Kapiler >3 Detik Tingkat Cedera
Konsumsi Oksigen Meningkat Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau
Ventilasi Menurun dilaporkan.
180
Piloereksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Takikardia ……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun”
Vasokonstriksi dengan kriteria hasil:
Kutis Memorata ( pada neonatus)
Luka/Lecet
Kejadian Cedera
Perdarahan
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Hipertermia
D.0130 Hipertermia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0130 Dx Keperawatan : Hipertermia Tujuan A: Rencana Tindakan : Manajemen hipertermia
181
Observasi :
Definsi : Suhu tubuh meningkat Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Ideentifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehid
diatas rentan normal tubuh 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil terpapar lingkungan panas, penggunaan inkuba
Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil : Monitor suhu tubuh
Berhubungan dengan (penyebab): Monitor kadar elektralit
Dehidrasi. Menggigil Monitor haluaran urine
Terpapar lingkungan panas. Kulit merah Monitor komplikasi akibat hipertermia
Proses penyakit (mis. Infeksi, Kejang
kanker). Akrosianosis Terapeutik :
Ketidaksesuaian pakaian dengan Konsumsi oksigen Sediakan lingkungan yang dingin
suhu linkungan. Piloereksi Longgarkan atau lepaskan pakaian
Peningkatan laju metabolisme. Vasokontriksi perifer Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Respon trauma. Kutis memorata Berikan cairan oral
Aktifitas berlebihan. Pucat Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika me
Penggunaan inkubator. Takikardia keringat lebih)
Takipnea Lakuakan pendinginan eksternal (mis. Selimut
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abd
Dibuktikan dengan: aksila)
Gejala dan Tanda Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Mayor: Subjektif: Berikan oksigen, jika perlu
(Tidak tersedia)
Objektif: Edukasi :
Suhu tubuh diatas nilai normal. Anjurkan tirah baring
182
Takipnea
Kulit terasa hangat
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cidera pada Janin
183
Tgl: Jam:
D.0138 Dx Keperawatan : Resiko Cidera pada Tujuan A: Rencana Tindakan
Janin Intervensi utama : Pencegahan cedera
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Definsi : Beresiko mengalami bahaya 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil Observasi
atau kerusakan fisik pada janin selama Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil : Identifikasi area lingkungan yang berpotensi m
proses kehamilan dan persalinan. cedera
Toleransi aktifitas Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
Faktor resiko : Nafsumakan Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking el
Besarnya ukuran janin Toleransi makanan pada ektremitas bawah
Malposisi janin Kejadian cedera
Induksi persalinan Luka/lecet Terapeutik
Persalinan kala II, II dan III Ketegangan otot Sediakan pencahayaan yang memadai
Disfungsi uterus Fraktur Gunakan lampu tidur selama jam tidur
Kecemasan yang berlebihan Perdarahan Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami ce
tentang proses persdalinan Ekspresi wajah kesakitan Sediakan alas kaki antislipsediakan pispot atau
Riwayat persalinan sebelumnya Agitasi untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu
Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun) Iritabilitas Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dija
Paritas banyak Gangguan mobilitas Pastikan barang pribadi mudah dijangkau
Efek metode/intervensi bedah Gangguan kognitif Pastikan posisi tempat tidur diposisiterendah sa
selama persalinan Tekanan darah Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam
Nyeri pada abdomen Frekuensi nadi terkunci
Nyeri pada jalan lahir Frekuensi napas Diskisikan mengenal latihan dan terapi fisik ya
Penggunaan alat bantu persalinan Denyut jantung apikal
Kelelahan Denyut jantung radialis Edukasi
Merokok Pola istirahat/tidur Jelaskan alasan intervensi pencegahan jat
Efek agen farmakologis keluarga
Pengaruh budaya Anjurkan berganti posisi secara perlahan
Pola makan yang tidak sehat selama beberapa menit sebelum berdiri
Faktor ekonomi
Konsumsi alkohol
Terpapar agen teratogen
184
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko infeksi
185
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0142 Dx Keperawatan : Resiko infeksi Tujuan A: Rencana Tindakan : Manajemen imunisasi/vak
186
4. Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Ketidakpatuhan
D.0114 Ketidakpatuhan
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
187
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0114 Dx Keperawatan: Ketidakpatuhan Tingkat Kepatuhan Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Dukungan Keluarga Identifikasi kepatuhan menjalani program
Definisi: Perilaku individu dan/atau Buat komitmen menjalani program pe
pemberi asuhan tidak mengikuti rencana Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama baik
perawatan/pengobatan yang disepakati ……x24 jam Buat jadwal pendampingan keluargau
dengan tenaga kesehatan, sehingga menemani pasien selama menjalani prog
menyebabkan hasil perawatan/pengobatan Verbalisasi kemauan mematuhi program jika perlu
tidak efektif. perawatan atau pengobatan Dokumentasikan aktivitas selama m
Verbalisasi mengikuti anjuran pengobatan
Berhubungan dengan (penyebab): Risiko komplikasi Diskusi hal-hal yang dapat mendukung
Disabilitas (mis. Penurunan daya Perilaku mengikuti program berjalannya program pengobatan
ingat, defisit sensorik/motorik) perawatan/pengobatan Libatkan keluarga untuk mendukung pro
Efek samping program perawatan/ Perilaku menjalankan anjuran yang dijalani
pengobatan Tanda dan gejala penyakit Informasikan program pengobatan yang h
Beban pembiayaan program Informasikan manfaat yang akan diper
perawatan/pengobatan menjalani program pengobatan
Lingkungan tidak terapeutik Anjurkan keluarga untuk mendampingi da
Program terapi kompleks dan/atau selama menjalani program pengobatan
lama Anjurkan pasien dan keluarga melakuk
Hambatan mengakses pelayanan pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu
kesehatan (mis. Gangguan mobilisasi,
masalah transportasi, ketiadaan orang Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri
merawat anak di rumah, cuaca tidak Identifikasi persepsi tentang maslaah kese
menentu) Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Program terapi tidak ditanggung Berikan kesempatan merasakan memiliki
asuransi Tingkatkan rasa tanggung jawab atas peri
188
Ketidakadekuatan pemahaman Hindari berdebat atau tawar menawar ten
(sekunder akibat defisit kognitif, ruang perawatan
kecemasan, gangguan Berikan penguatan dan umpan ba
penglihatan/pendengaran, kelelahan, melaksanakan tanggung jawab atau meng
kurang motivasi) Diskusikan tanggung jawab terhadap
asuhan
Dibuktikan dengan: Diskusikan konsekuensi tidak melaksanak
Gejala dan Tanda Mayor: jawab
Subjektif:
Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
Menolak mengikuti anjuran
Objektif:
Perilaku tidak mengikuti program
perawatan/pengobatan
Perilaku tidak menjalankan anjuran
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Alergi
189
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0134 Dx Keperawatan Resiko Alergi Respon Alergi Lokal Edukasi Reaksi Alergi
Respon Alergi Sistemik Identifikasi kemampuan pasien dan keluar
Definisi : Beresiko mengalami stimulasi informasi
respon imunitas yang berlebihan akibat Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Monitor pemahaman pasien dan keluarga
terpapar alergen ……x24 jam Sediakan materi dan media pendidikan ke
Dibuktikan dengan (factor resiko): Nyeri Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai ke
Makanan (mis. Alpukat, pisang, kiwi, Gatal Lokal Fasilitasi mengenali penyebab alergi
kacang, makanan olahan laut, buah Sekresi Mukus Berikan kesempatan pasien dan keluarga b
tropis, jamur) Bersin Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tan
Terpapar zat alergen (mis. Zat kimia, Eritema Lokal Jelaskan cara menghindari alergen
agen farmakologis) Konjungtivitis Anjurkan pasien untuk menyediakan obat
Terpapar alergen lingkungan (mis. Lakrimasi PencegahanAlergi
Debu, serbuk sari) Edema Lokal Identifikasi riwayat alergi (mis. Obat, mak
Sengatan serangga udara)
Kondisi klinis terkait Wheezing Monitor terhadap reaksi alergi obat, maka
Kondisi penurunan imunitas Stridor tranfusi darah atau produk darah atau aler
Riwayat pembedahan Takikardi Pasang gelang tanda alergi pada lengan
Riwayat alergi sebelumnya Disritmia Hentikan paparan alergen
Asma Penurunan TD Ajarkan menghindari dan mencegah papa
Demam Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam
alergi
190
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Infeksi
191
□ Merokok Periode menggigil Ajarkan etika batuk
□ Statis cairan tubuh Lelargi Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh Gangguan kognitif Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
sekunder : Kadar sel darah putih
□ Penurunan hemoglobin Kadar sel darah merah
□ Imununosupresi
□ Leukopenia Kerusakan jaringan
Kerusakan lapisan kulit
□ Supresi respon inflamasi
Nyeri
□ Vakasinasi tidak adekuat
Hematoma
Kondisi klinis terkait
□ AIDS
□ Luka bakar
□ Penyakit paru obstruktif kronis
□ Diabetes melitus
□ Tindakan invasif
□ Kondisi penggunaan terapi steroid
□ Penyalahgunaan obat
□ Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
(KPSW)
□ Kanker
□ Gagal ginjal
□ Imunosupresi
□ Lymphedema
□ Leukositopenia
Gangguan fungsi hati
192
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Termoregulasi Tidak Efektif
193
□ Proses penyakit (mis. Infeksi) Bradikardi Ajarkan pengukuran suhu
□ Suhu lingkungan ekstrem Dasar kuku sianolik Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat meny
□ Suplai lemak subkutan tidak memadai Hipoksia Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
□ Proses Penuaan Suhu tubuh Anjurkan memperbanyak minum
□ Berat badan ekstrem Suhu kulit Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
□ Efek agen farmakologis (mis. sedasi) Kadar Glukosa darah Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, s
Pengisian kapiler Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika dem
Ventilasi
Kondisi klinis terkait
Tekanan darah
□ Cedera otak akut
□ Dehidrasi
□ Trauma
194
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan
195
bertegangan tinggi)
Kelembapan
Proses penuaan
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/ melindungi
integritas jaringan
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
Kerusakan jaringan dan atau lapisan
kulit
Objektif:
Nyeri
Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
196
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera Pada Ibu
197
antisipasi Lakukan amniotomi selaput ketabun
□ Kecemasan berlebihan pada proses
persalinan
□ Riwayat cedera pada persalinan
sebelumnya
□ Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
□ Paritas banyak
□ Perubahan hormonal
□ Perubahan postur tubuh
□ Ketuban pecah
□ Proses infeksi
□ Penyakit penyerta
□ Masalah kontraksi
198
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Luka Tekan
199
□ Edema
□ Peningkatan suhu kulit 1-2 ̊c
□ Periode imobilisasi yang lama diatas
permukaan yang keras
□ Fraktur tungkai
□ Riwayat stroke
□ Riwayat luka tekan
□ Imobilisasi fisik
□
200
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
201
Merasa tidak mempunyai tujuan Citra Tubuh : identifikasi hambatan menghadiri sesi ke
yang jelas □ Melihat bagian tubuh siapkan lingkungan terapeutik dan rileks
(Objektif) □ menyentuh bagian tubuh bentuk kelompok dengan pengalaman da
Afek datar □ verbalisasi kecacatan tubuh sama
Afek sedih □ verbalisasi kehilangan bagian tubuh mulai dengan percakapan yang ringkan ,
Riwayatdi tolak □ verbalisasi perasaan negatif tentang informasi tentang diri masing-masing da
Menunjukkan permusuhan perubhan tubuh dalam kelompok
Tidak mampu memenuhi harapan □ verbalisasi kekhawatiran pada penolakan / angun rasa bertanggung jaab dalam kelom
orang lain anjurkan anggta kelompok mendegarkan
reaksi orang lain
Kondisi difabel dungkungan saat mendiskusikan masalah
□ Verbalisasi perubahan gaya hidup
Tindakan tidak berarti anjurkan kelompk untuk menuntaskan ke
□ menyembunyikan bagian tubuh berlebihan
Tidak ada kontak mata keluhan kritik dlam kelompok dengan ca
Perkembangan terlambat □ menunjukkan bagian tubuh berlebihan ajarkan relaksasi pada setiap sesi
□ Fokus pada bagian tubu Edukasi Manajemen Steres :
□ Focus pada penampilan masa lalu identifikasi kesiapan dan kemampuan me
□ Focus pada kekuatan masa lalu sediakan materi dan media pendidikan ke
□ Respon non verbal pada perubahan tubu ajarkan teknik relaksasi
□ Hubungan social. ajarkan latihan asertif
ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
Dukungan Sosial: ajarkan bersosialisasi
□ Kemampuan meminta bantuan pada orang ajarkan tetap menuliskan jurnal untuk me
lain optimisme dan melepaskan beban
□ Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain
□ Dukungan emosi yang disediakan oleh
orang lain
□ Jaringan social yang membantu
Harga Diri :
□ Penilaian diri positif
□ Perasaan memiliki kelebiahan atau
kemampuan positif
□ Penerimaan penilaian positif terhadap diri
202
sendiri
□ Minat mencoba hal baru
□ Berjalan menampakkan wajah
□ Postur tubuh menampakkan wajah
□ Konsentrasi
□ Tidur
□ Kontak mata
□ Gairan aktifitas
□ Aktif
□ Percaya diri berbicara
□ Perilaku asertif
□ Kemampuan membuat keputusan
□ Perasaan malu
□ Perasaan bersalah
□ Perasaan tidakmampu melakukan apapu
□ Meremehkan kemampuan mengatasi
masalah
□ Ketergantungan pada penguatan secara
berlebihan
□ Pencarian penguatan secara berlebihan
Interaksi Sosial :
□ Perasaan nyaman dengan situasi social
□ Perasaan mudah enerima atau
mengkomunikasikan perasaan
□ Responsif pada orang lain
□ Perasaan tertarik pada orang lain
□ Minat melakukan kontak emosi
□ Mnat melakukan kontak fisik
□ pengVerbalisasi kasih sayang
203
□ kontak mata
□ ekspresi wajah responsive
□ kooperatif dalam bermain dengan sebaya
□ kooperatif dengan teman sebaya
□ perilaku sesuai usia
□ gejala cemas
Resolusi Berduka :
□ Verbalisasi menerima kehilangan
□ Verbalisasi harapan
□ Verbalisasi perasaan berguna
□ Konsentrasi
□ Imunitas
□ Verbalisasi perasaan sedih
□ Verbalisasi perasaan bersalah
□ Verbalissasi menyalahkan orang lain
□ Verbalisasi mimpi buruk
□ Menangis
□ Fobia
□ Marah
□ Panic
□ Pola tidur
Status Perkembangan :
□ Keterampilan/perilaku sesuai usia
□ Kemampuan melakukan perawatan diri
□ Respon social
□ Kontak mata
□ Kemarahan
□ Regresi
□ Afek
204
□ Pola tidur
Tingkat Demensia ;
□ Kegelisahan
□ Frustasi
□ Sifat lekas marah
□ Tidak mampu menahan diri
□ Mondar-mandir
□ Pergerakan berulang
□ Ketidakmampuan untuk tetap duduk
□ Menolak bantuan
□ Memukul
□ Menendang
□ Melempar
□ Meludah
□ Menggit
□ Memaki
□ Ungkapan yang tidak tepat
□ Isyarat tidak pantas
□ Emosi
□ Status hidrasi
□ Tekanan darah
□ Nadi radial
□ Tidur
205
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
206
□ Hipoksia jaringan Luran Tambahan rawat
□ Kegagalan mekanisme Fungsi Sensori : identifikasi lesesuaian alask kki pada ekstrem
pertahanan tubuh Keteajaman pendengaran diskusikan mengenal latihan dan terapi fisik
□ Malnutrisi Ketajaman penglihatan diskusikan bersama anggota keluarga yang d
□ Perubahan fungsi psikomotor Persepsi stimulasi kulit mendampingi pasien
□ Perubahan fungsi kogitif Persepsi dosis 1 kepala
Persepsi posisi tubuh Intervensi Pendukung :
Perbedaan bau Edukasi Keselamatan Lingkungan
Perbedaan rasa identifikasi kesiapan dan kemamuan menerim
identifikasi kebutuhan keselamatan berdasar
Keseimbangan fisik kognitif dan kebiasaan identfikasi baha
Kemampuan duduk tanpa sandaran lingkungan
Kemampuan bangkit dari duduk anjurkan menghilangkan baha lingkungan
Keseimbangan saat berdiri anjurkan menyediakan alat bantu
Keseibangan saat berjalan anjurkan melakukan program skirining lingk
Keseimbangan saat berdiri dengan satu kolaborasi dengan pihak lain untuk meningk
kaki lingkungan
Pusing indifikasi Risiko
Perasaan bergoncang identifikasi risiko biologis lingkungan dan p
Tersandung idenifikasi risiko secra berkala di asing-masi
Postur metode pengelolaan resiko yang baik dan ek
lakukan pengelolaan risiko secara efektif
Mobilitas : buat perasaan tindakan yang memiliki timeli
Pergerakan ekstremitas penanggung jawaban uang jelas
Kekuatan otot
Rentang gerak (ROM)
Nyeri
Kecemasan
Kaku sendi
Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Kelamahan fisik
207
Tingkat Jatuh :
Jatuh dari tempat tidur
Jatuh saat berdiri
Jatuh saat duduk
Jatuh saat berjalan
Jatuh saat dipindahkan
Jatuh aat naik tangga
Jatuh saat di kamar mandi
Jatuh saat membungkuk
208
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Jatuh
209
□ Perubahan kadar glukosa darah risiko
□ Anemia Mobilitas : sediakan keaman lingkungan (mis.commode
□ Kekuatan otot menurun □ Pergerakan ekstremitas pengangan tangan )
□ Gangguan pendengaran □ Kekuatan otot fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
□ Gangguan keseimbangan □ Rentang gerak (ROM) lakukan program skirining bahaya lingkunga
□ Gangguan pengihatan □ Nyeri individu,keluarga dan kelompok risiko tingg
□ Kecemasan lingkungan
(mis.glaukoma,katarak,ablasio
retina,neuritis optikus) □ Kaku sendi
Intervensi Tambahan :
□ Neuropati □ Gerakan tidak terkoordinasi
Edukasi Keselamatan Lingkungan
□ Efek agen farmakologis □ Gerakan terbatas
identifikasi kesiapan dan kemamuan menerim
(mis.sedasi,alkhol,anastesi □ Kelamahan fisik identifikasi kebutuhan keselamatan berdasar
umum) fisik kognitif dan kebiasaan identfikasi baha
Keseimbangan lingkungan
□ Kemampuan duduk tanpa sandaran anjurkan menghilangkan baha lingkungan
□ Kemampuan bangkit dari duduk anjurkan menyediakan alat bantu
□ Keseimbangan saat berdiri anjurkan melakukan program skirining lingk
□ Keseibangan saat berjalan kolaborasi dengan pihak lain untuk meningk
□ Keseimbangan saat berdiri dengan satu lingkungan
kaki indifikasi Risiko
□ Pusing identifikasi risiko biologis lingkungan dan p
□ Perasaan bergoncang idenifikasi risiko secra berkala di asing-masi
□ Tersandung metode pengelolaan resiko yang baik dan ek
□ Postur lakukan pengelolaan risiko secara efektif
buat perasaan tindakan yang memiliki timeli
penanggung jawaban uang jelas
210
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan
211
Subjektif:
menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif:
menunjukan prilaku yang tidak sesuai
anjuran
menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah
Objektif:
menjalin pemeriksaan yang tidak tepat
menunjukan prilaku berlebihan(mis.
Apatis, bermusuhan, agitas, histeria)
212
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Perlambatan Pemulihan pasca bedah
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
mengeluh tidak nyaman
Objektif:
area luka oprasi terbuka
waktu penyembuhan yang panjang
Objektif:
gangguan mobilitas
214
tidak mampu melanjutkan pekerjaan
memulai pekerjaan tertunda
membutuhkan bantuan untuk
perawatan diri
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Hipotermia perioperatif
215
□ suhu-pra oprasi rendah(<36C) Pucat anjurkan terus memegang bahu dan menahan da
□ berat bandan rendah Takikardi pengukuran aksila
□ neoropati diabetik Takipnea ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral at
□ komplikasi kardiovaskuler Bradikardi ajarkan cara meletakkan ujung termometer dibaw
□ suhu lingkungan rendah Dasar kuku sianolik dibagian tengah aksila
□ transfer panas (mis. Volume tinggi hipoksia ajarkan cara membaca hasil termometer raksa da
infus yang tidak dihangatkan ,irigasi >
2 liter yang tidak dihangatkan)
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
Objektif:
Objektif:
216
217