New Kumpulan Askep 3s-1-1

KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
RS UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...................................................................................................................................i
Kategori : Fisiologis
Subkatagori: Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif................................................................................1
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator..................................................................................4
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas..............................................................................................6
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan..........................................................................................8
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif.............................................................................................10
D.0006 Risiko Aspirasi.............................................................................................................12
Subkatagori: Sirkulasi
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan........................................................................................14
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif........................................................................................19
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan.............................................................................21
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung.................................................................................23
D.0012 Risiko Perdarahan........................................................................................................26
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif..............................................................28
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif..........................................................................30
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif.............................................................................31
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif..............................................................................32
Subkatagori: Nutrisi dan Cairan
D.0019 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif..........................................................................36
D.0020 Diare.............................................................................................................................38
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal............................................................................42
D.0022 Hipervolemia................................................................................................................48
D.0023 Hipovolemia.................................................................................................................53
D.0024 Ikterik Neonatus...........................................................................................................55
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan..............................................................57
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi......................................................................................59
i
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.........................................................................62
D.0028 Menyusui Efektif..........................................................................................................65
D.0029 Menyusui Tidak Efektif...............................................................................................67
D.0030 Obesitas........................................................................................................................70
D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan..............................................................................73
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit..........................................................................80
D.0039 Risiko Syok..................................................................................................................82
Subkatagori: Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin.............................................................................................84
D.0041 Inkontinensia Fekal......................................................................................................86
D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut........................................................................................88
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih.........................................................................................90
D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional...................................................................................92
D.0045 Inkontinensia Urine Refleks.........................................................................................94
D.0046 Inkontinensia Urin Stres...............................................................................................96
D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi..........................................................................................98
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin.......................................................................100
D.0049 Konstipasi...................................................................................................................101
D.0050 Retensi Urine..............................................................................................................103
D.0051 Resiko Inkontinensia Urin Urgensi............................................................................105
D.0052 Resiko Konstipasi.......................................................................................................107
Subkatagori: Aktivitas dan Istirahat
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi.......................................................................................109
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik..........................................................................................111
D.0055 Gangguan Pola Tidur.................................................................................................113
D.0056 Intoleransi Aktivitas...................................................................................................115
D.0057 Keletihan....................................................................................................................117
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur......................................................................................119
Subkatagori: Neurosensori
D.0061 Disrefleksia Otonom..................................................................................................121
D.0062 Gangguan Memori.....................................................................................................123
D.0063 Gangguan Menelan....................................................................................................126
ii
D.0064 Konfusi akut...............................................................................................................130
D.0065 Konfusi Kronis...........................................................................................................132
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial.................................................................134
D.0067 Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer....................................................................136
D.0068 Resiko Konfusi Akut..................................................................................................137
Subkatagori: Reproduksi dan Seksualitas
D.0070 Kesiapan Persalinan...................................................................................................139
Katagori Psikologi
Subkatagori: Nyeri dan Kenyamanan
D. 0075 Ketidaknayamanan Pasca Partum.............................................................................141
D.0076 Nausea........................................................................................................................144
Subkatagori: Integritas Ego
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis.........................................................................................146
D.0087 Harga Diri Rendah Situasional...................................................................................148
D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis..............................................................................153
D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional.......................................................................156
D.0104 Sindrom Pasca Trauma..............................................................................................158
Subkatagori: Pertumbuhan dan Perkembangan
D.0106 GangguanTumbuh Kembang.....................................................................................160
D.0107 Resiko Gangguan Perkembangan..............................................................................162
D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan..................................................................................164
Katagori: Prilaku.............................................................................................................................
Subkatagori: Penyuluhan dan Pembelajaran
D.0111 Defisit Pengetahuan...................................................................................................202
D.0114 Ketidakpatuhan..........................................................................................................179
Katagori: Lingkungan
Subkatagori: Keamanan dan Proteksi
D.0148 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif..........................................................................167
D.0140 Resiko Hipotermia....................................................................................................169
D.0131 Hipotermia..................................................................................................................171
D.0130 Hipertermia................................................................................................................173
D.0138 Resiko Cidera pada Janin...........................................................................................175
iii
D.0142 Resiko infeksi.............................................................................................................177
D.0134 Resiko Alergi.............................................................................................................181
D.0142 Resiko Infeksi.............................................................................................................182
D.0149 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif..........................................................................184
D.0129 Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan..................................................................186
D.0137 Resiko Cedera Pada Ibu.............................................................................................188
D.0144 Resiko Luka Tekan....................................................................................................190
D.0121 Isolasi Sosial..............................................................................................................192
D.0136 Resiko Cedera............................................................................................................197
D.0143 Resiko Jatuh...............................................................................................................200
D.0133 Perlambatan Pemulihan pasca bedah.........................................................................204
D.0141 Resiko Hipotermia Perioperatif..................................................................................206
iv
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
No. DX (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0001 Dx Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas  Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efefktif
Tidak Efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Definsi: Ketidakmampuan ……x24 jam diharapkan “Bersihan jalan nafas”  Identifikasi kemampuan batuk
membersihkan sekret atau obstruksi pasien meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor adanya retensi sputum
jalan napas untuk mempertahankan  Batuk efektif  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran naf
jalan napas tetap paten  Produksi sputum  Monitor input dan output cairan (mis. Jumla
 Wheezing Terapeutik
Berhubungan dengan (penyebab):  Dyspnea  Atur posisi semi-fowler atau fowler
Fisiologis  Orthopnea  Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasi
 Spasme jalan napas  Sulit bicara  Buang sekret pada empat sputum
 Hipersekresi jalan napas  Gelisah Edukasi
 Disfungsi neuromaskuler  Frekeunsi nafas  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Adanya jalan napas buatan  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung s
 Sekresi yang tertahan ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
 Hiperplasia dinding jalan napas bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Proses infeksi  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hing
 Respon alergi  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setela
 Efek agen farmakologis (mis.anestesi) yang ke-3
1
Kolaborasi
Situasional  Kolaborasi pemberian mekolitik atau ekspek
 Merokok aktif
 Merokok pasif Manajemen Jalan Napas
 Terpajan polutan
Dibuktikan dengan: Observasi
Gejala dan Tanda Mayor:  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, us
Subjektif: (tidak tersedia)  Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling,
Objektif: ronkhi kering)
 Batuk tidak efektif  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih Terapeutik
 Mengi, wheezing dan/ronkhi kering  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan he
 Mekonium di jalan napas (pada (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
neonatus)  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
Gejala dan Tanda Minor:  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Subjektif:  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 de
 Dispnea  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapa
 Sulit bicara  Keluarkan sumbatan benda padat dengan fors
 Ortopnea  Berikan oksigen, jika perlu
Objektif:
 Gelisah Edukasi
 Sianosis  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tida
 Bunyi napas menurun  Ajarkan teknik batuk efektif
 Frekuensi napas berubah
 Pola napas berubah Kolaborasi
 Kolaborasi pemebrian bronkodilator, ekspekto
perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi
2
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upa
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipne
kussmaul, cheyne-stroke, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palasi kesimetriusan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AG D
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kon
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0002 Dx Keperawatan: Gangguan  Penyapihan ventilator Penyapihan ventilasi mekanik
penyapihan ventilator Observasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……  Periksa kemampuan untuk disapih (menjadi he
Definsi: ketidakmampuan beradaptasi x24 jam diharapkan “Penyapihan ventilator” kondisi optimal, bebas infeksi)
dengan pengurangan bantuan ventilator pasien meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor prediktor kemampuan untuk mentoleri
mekanik yang dapat memnghambat dan Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital,
memperlama proses penyapihan  Kesinkronan bantuan ventilator kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi neg
 Penggunaan otot bantu napas  Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
Berhubungan dengan (penyebab):  Napas paradoks abdominal PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, ge
Fisiologis  Diaforesis abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia
 Hipersekresi jalan napas  Frekuensi napas penyapihan
 Ketidakcukupan energi  Nilai gas darah arteri  Monitor status cairan dan elektrolit
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri  Auskultasi suara inspirasi
saat bernapas, kelemahan otot,  Warna kulit Terapeutik
pernapasan, efek sedasi)  Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
Psikologis  Lakukan pengisapanjalan napas, jika perlu
4
 Kecemasan  Berikan fisioterpi dad, jika perlu
 Perasaan tidak berdaya  Lakukan uji coba penyapiahan )30-120 menit d
 Penurunan motivasi yang dibantu ventilator)
Situsional  Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
 Ketidakadekuatan dukungan sosial  Hindari pemeberian sedasi farmakologis selam
 Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
penyapihan  Berikan dukungan psikologis
 Riwayat kegagalan berulang dalam Edukasi
upaya penyapihan  Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapih
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
Dibuktikan dengan: napas dan pertukaran gas
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif: Pemantauan respirasi
(tidak tersedia) Observasi
Objektif:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upay
 Frekuensi napas meningkat  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea
 Penggunaan otot bantu napas kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik
 Napas megap-megap (gasping)  Monitor kemampuan batuk efektif
 Upaya napas dan bantuan ventilator  Monitor adanya produksi sputum
tidak sinkron  Monitor adanya sumbatan jlan napas
 Napas dangkal  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Agitasi  Auskultasi bunyi napas
 Nilai gas darah arteri abnormal  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AG D
Gejala dan Tanda Minor:  Monitor hasil x-ray toraks
Subjektif:
 Lelah Terapeutik
 Kuatir mesin rusak  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kond
 Fokus meningkat pada pernapasan  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Gelisah
Objektif: Edukasi
5
 Auskultasi suara inspirasi menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Warna kulit abnormal (mis.pucat,  Informasikan hasil pemantaaun, jika perlu
sianosis)
 Napas paradoks abdominal
 Diaforesis
DIAGNOSA
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0003 Dx Keperawatan: Gangguan  Pertukaran gas Pemantauan respirasi
pertukaran gas Observasi
Definsi: Kelebuhan atau kekurangn Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upya n
oksigenasidn/eleminsi karbondioksida ……x24 jam, diharapkan “” pasien meningkat  Monitor pol napa (seperti brdipnea, takipnea, hip
pada membrane alveolus-kapiler dengan kriteris hasil: kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Tingkat kesadaran  Monitor kemampuan batuk efektif
Berhubungan dengan (penyebab):  Dyspnea  Monitor adanya produksi sputum
 Ketidakseimbagan ventilasi-perfusi  Bunyi nafas tambahan  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Perubahan membrn alveolus-kapiler  Pusing  Palpasi kesimetrisan ekspnsi paru
 PCO2  Auskultasi bunyi napas
Dibuktikan dengan:  PO2  Monitor satursi oksigen
Gejala dan Tanda Mayor:  Takikardia  Monitor nilai AG D
Subjektif:  PH Arteri  Monitor hasil x-ray toraks
6
 Dyspnea  Warna kulit Terapeutik
Objektif:  Atur intervalpemntaun respirai sesuai kondisi pa
 PCO2 meningkat/menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 PO2 menurun Edukasi
 Takikardia  Jelskan tujuan dan prosedur pemantauan
 pH arteri meningkat/menurun  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Bunyi napas tambahan
Terapi oksigen
Gejala dan Tanda Minor: Observasi
Subjektif:  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Pusing  Monitor posisi lat terapi oksigen
 Penglihatan kabur  Monitor aliran oksien secara periodic dan pastik
Objektif: diberikan cukup
 Sianosis  Monitor efektifitas teapi oksigen (mis.oksimetri,
 Diaphoresis darah), jika perlu
 Gelisah  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat m
 Napas cuing hidung  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Pola napas abnormal (cepat/lambat,  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan a
regular/ireguler, dalam/dangkal)  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Warna kulit abnormal (mis.pucat,  Monitor intregitas mukosa hidungakiat pemasan
kebiruan)
 Kesadaran menurun Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulu, hidung dan trakea,
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahn, jik perlu
Edukasi
 Tetap berikanoksigen yang sesuai dengan tingka
edukasi ajarkan pasien dan keluarga cara mengg
dirumah
7
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi pengguanaan oksigen saat aktivitas d
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
No. Dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Tgl: Jam:
D.0004 Gangguan ventilasi spontan  Ventilasi Spontan Dukungan ventilasi
Observasi
Definsi: Penurunan cadangan energi yang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
mengakibatkan individu tidak mampu ……x24 jam  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap statu
bernafas secara adekuat  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Fre
 Volume tidal kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas,
Berhubungan dengan (penyebab):  Dispnea tambahan, saturasi oksigen)
 Gangguan metabolisme  Penggunaan otot bantu napas Terapeutik
 Kelelahan otot pernapasan  Gelisah  Pertahankan kepatenan jalan napas
 PCO2  Posisikan semi fowler atau fowler
 PO2  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
8
Dibuktikan dengan:  Takikardia  Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan(mis. N
Gejala dan Tanda Mayor: masker wajah, masker rebreathing atau non rebr
Subjektif:  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
 Dispnea Edukasi
Objektif:  Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
 Penggunaan otot bamtu napas  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
meningkat  Ajarkan teknik batuk efektif
 Volume tidal menurun Kolaborasi
 PCO² meningkat  Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
 PO² menurun
 SaO² menurun
Gejala dan Tanda Minor:

Subjektif:
-
Objektif:
 Gelisah
 Takikardia
9
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0005 Pola napas tidak efeltif  Pola napas Manajemen jalan napas
Definsi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang ……x24 jam  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usah
tidak memberikan ventilasi adekuat.  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, m
 Ventilasi semenit ronkhi kering)
Berhubungan dengan (penyebab):  Kapasitas vital  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Depresi pusat pernapasan  Diameter thoraks anterior-posterior Terapeutik
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri  Tekanan ekspirasi  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
saat bernapas, kelemahan otot  TekanaN inspirasi (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
pernapasan)  Dispnea  Posisikan semi fowler atau fowler
 Deformitas dinding dada  Penggunaan otot bantu napas  Berikan minum hangat
10
 Deformitas tulang dada  Pemanjangan fase ekspirasi  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Gangguan neuromuskular  Ortopnea  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Gangguan neurologis (mis.  Pernapasan pursed-lip  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan e
Elektroensefalogram [EEG] positif,  Pernapasan cuping hidung  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
cedera kepala, gangguan kejang)  Frekuensi napas  Berikan oksigen, jika perlu
 Imaturitas neuroologis  Kedalaman napas Edukasi
 Penurunan energi  Ekskursi dada  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 Otositas  Ajarkan batuk efektif
 Posisi tibuh yang menghambat Kolaborasi
ekspansi paru Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran, m
 Sindrom hipoventilasi perlu
 Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medula spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 Dispnea
Objektif:
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Fase ekspirasi memanjangc
 Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)

Subjektif:
 Ortopnea
Objektif:
 Pernapasan pursed-lip
11
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0006 Risiko Aspirasi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0006 Risiko Aspirasi  Tingkat aspirasi Manajemen jalan napas
Observasi
Definsi: Berisiko mengalami masuknya Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usah
sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, ……x24 jam  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, m
benda cair atau padat ke dalam saluran ronkhi kering)
trakeobronkhial akibat disfungsi  Tingkat kesadaraN  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
mekanisme protektif saluran napas.  Kemampuan menela Terapeutik
 Kebersihan mulut  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Dispnea (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
□ Penurunan tingkat keadaran  Kelemahan otot  Posisikan semi fowler atau fowler
□ Penurunan refleks muntah dan/atau  Akumulasi sekret  Berikan minum hangat
12
batuk  Wheezing  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
□ Gangguan menelan  Batuk  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
□ Disfagia  Penggunaan otot aksesoris  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan e
□ Kerusakan mobilitas fisik  Sianosis  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
□ Peningkatan residu lambung  Gelisah  Berikan oksigen, jika perlu
□ Peningkatan tekanan intragastrik  Frekuensi napas Edukasi
□ Penurunan motilitas gastrointestinal  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 Ajarkan batuk efektif
□ Sfingter esofagus bawah inkompeten
Kolaborasi
□ Perlambatan pengosongan lambung
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran,
□ Terpasang selang nasogastrik perlu
□ Terpasang trakeostomi atau
endotracheal tube
□ Trauma/pembedahan leher, mulut,
dan/atau wajah
□ Efek agen farmakologis
□ Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan bernapas
13
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0007 Dx Keperawatan: gangguan sirkulasi  Sirkulasi Spontan Observasi
spontan  periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Definsi: ketidakmampuan untuk ……x24 jam Terapeutik
mempertahankan sirkulasi yang adekuat  Tingkat kesadaran  lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga me
untuk menunjang kehidupan  Frekuensi nadi siap
 Tekanan darah  siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
Berhubungan dengan (penyebab):  Frekuensi nafas  pasang monitor EKG
 a. penurunan fungsi vertikel  Suhu tubuh  pastikan irama EKG henti jantung (VT tanpa na
14
 Saturasi oksigen  atur jumlah energy dengan mode asynchoronixz
 ETCO2 untuk monofasik dan 120-200 joul untuk bifasik
Dibuktikan dengan:  angkat paddle sternum (tekan) pada sisi kanan s
Gejala dan Tanda Mayor: klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis mid
Subjektif: elektroda V6
 a. tidak berespon  isi energy dengan menekan tombol charge pada
tombol chage pada mesim defibrillator dan men
Objektif: energy yang diinginkan tercapai
 a. frekuensi nadi <50 kali/menit atau  hentikan RJP saat defibrillator siap
>150 kali/menit  teriak bahwa defibrillator telah siap (mis: I’m cl
 b. tekanan darah sistolik <60 mmHg everybody’s clear)
atau >200bmmHg  berikan syok dengan menekan tombol pada kedu
 c. frekuensi nafas <6bkali/menit atau bersamaan
>30 kali/menit  angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa
 d. kesadaran menurun atau tidak sadar irama yang muncul pada monitor setelah pembe
 lanjutkan RJP sampai 2 menit
Subjektif:
 (tidak tersedia)
Objektif:
 Suhu tubuh <34,5 °C
 Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
 Saturasi oksigen <85%
 Gambaran EKG menunjukkan aritmia
letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT],
Ventricular Fibrillatio [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity [PEA])
 Gambaran EKG menunjukkan aritmia
mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2,
AV block total, takiaritmia /
bradiaritmia, Supraventricular
15
Tachycardia [SVT], Ventricular
Extrasystole [VES], Ventricular
Extrasystole [VES], simptomatik)
 ETCO2 <35 mmHg
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0008 Penurunan Curah Jantung
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0008 Dx Keperawatan: Penurunan curah  curah jantung Observasi
jantung  Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (meliputi dispenea, kelelahan, adema ortopnea p
Definsi: ketidakadekuatan jantung ……x24 jam nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)
memompa darah untuk memenuhi  Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan cu
kebutuhan metabolism tubuh  Kekuatan nadi perifer (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegal
 Ejection Fraction (EF) jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk
16
Berhubungan dengan (penyebab):  Orthopnea  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
 a. perubahan kontraktilitas  Batuk perlu)
 Suara jantung S3  Monitor intake dan output cairan
 Suara jantung S4  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
Dibuktikan dengan:  Berat badan  Monitor saturasi oksigen
Gejala dan Tanda Mayor:  Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lok
Subjektif: durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
 a. perubahan irama jantung  Monitor EKG 12 sadapoan
1. palpasi  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
 b. perubahan preload  Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektro
1. lelah jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 c. perubahan afterload  Monitor fungsi alat pacu jantung
1. dispnea  Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum
 d. perubahan kontraktilitas aktifitas
1. paroxysmal nocturnal dyspnea  Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelu
(PND) obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor, calcium c
2. Ortopsnea digoksin)
3. Batuk Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
Objektif: atau posisi nyaman
 a. perubahan irama jantung  Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asu
1. brakikardia/takikardi natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
2. gambaran EKG aritmia atau  Gunakan stocking elastis atau pneumatik interm
gangguan konduksi indikasi
 b. perubahan preload  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi h
1. edema  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
2. distensi vena jugularis  Berikan dukungan emosional dan spiritual
3. central venous pressure (CVP)  Berikan oksigen untuk memepertahankan satura
meningkat/menurun
4. hepatomegaly Edukasi
 c. perubahan afterload  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
1. tekanan darah meningkat/menurun  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
17
2. nadi perifer teraba lemah  Anjurkan berhenti merokok
3. capillary refill time >3 detik  Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat bad
4. oliguria  Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake da
5. warna kulit pucat dan/atau sianosis harian
 d. perubahan kontraktilitas  Kolaborasi
1. terdengar suara jantung S3 dan/atau  Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
S4  Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. ejection traction (EF) menurun

Subjektif:
 a. perubahan preload
(tidak tersedia)
 b. perubahan afterload
(tidak tersedia)
 c. perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
 d. perilaku/emosional
1. cemas
2. gelisah
Objektif:
 a. perubahan preload
1. murmur jantung
2. berat badan bertambah
3. pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) menurun
 b. perubahan afterload
1. pulmonary vescular resistance
(PVR) meningkat/menurun
2. systemic vascular resistance (SVR)
meningkat/menurun
18
 c. perubahan kontraktilitas
1. cardiac index (CI)
2. Left ventricular stroke work index
(LVSWI) menurun
3. Stroke volume index (SVI)
menurun
 d. perilaku/emosional
(tidak tersedia)
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0009 Dx Keperawatan: perfusi perifer tidak  perfusi perifer Observasi
efektif  Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edem
19
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
Definsi: penurunan sirkulasi darah pada ……x24 jam  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mi
level kapiler yang dapat mengganggu perokok, orang tua, hipertensi dan kadar koleste
metabolism tubuh  Denyut nadi perifer  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
 Warna kulit pucat
Berhubungan dengan (penyebab):  Edema perifer Terapeutik
 A. hiperglikemia  Nyeri ekstremitas  Hindari pemasangan infus atau pengambilan dar
 Bruit femoralis keterbatasan perfusi
 Pengisian kapiler  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstrem
Dibuktikan dengan:  Akral keterbatasan perfusi
Gejala dan Tanda Mayor:  Turgor kulit  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pa
Subjektif:  Indeks ankle-brachial cidera
(tidak tersedia)  Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
Objektif:  Lakukan hidrasi
 a. pengisian kapiler >3 detik
 b. nadi perifer menurun atau tidak Edukasi
teraba  Anjurkan berhenti merokok
 c. akral teraba dingin  Anjurkan berolahraga rutin
 d. warna kulit pucat  Anjurkan mengecek air mandi untuk menghinda
 e. turgor kulit menurun  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan d
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor:  Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah
Subjektif:  Anjurkan menghindari penggunaan obat penyek
 a. parastesia  Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat
 b. nyeri ekstremitas (klaudikasi Melembabkan kulit kering pada kaki)
intermiten)  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirku
Objektif: lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
 a. edema  Informasikan tanda dan gejala darurat yang haru
 b. penyembuhan luka lambat dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saa
 c. indeks ankle-brachial <0,90 tidak sembuh, hilangnya rasa)
20
 bruit femoral
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

No. RM :……………………………………………… DPJP :
…………………………………………………………………………
…
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :
…………………………………………………………………………
…
Tanggal Lahir / Umur :………………..…/……………….Hr/Bln/Th Ruang :
…………………………………………………………………………
21
…
Tgl: Jam:
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan  Sirkulai Spontan Perawatan Jantung Akut
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan
Definsi: Berisiko mengalami sirkulasi yang adekuat untuk menunjang Observasi
ketidakmampuan untuk mempertahankan kehidupan  Identifikasi karakteristik nyeri dada ( meliputi fa
sirkulasi yang kuat untuk menunjan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, da
kehidupam ……x24 jam maka Sirkulasi Spontan  Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST d
"meningkat" dengan hasil kriteria:  Monitor aritmia
Dibuktikan dengan faktor resiko :  Monitor elektrolot yang dapat meningkatkan risi
 Kekurangan volume cairan  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor saturasi oksigen
 Hipoksia  Frekuensi nadi menurun
 Hipotermia  Tekanan darah menurun Terapeutik
 Hipoglikema  Frekuensi napas menurun  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Hiperkalemia,  Suhu tubuh menurun  Pasang akses intravena
 Asidosis  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansie
 Toksin (mis. Keracunan, overdosis  Sediakan lingkungan yang kondusif untuk berist
obat) pemulihan
 Tamponade jantung
Edukasi
 Tension pneumothorax
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Trombosis jantung  Anjurkan menghindari manuver Valsava
 Trombosis paru (emboli paru)  Ajarkan teknik menurunkan keecemasan dan ket
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah man
 Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
22
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
23
No. RM :……………………………………………… DPJP :
…………………………………………………………………………
…
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
Tgl: Jam:
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung  Curah Jantung Perawatan Jantung
Observasi
Definsi: Berisiko mengalami Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi tanda/ gejala primer penurunan cura
ketidakmampuan untuk mempertahankan ……x24 jam maka Curah Jantung "Meningkat" (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortponra, p
sirkulasi yang kuat untuk menunjan dengan hasil kriteria: nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
kehidupam  Kekuatan nadi perifer meningkat  Monitor tekanan darah
 Ejaction Fraction (EF) meningkat  Monitor intake dan output cairan
Dibuktikan dengan faktor resiko :  Cardiac Index (CI) meningkat  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
 Perubahan afterload  Palpitasi menurun  Monitor saturasi oksigen
 Perubahan frekuensi jantung  Bradikardia menurun  Monitor keluhan nyeri dada
 Perubahan irama jantung  Takikardia menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Perubahan kontraktilitas  Gambaran EKG aritmia menurun  Monitor aritmia
 Perubahan preload  Distensi vena jugularis menurun  Monitor hasil laboraturium jantung
 Dispnea menurun  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
 Oliguria menurun aktivitas
 Ortponea menurun  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
 Batuk menurun (mis. Beta blocker, ACE inhibitor, calelum chan
 Suara jantung S3 menurun digoksin)
 Suara Jantung S4 menurun
 Tekanan darah membaik Terapeutik
24
 Capillary refill time (CRT) membaik  Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler deng
atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asu
natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
 Berikan dukungan emosional dan sprititual
 Berikan oksigeb untuk mempertahankan saturas
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok, jika merokok
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk keprogram rehabilitasi jantung
Perawatan Jantung Akut

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada ( meliputi fa
pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, da
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST d
 Monitor aritmia
 Monitor elektrolot yang dapat meningkatkan risi
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansie
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk berist
pemulihan
25
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver Valsava
 Ajarkan teknik menurunkan keecemasan dan ket
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah man
 Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
26
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0012 Risiko Perdarahan

No. RM :……………………………………………… DPJP :
…………………………………………………………………………
…
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
Tgl: Jam:
D.0012 Risiko Perdarahan  Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan
Definisi: Kehilangan darah baik internal (terjadi Observasi
Definsi: Berisiko mengalami kehilangan didalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga  Monitor tanda dan gejala perdarahan
darah baik internal (terjadi didalam tubuh) keluar tubuh)  Monitor nilai hematokrit/ hemoglobin sebelum
maupun eksternal (terjadi hingga keluar Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kehilangan darah
tubuh) ……x24 jam maka Tingkat Perdarahan  Monitor tanda- tanda vital ortostatik
"Menurun" dengan kriteria hasil:  Monitor koagulasi (mis. Prothrombn time (PT),
Dibuktikan dengan faktor resiko :  Kelembapan membran mukosa meningkat throvloplastin time (PTT), fibrinogen, degradas
 Aneurisma  Kelembapan kulit meningkat platelet
 Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus  Kognitif meningkat
lambung, polip, varises)  Hemoptisis menurun Terapeutik
 Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis  Hematemesis menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
hepatitis)  Hematuria menurun
 Batasi tindakan invasif, jika perlu
27
 Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban  Perdarahan anus menurun  Gunakan kasur untuk pencegahan dekubitus
pecah sebelum waktunya, plasenta  Distesi abdomen menurun  Menghindari pengukuran suhu rektal
previa/ abrupsio, kehamilan kembar)  Perdarahan vagina menurun
 Komplikasi pasca partum (,is. Atoni  Perdarahan pasca operasi menurun Edukasi
uterus, retensi plasenta)  Hemoglobin membaik  Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan koagulasi (,is.  Hematokrit membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulas
Trombositopenia)  Tekanan darah membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk m
 Efek agen farmakologis  Denyut nadi apikal membaik konstipasi
 Suhu tubuh membaik  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagula
 Tindakan pembedahan
 Trauma  Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan v
 Kurang terpapar informasi tentang  Anjurkan segera melapor jika terjadi perdaraha
pencegahan perdarahan
 Proses keganasan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarah
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
28
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
29
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak  Perfusi Gastrointestinal Manajemen Nutrisi
Efektif Observasi
Definisi: Keadekuatan aliran darah pada  Identifikasi status nutrisi
Definisi: Berisiko mengalami penurunan gastrointestinal untuk mempertahankan fungsi  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
sirkulasi gastrointestinal organ  Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Dibuktikan dengan (factor resiko): Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Hiperglikemia x24 jam maka Perfusi Gastrointestinal membaik
 Usia >60 tahun dengan kriteria hasil Terapeutik
 Nafsu makan meningkat  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Kondisi Klinis Terkait  Mual menurun
Diabetes Melitus  Muntah menurun Edukasi
 Nyeri abdomen menurunn  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Bising usus membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan j
jenis nutrient yang dibutuhkan
30
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif  Perfusi Miokard Manajemen Hiperglikemia
Observasi
Definisi: Berisiko mengalami penurunan Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri koronaria  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikem
sirkulasi arteri coroner yang dapat untuk mempertahankan fungsi jantung  Monitor kadar glukosa darah
mengganggu metabolism miokard  Monitor intake dan output cairan
Dibuktikan dengan (factor resiko): 2x24 jam maka Perfusi Miokard membaik Terapeutik
 Hiperglikemia dengan kriteria hasil  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gelaja h
 Hipertensi  Gambaran EKG aritmia meningkat ada atau memburuk
 Riwayat penyakit kardiovaskuler pada  Nyeri dada menurun
keluarga  Mual menurun Edukasi
 Kurang terpapar informasi tentang  Muntah menurun  Anjurkan menghindari olahraga saat kadar gluko
factor risiko yang dapat diubah (mis.  Arteri apical membaik dari 250 mg/Dl
Gaya hidup kurang gerak dan  Tekanan arteri rata-rata membaik  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara m
obesitas)  Takikardi menurun  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Tekanan darah membaik
Kondisi Klinis Terkait Kolaborasi
Diabetes Melitus  Kolaborasi pemberian insulin
31
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
32
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif  Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Observasi
Definisi: Berisiko mengalami penurunan Definisi: Keadekuatan aliran darah pembuluh  Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi perifer, pengis
sirkulasi darah pada level kapiler yang darah distal untuk menunjang fungsi jaringan edema)
dapat mengganggu metabolism tubuh  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
Dibuktikan dengan (factor resiko): 2x24 jam maka Perfusi Perifer membaik dengan Terapeutik
 Hiperglikemia kriteria hasil  Hindari pemasangan infus atau pengambilan dar
 Gaya hidup kurang gerak  Denyut nadi perifer meningkat keterbasan perfusi
 Hipertensi  Penyembuhan luka meningkat  Lakukan pencegahan infeksi
 Kurang terpapar informasi tentang  Warna kulit pucat menurun  Lakukan perawatan kaki dan kuku
factor pemberat (mis.gaya hidup  Edema perifer menurun
kurang gerak)  Pengisian kapiler membaik Edukasi
 Turgor kulit membaik  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan d
Kondisi Klinis Terkait  Tekanan darah sistolik membaik  Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
Diabetes Melitus  Tekanan darah diastolic membaik  Informasikan tanda dan gejala darurat yang haru
(mis.rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, lu
hilangnya rasa)
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
No. Dx Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
33
Tgl: Jam:
D. 0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif  Perfusi Renal Pencegahan Syok
Rencana Tindakan
Definisi: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi ……x24 jam maka Perfusi Renal “membaik”  Monitor status cairan (masukan dan keluaran, tu
darah ke ginjal dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturas
 Jumlah urine  Pasang jalur IV, jika perlu
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Tekanan arteri rata-rata  Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 Kekurangan volume cairan  Kadar urea nitrogen darah Edukasi
 Embolisme vaskuler  Kadar kreatinin plasma  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Vaskulitis  Tekanan darah sistolik  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Hipertensi  Tekanan darah diastolik  Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
 Disfungsi ginjal  Kadar elektrolit awal syok
 Hiperglikemia  Keseimbangan asam basa  Anjurkan memperbanyak asupan cairal oral
 Keganasan Kolaborasi
 Pembedahan jantung  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Bypass kardiopulmonal  Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Hipoksemia  Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 Hipoksia
 Asidosis metabolik Pemantauan Tanda Vital
 Trauma Rencana Tindakan
 Sindrome kompartemen abdomen Observasi
 Luka bakar  Monitor tekanan darah
 Sepsis  Monitor pernafasan
 Sindrom respon inflamasi sistemik  Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Lanjut usia  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 Merokok Terapeutik
 Penyalahgunaan zat  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
34
Pemantauan Cairan
Rencana Tindakan
Observasi
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total urine
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. os
hematokrit, natrium, blood urea nitrogen)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
meningkat, nasi teraba lemah, tekanan darah
nadi menyempit, tugor kulit menurun, membra
volume urine menurun, hematokrit meningk
konsentrasi urine meningkat, berat badan menu
singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis.
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP m
hepatojugular positif, berat badan menurun dala
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
Edukasi
Managemen Asam-Basa: Alkalosis Metabolik

Rencana tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis
kehilangan asam lambung [muntah, suction
diuretik jangka panjang, pemberian NaH
35
hiperkalesemia)
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
 Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang a
 Pertahankan akses intra vena
 Berikan cairan intravena, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya al
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi h
NaCl+KCL)
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Metabolik

Rencana tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabo
mellitus, GGA,GGK, diare berat, alkohol
overdosis salisilat, fistula pankreas)
 Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi semi fowler untuk mrmfasilita
adekuat
 Pertahankan akses intra vena
 Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya as
Kolaborasi
36
 Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
ASUHAN KEPERAWATAN
37
D.0019 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
D.0019 Defisit Nutrisi  Status nutrisi Managemen Nutrisi
Rencana Tindakan
Definsi : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk ……x24 jam maka Status Nutrisi “membaik”  Identifikasi status nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolisme dengan kriteria hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
Berhubungan dengan (penyebab):  Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor asupan makan
 Kurangnya asupan makanan  Perasaan cepat kenyang  Monitor berat badan
 Ketidakmampuan menelan makanan  Berat badan Terapeutik
 Ketidakmampuan mencerna makanan  Indeks massa tubuh (IMT)  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piram
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Frekuensi makan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
nutrien  Nafsu makan  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Peningkatan kebutuhan metabolisme Edukasi
 Faktor ekonomi (mis. finansial tidak  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
mencukupi)  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Faktor biologis (mis. stres, Kolaborasi
keengganan untuk makan)  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum ma
nyeri, antiemetik), jika perlu
Dibuktikan dengan:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Gejala dan Tanda Mayor: jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Subjektif:
- Pemantauan Nutrisi
Objektif: Rencana Tindakan
 Berat badan menurun minimal 10% di Obsevasi
bawah rentang ideal  Identifikasi faktor yang mempengaruhi as
pengetahuan, ketersediaan makanan, ag
Gejala dan Tanda Minor: budaya, mengunyah tidak adekuat, gan
Subjektif: penggunaan obat-obatan atau pasca operasi)
 Cepat kenyang setalah makan  Identifikasi kemampuan menelan (mis. fungs
 Kram/nyeri abdomen refleks menelan)
38
 Nafsu makan menurun  Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.
Objektif: berdarah, bibir kering dan retak luka)
 Bising usus hiperaktif Terapeutik
 Otot pengunyah lemah  Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. ind
 Otot menelan lemah pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
 Membran mukosa pucat  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 Sariawan  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Serum albumin turun Edukasi
 Rambut rontok berlebihan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Diare  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
39
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0020 Diare
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0020 Dx Keperawatan : Diare  Tujuan A: eliminasi fekal Manajemen diare
Rencana Tindakan :
Definsi: pengeluaran feses yang sering, Observasi
lunak dan tidak berbentuk Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  a. Identifikasi penyebab diare
……x24 jam maka Eliminasi Fekal “membaik”  b. Identifikasi gejala infaginasi (tangisan keras, k
Berhubungan dengan (penyebab): dengan kriteria hasil: bayi)
fisiologis  c. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsis
 a. Inflamasi gastrointestinal  Kontrol pengeluaran feses  d. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
 b. Iritasi gastrointestinal  Keluhan defekasi lama dan sulit  e. monitor iritasi kulit dan ulserasi kulit di daera
 c. Proses infeksi  Mengejan saat defekasi  f. Monitor jumlah pengeluaran diare
 d. Malabsorbsi  Distensi abdomen Terapeutik
Psikologis  Teraba massa pada rektal  a. Berikan asupan cairan oral (larutan garam gul
 a. Kecemasan  Urgency pedialyte, renalyte)
 b. Tingkat stres tinggi  Nyeri abdomen  b. Pasang jalur intravena
Situasional  Kram abdomen  c. Berikan cairan intravena jika perlu
 a. Terpapar kontaminan  Konsistensi feses  d. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
 b. Terpapar toksin  Frekuansi defekasi elektrolit
 c. Penyalahgunaan laksatif  Peristaltik usus  e. Ambil sampel feses untuk kultur jika perlu
 d. Penyalahgunaan zat Edukasi
40
 e. Program pengobatan (agen tiroid,  a. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering seca
analgesik, pelunak feses, ferosulfat,  b. Anjurkan menghindari makanan berbentuk ga
antasida, cimetidine dan antibiotik) mengandung laktosa
 f. Perubahan air dan makanan  c. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
 g. Bakteri pada air Kolaborasi
Dibuktikan dengan:  a. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (lope
Gejala dan Tanda Mayor: difenoksilat)
Subjektif: -  b. Kolaborasi pemberian obat antipasmodic/spas
Objektif: (papaverin, ekstrak belladonna, mebeverine)
 a. Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24  c. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (ata
jam kaolin pektin)
 b. Feses lembek atau cair
Pemantauan cairan
Gejala dan Tanda Minor: Rencana Tindakan
Subjektif: Observasi
 a. Urgency  a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 b. Nyeri atau kram abdomen  b. Monitor frekuensi nafas
Objektif:  c. Monitor tekanan darah
 a. Frekuensi peristaltik meningkat  d. Monitor berat badan
 b. Bising usus hiperaktif  e. Monitor waktu pengisian kapiler
 f. Monitor elastisitas dan turgor kulit
Kondisi klinis terkait:  g. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
 a. Kanker kolon  h. Monitor kadar albumin dan protein total
 b. Diverticulitis  i. Monitor hasil pemeriksaan serum
 c. Iritasi usus  j. Monitor intake dan output cairan
 d. Crohn’s disease  k. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 e. Ulkus peptikum  l. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
Manajemen cairan
Rencana Tindakan
Observasi
 a. Monitor status hidrasi
41
 b. Monitor berat badan harian
 c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dia
 d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hem
Cl, berat jenis urin, BUN)
 e. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PA
ada)
Terapeutik
 a. Catan intake output dan hitung balance cairan
 b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 c. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian deuretik, jika perlu
Menejemen elektrolit
Rencana tindakan:
Observasi
 a. Identifikasi tanda dan gejala ketersediaan kada
 b. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elek
 c. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui caira
 d. Monitor kadar elektrolit
 e. Monitor efek samping pemberian suplemen el
Terapeutik
 a. Berikan cairan, jika perlu
 b. Berikan diet yang tepat (tinngi kalium, rendah
 c. Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
 a. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan keti
elektrolit
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit ses
Dukungan perawatan diri : BAB/BAK
42
Rencana tindakan :
Observasi
 a. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
 b. Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
 a. Suka pakaian yang diperlukan untuk memuda
 b. Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/u
konsisten
 c. Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
 d. Sediakan alat bantu (kateter/urinal)
Edukasi
 a. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
 b. Anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika perlu
43
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0021 Dx Keperawatan : Disfungsi motilitas  Tujuan : motilitas gastrointestinal Manajemen nutrisi
gastrointestinal Rencana Tindakan :
Definsi: peningkatan, penurunan, tidak ……x24 jam maka Motilitas Gastrointestinal  a. Identifikasi status nutrisi
efektif atau kurangnya aktifitas peristaltik “membaik” dengan kriteria hasil:  b. Identifikasi alergi dan intoteransi makanan
gastrointestinal  a. Nyeri  c. Identifikasi makanan disukai
 b. Kram andomen  d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Berhubungan dengan (penyebab):  c. Mual  e. Identifikasi perlunya penggunaan selang naso
 a. Asupan enteral  d. Muntah  f. Monitor asupan makanan
 b. Intoleransi makanan  e. Regurgitasi  g. Monitor berat badan
 c. imobilisasi  f. Distensi abdomen  h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 d. Makanan kontaminan  g. Diare Terapeutik
 e. malnutrisi  h. Suara peristaltik  a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika pe
 f. Pembedaham  i. Pengosongan lambung  b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (piramida
 g. Efek agen farmakologis  j. Flatus  c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yan
44
(narkotik/opiat, antibiotik, laksatif,  d. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah k
anastesia)  e. Berikan makanan tinngi kalori dan tinggi prot
 h. Proses penuaan  f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
 i. Kecemasam  g. hentikan pemberian makan melalui selang nas
asupan oral dapat di toleransi
Dibuktikan dengan: Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor:  a. anjurkan posisi duduk, jika mampu
Subjektif:  b. Ajarkan diet yang diprogramkan
 a. Mengungkapkan flatus tidak ada Kolaborasi
 b. Nyeri/kram abdomen  a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum maka
Objektif: antlemetik), jika perlu
 a. Suata peristaltik berubah (tidak ada,  b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
hipoaktif, hiperaktif) dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor: Manajemen eliminasi fekal

Subjektif: Rencana Tindakan
 a. Merasa mual Observasi
Objektif:  a.identifikasi masalah usus dan penggunaan oba
 a. Residu lambung meningkat/menurun  b. Identifikasi pengobatan yang berefek pada ko
 b. Muntah gastrointestinal
 c. Regurgitasi  c. Monitor buang air besar (warna, konsistensi, v
 d. Pengosongan lambung cepat  d. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, im
 e. Distensi abdomen Terapeutik
 f. Diare  a. Berikan air hangat setelah makan
 g. Feses kering dan sulit keluar  b. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
 h. Feses keras  c. Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
Kondisi Klinis Terkait :  a. Jelaskan jenis makanan yang membantu meni
 a. Pembedahan abdomen atau usus keteraturan peristaltik usus
 b. Malnutrisi  b. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsiste
 c. Kecemasan  c. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai
 d. Kanker empedu  d. Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
45
 e. Kolesistektomi pembentukan gas
 f. Infeksi pencernaan  e. anjurkan mengonsumsi makanan yang mengan
 f. anjurkan meningkatkan asupan cairan, joka tid
kontraindikasi
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, ji
Manajemen konstipasi
Rencana Tindakan
Observasi
 a. Periksa tanda dan gejala konstipasi
 b. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (k
bentuk, volume, warna)
 c. Identifikasi faktor resiko konstipasi (obat-oba
diet rendah serat)
 d. Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan atau
Terapeutik
 a. Anjurkan diet tinggi serat
 b. Lakukan massase abdomen, jika perlu
 c. Lakukan evakuasi feses secara manual, jika pe
 d. Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
 a. Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 b. Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tida
kontraindikasi
 c. Latih buang air besat secara teratur
 d. Ajarkan cara mengatasi konstipasi/ impaksi
Kolaborasi
 a. Konsultasi dengan tim medis tentang penurun
frekuensi suara usus
 b. Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika pe
46
Manajemen diare
Rencana Tindakan :
Observasi
 a. Identifikasi penyebab diare
 b. Identifikasi gejala infaginasi (tangisan keras, k
bayi)
 c. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsis
 d. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
 e. monitor iritasi kulit dan ulserasi kulit di daera
 f. Monitor jumlah pengeluaran diare
Terapeutik
 a. Berikan asupan cairan oral (larutan garam gul
pedialyte, renalyte)
 b. Pasang jalur intravena
 c. Berikan cairan intravena jika perlu
 d. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
elektrolit
 e. Ambil sampel feses untuk kultur jika perlu
Edukasi
 a. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering seca
 b. Anjurkan menghindari makanan berbentuk ga
mengandung laktosa
 c. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (lope
difenoksilat)
 b. Kolaborasi pemberian obat antipasmodic/spas
(papaverin, ekstrak belladonna, mebeverine)
 c. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (ata
kaolin pektin)
Manajemen mual
47
Rencana Tindakan :
Observasi
 a. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hi
aktivitas, tidur)
 b. Identifikasi pengalaman mual
 c. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
 d. Monitor mual (frekuensi, durasi, tingkat kepar
 e. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
 a. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan men
 b. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mu
 c. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
Edukasi
 a. Anjurkan sering bersihkan mulut, kecuali jika
mual
 b. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
mual (biofeedback, relaksasi, hipnosis, terapi mu
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen muntah
Rencana Tindakan :
Observasi
 a. Identifikasi karakteristik muntah (warna, kons
darah, waktu, frekuensi, durasi)
 b. Periksa volume muntah
 c. Identifikasi faktor penyebab muntah
 d. Identifikasi efek kerusakan esofagus dan farin
muntah terlalu lama
 e. Monitor efek manajemen muntah secara meny
 f. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
48
 a. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
 b. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
 d. Bersihkan mulut dan hidung
 e. Berikan dukungan fisik saat muntah (memban
membungkukkan atau menundukkan kepala)
 f. Berikan kenyamanan selama muntah (kompres
 g. Berikan cairan yang tidak mengandung karbo
menit setelah muntah
Edukasi
 a. Anjurkan untuk membawa kantong plastik un
muntah
 b. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
muntah (biofeedback, relaksasi, hipnosis, terapi
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
49
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0022 Hipervolemia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0022 Dx Keperawatan : Hipervolemia  Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemia
Observasi
Definsi: peningkatan volume cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopn
intravaskular, interstisial, dan atau ……x24 jam maka Keseimbangan Cairan edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugu
intraseluler “membaik” dengan kriteria hasil: nafas tambahan)
 Asupan cairan  b. Identifikasi penyebab hipervolemia
Berhubungan dengan (penyebab):  Haluaran urin  c. Monitor status hemodinamik (frekuensi jantun
 a. Gangguan mekanisme regulasi  Kelembapan membran mukosa MAP, CAP, PAP, PIMP, CO, CI), jika tersedia
 b. Kelebihan asupan cairan  Asupan makanan  d.monitor intake dan output cairan
 c. Kelebihan asuoan natrium  Edema  e. Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar natrium
 d. Gangguan aliran balik vena  Dehidrasi hematocrit, berat jenis urin)
 e. Efek agen farmakologis  Asites  f. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik pl
(kortikosteroid, chlorpropamide,  Konfusi protein dan albumin meningkat)
50
tolbutamide, vincristin,  Tekanan darah  g. Monitor kecepatan infus secara ketat
tryptilinescarbamazepine)  Denyut nadi radial  h. Monitor efek samping deuretik (hipotensi orto
 Tekanan arteri rata-rata hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
 Membran mukosa Terapeutik
Dibuktikan dengan:  Mata cekung  a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu y
Gejala dan Tanda Mayor:  Turgor kulit  b. Batasi asupan cairan dan garam
Subjektif:  Turgor kulit  c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
 a. Ortopnea  Berat badan
 b. Dispnea Edukasi
 c. Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)  a. Anjurkan melapor jika haluan urin <0,5 ml/kg
Objektif:  b. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg da
 a. Edema anasarka dan atau edema  c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
perifer  d. Ajarkan cara membatasi cairan
 b. Berat badan meningkat dalam waktu Kolaborasi
singkat  a. Kolaborasi pemberian deuretik
 c. Jugular venous pressure (JVP) dan  b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium ak
atau central venous pressure (CVP)  c. Kolaborasi pemberian continuous renal replac
meningkat (CRRT), jika perlu
 d. Refleks hepatojugular positif
Pemantauan cairan
Gejala dan Tanda Minor: Observasi
Subjektif: -  a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Objektif:  b. Monitor frekuensi nafas
 a. Distensi vena jugularis  c. Monitor tekanan darah
 b. Terdengar suara nafas tambahan  d. Monitor berat badan
 c. Hepatomegali  e. Monitor waktu pengisian kapiler
 d. Kadar Hb/Ht turun  f. Monitor elastisitas dan turgor kulit
 e. Oliguria  g. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
 f. Intake lebih banyak dari output  h. Monitor kadar albumin dan protein total
(balance cairan positif)  i. Monitor hasil pemeriksaan serum
 g. Kongesti paru  j. Monitor intake dan output cairan
 a. Penyakit ginjal : gagal ginjal  k. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
51
akut/kronis, sindrom nefrotik
 b. Hipoalbuminemia
 c. Gagal jantung kongestif Manajemen cairan
 d. Kelainan hormon Observasi
 e. Penyakit hati ( sirosis, asites, kanker  a. Monitor status hidrasi
hati)  b. Monitor berat badan harian
 f. Penyakit vena perifer (varises vena,  c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dia
trombus vena, plebitis)  d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hem
Cl, berat jenis urin, BUN)
 e. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PA
ada)
Terapeutik
 a. Catan intake output dan hitung balance cairan
 b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 c. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian deuretik, jika perlu
Menejemen Elektrolit
Rencana Tindakan:
Observasi
 a. Identifikasi tanda dan gejala ketersediaan kada
 b. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elek
 c. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui caira
 d. Monitor kadar elektrolit
 e. Monitor efek samping pemberian suplemen el
Terapeutik
 a. Berikan cairan, jika perlu
 b. Berikan diet yang tepat (tinngi kalium, rendah
 c. Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
 a. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan keti
52
elektrolit
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit ses
Manajemen Asam-Basa
Observasi
 a. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam
 b. Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
 c. Monitor status neurologis (tingkat kesadaran,
 d. Monitor irama dan frekuensi jantung
 e. Monitor perubahan Ph, PaCO2, HcO3
Terapeutik
 a. Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaa
 b. Berikan oksigen, sesuai indikasi
Edukasi
 a. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
basa
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika
Pemantauan elektrolit
Rencana Tindakan
Observasi
 a. Monitor kadar elektrolit serum
 b. Monitor mual dan muntah
Terapeutik
 a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 b. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 b. Informasi hasil pemantauan, jika perlu
53
pemantauan tanda vital
Rencana Tindakan
 a. Monitor tekanan darah
 b. Monitor nadi
 c. Monitor oernafasan
 d. Monitor suhu tubuh
 e. Monitor oksimetri nadi
 f. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 g. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
 a. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasie
 b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
54
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0023 Hipovolemia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0023 Dx Keperawatan :  Status Cairan Manajemen hypovolemia
Hipovolemia Observasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frek
Definsi: ……x24 jam maka Status Cairan “membaik” meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah me
Penurunan volume cairan intravascular, dengan kriteria hasil: nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
interstisial, dan/atau intraselular.  Kekuatan nadi volume urin menurun, hematocrit meningkat, ha
 Turgor kulit  Monitor intake dan output cairan
Berhubungan dengan (penyebab):  Output urine Terapeutik
 Kehilangan cairan aktif  Pengisian kapiler  Hitung kebutuhan cairan
 Kegagalan mekanisme regulasi  Berat badan  Berikan asupan cairan oral
 Peningkatan permeabilitas kapiler  Perasaan lemah Edukasi
 Kekurangan intake cairan  Keluhan haus  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Evaporasi  Konsentrasi urine Kolaborasi
 Frekuensi nadi  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. N
 Tekanan darah  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
Dibuktikan dengan:  Tekanan nadi NaCL 0,4%)
Gejala dan Tanda Mayor:  Membran mukosa  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Album
Subjektif:  Kadar Ht  Kolaborasi pemberian produk darah
(Tidak Tersedia)  Intake cairan
55
 Status mental Pencegahan syok
Objektif: Observasi
 Frekuensi nadi meningkat  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan ke
 Nadi teraba lemah frekuensi napas, TD, MAP)
 Tekanan darah menurun  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD
 Tekanan nadi menyempit  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, tu
 Turgor kulit menurun  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Membrane mukosa kering  Periksa riwayat alergi
 Volume urin menurun Terapeutik
 Hematokrit meningkat  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturas
 Pasang jalur IV, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor:  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin
Subjektif:  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
 Merasa lemah Edukasi
 Mengeluh haus  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Objektif:  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Pengisian vena menurun  Anjurkan menghindari allergen
 Status mental berubah Kolaborasi
 Suhu tubuh meningkat  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Konsentrasi urin meningkat  Kolaborasi Pemberian transfusi darah, jika perlu
 Berat badan turun tiba-tiba  Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
56
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0024 Ikterik Neonatus

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0024 Dx Keperawatan :  Integritas kulit dan jaringan Fototerapi Neonatus
Ikterik Neonatus  Adaptasi Neonatus Rencana Tindakan :
Observasi
Definsi: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
Kulit dan membrane mukosa neonatus ……x24 jam Integritas Kulit dan Jaringan  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia
menguning setelah 24 jam kelahiran akibat “membaik” dengan kriteria hasil: badan
bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke  Perfusi jaringan  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
dalam sirkulasi.  Pigmentasi abnormal  Monitor efek samping fototerapi (mis. Hiperterm
pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-1
Berhubungan dengan (penyebab): Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Terapeutik
 Penurunan berat badan abnormal ……x24 jam Adaptasi Neonatus “membaik”  Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kot
(>7-8% pada bayi baru lahir yang dengan kriteria hasil:  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
menyusu ASI, >15% pada bayi cukup  Berat badan  Berikan penutup mata (eye protector/biliband) p
bulan)  Membran mukosa kuning  Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit ba
 Pola makan tidak ditetapkan dengan  Kulit kuning tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
baik  Sklera kuning  Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi seca
 Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra  Prematuritas  Gunakan linen berwarna putih agar memantulka
uterin  Keterlambatan pengeluaran feses sebanyak mungkin
 Usia kurang dari 7 hari Edukasi
57
 Keterlambatan pengeluaran feses  Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit dan
(mekonium) Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin dir
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
(Tidak Tersedia)
Objektif:
 Profil darah abnormal (hemolisis,
bilirubin serum total >2mg/dL,
bilirubin serum total pada rentang
risiko tinggi menurut usia pada
normogram spesifik waktu)
 Membrane mukosa kuning
 Kulit kuning
 Sklera kuning

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
(Tidak tersedia)
58
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0025 Dx Keperawatan :  Keseimbangan Cairan Rencana Tindakan :
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan  Status Cairan Manajemen cairan
Cairan Observasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, keku
Definsi: ……x24 jam Keseimbangan cairan dan status pengisian kapiler. Kelembapan mukosa, turgor k
Pola ekuilibrium Antara volume cairan dan cairan “membaik” dengan kriteria hasil: darah)
komposisi kimia cairan tubuh yang cukup  Asupan cairan  Monitor berat badan harian
untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat  Haluaran urin  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H
ditingkatkan.  Kelembaban membrane mukosa Cl, berat jenis urin, BUN)
 Asupan makanan Terapeutik
Dibuktikan dengan:  Kekuatan nadi  Catat intake-output dan hitung balance cairan 24
Gejala dan Tanda Mayor:  Dehidrasi  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Subjektif:  Edema  Berikan cairan intravena, jika perlu
 Mengekspresikan keinginan untuk  Perasaan lemah Kolaborasi
meningkatkan keseimbangan cairan  Tekanan darah  Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
 Denyut nadi radial
Objektif:  Membran mukosa Rencana Tindakan :
 Membran mukosa lembab  Mata cekung Pemantauan cairan
 Asupan makanan dan cairan adekuat  Turgor kulit Observasi
59
untuk kebutuhan harian  Berat badan  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Turgor jaringan baik  Monitor frekuensi napas
 Tidak ada tanda edema atau dehidrasi  Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
Gejala dan Tanda Minor:  Monitor elastisitas atau turgor kulit
Subjektif:  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
(Tidak tersedia)  Monitor intake dan output cairan
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolar
Objektif: hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Urin berwarna kuning bening dengan  Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cair
berat jenis dalam rentang normal pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka ba
 Haluaran urin sesuai dengan asupan obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penya
 Berat badan stabil kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k
Edukasi
60
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0026 Dx Keperawatan : Kesiapan Peningkatan  Tujuan A: Status Nutrisi Edukasi Nutrisi
Nutrisi Observasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Periksa status gizi, status alergi, program diet, ke
Definsi: Pola asupan nutrisi yang cukup ……x24 jam Status Nutrisi “membaik” dengan kemampuan pemenuhan kebutuhan gizi
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat m
dan dapat ditingkatkan.  Porsi makanan yang dihabiskan informasi
 Kekuatan otot pengunyah Terapeutik
Berhubungan dengan (penyebab):  Kekuatan otot menelan  Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis n
-  Serum albumin makanan penukar, cara mengelola, cara menakar
 Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan  Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak
Dibuktikan dengan: nutrisi  Berikan kesempatan untuk bertanya
Gejala dan Tanda Mayor:  Pengetahuan tentang pilihan makanan yang Edukasi
Subjektif: sehat  Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makana
 a.Mengekspresikan keinginan untuk  Pengetahuan tentang pilihan minuman yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis m
meningkatkan nutrisi sehat dibutuhkan pasien
Objektif:  Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi  Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program
 a. Makan teratur dan adekuat yang tepat tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)
Gejala dan Tanda Minor:  Penyiapan dan penyimpanan makanan yang  Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum membe
Subjektif: aman (mis. Perawatan mulut, penggunaan gigi palsu, o
61
 a. Mengekpresikan pengetahuan  Penyiapan dan penyimpanan makanan yang harus diberikan sebelum makan)
tentang pilihan makanan dan cairan aman  Demonstrasikan cara membersihkan mulut
yang sehat  Sikap terhadap makanan/minuman sesuai  Demonstrasikan cara mengatur posisi saat maka
 b. Mengikuti standar asupan nutrisi dengan tujuan kesehatan  Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalo
tepat (mis. Piramida makanan,  Perasaan cepat kenyang (mis. Menggunakan buku harian)
pedoman American Diabetic  Nyeri abdomen  Ajarkan pasien dan keliarga memantau kondisi k
Association atau pedoman lainnya)  Sariawan  Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi mak
Objektif:  Rambut rontok kalori, menyiapkan makanan sesuai program die
 a. Penyiapan dan penyimpanan  Diare
makanan dan minuman yang aman  Berat badan Konseling Nutrisi
 b. Sikap terhadap makanan dan  Indeks Massa Tubuh (IMT) Observasi
minuman sesuai dengan tujuan  Frekuensi makan  Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku maka
kesehatan  Nafsu makan diubah
 Bising usus  Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reg
Kondisi klinis terkait:  Tebal lipatan kulit trisep  Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglob
 a. Perilaku upaya peningkatan  Membran mukosa darah, kenaikan berat badan dan kebiasaan mem
kesehatan Teraputik
 Bina hubungan terapeutik
 Sepakati lama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka Panja
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dala
kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruh
kebutuhan gizi(mis. Usia, tahap pertumbuhan da
penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. Pen
penambahan berat badan, pembatasan natrium a
pengurangan kolesterol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhad
diprogamkan
Kolaborasi
62
 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasoga
 Monitor asupan makanan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakuakn oral hygiene sebelum makan,jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Pirami
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah k
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan,jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasog
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan program diet yang diprogramkan
Kolaborasi
nyeri, atlemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan j
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
63
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0027 Dx Keperawatan : ketidakstabilan Kadar  Tujuan: Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
Glukosa Darah Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikem
Definsi: variasi kadara glukosa darah Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuha
naik/turun dari rentang normal. ……x24 jam Kestabilan kadar glukosa darah meningkat (mis. Penyakit kambuhan)
“membaik” dengan kriteria hasil:  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Berhubungan dengan (penyebab):  Koordinasi  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Po
Hiperglikemia  Kesadaran polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, panda
 a. Disfungsi pancreas  Mengantuk kepala)
 b. Resistensi insulin  Pusing  Monitor intake dan output cairan
 c. Gangguan tleransi glukosa darah  Lelah/lesu  Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, ele
 d. Gangguan glukosa darah puasa  Keluhan lapar darah ortostatik dan frekuensi nadi
 Gemetar Terapeutik
Hipoglikemia  Berkeringat  Berikan asupan cairan oral
 a. Penggunaan insulin atau obat  Mulut kering  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala h
glikemik oral  Rasa haus ada atau memburuk
 b. Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)  Perilaku aneh  Fasilitasi ambulasi jika hipotensi ortostatik
 c. Endokrinopati (mis. Kerusakan  Kesulitan bicara Edukasi
64
adrenal atau pituitary)  Kadar glukosa dalam darah  Anjurkan menghindari olahraga saat kadar gluko
 d. Disfungsi hati  kadar glukosa dalam urin dari 250 mg/dl
 e. Disfungsi ginjal kronis  Palpitasi  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara m
 f. Efek agen farmakologis  Perilaku  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 g. Tindakan pembedahan neoplasma  Jumlah urine  Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
 Gangguan metabolic bawaan (mis.  Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
Gangguan penyimpanan lisosomal, monitor asupan cairan penggantian karbohidrat,
galaktosemia, gangguan penyimpanan professional kesehatan
glikogen) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Dibuktikan dengan:  Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor:  Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Subjektif:
Hipoglikemia Manajemen Hipoglikemia
 a. Mengantuk Observasi
 b. Pusing  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Objektif:  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemi
Hipoglikemia Terapeutik
 a. Gangguan koordinasi  Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
 b. Kadar glukosa darah/urin rendah  Berikan glucagon jika perlu
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesua
Subjektif:  Pertahankan kepatenan jalan nafas
Hiperglikemia  Pertahankan akses IV, jika perlu
 a. Lelah atau lesu  Hubungi layanan media darurat, jika perlu
Objektif: Edukasi
Hiperglikemia  Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setia
 a. Kadar glukosa dalam darah/urin  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
tinggi  Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabe
Gejala dan Tanda Minor: penyesuaian program pengobatan
Subjektif:  Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral,
Hipoglikemia  Ajarkan penglolaan hipoglikemia (mis. Tanda da
65
 a. Palpitasi risiko dan insulin/agen oral dan/atau meningkatk
 b. Mengeluh lapar makanan untuk berolahraga
Objektif: Kolaborasi
Hipoglikemia  Kolaborasi pemberian dektrose, jika perlu
 a. Gemetar  Kolaborasi pemberian glucagon,jika perlu
 b. Kesadaran menurun
 c. Perilaku aneh Edukasi diet
 d. Sulit bicara Observasi
 e. Berkeringat  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga me
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Subjektif:  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan m
Hiperglikemia  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
 a. Mulut kering diprogramkan
 b. Haus meningkat  Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyed
Objektif: Terapeutik
Hiperglikemia  Persiapkan materi,media dan alat peraga
 a. Jumlah urin meningkat  Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
kesehatan
Kondisi Klinis Terkait :  Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertany
 a. Diabete Melitus  Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
 b. Ketoasidosis diabetik Edukasi
 c. Hipoglikemia  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehata
 d. Hiperglikemia  Informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 e. Diabetes gestasional  Informasikan kemungkinan interaksi obat dan m
 f. Penggunaan kortikosteroid  Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (3
 g. Nutrisi parental total (TPN) 30 menit setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai deng
diprogramkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
 Ajarkan cara membaca label dan memilih makan
 Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesua
Kolaborasi
66
 Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika pe
67
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0028 Menyusui Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D .0028 Dx Keperawatan Menyusui efektif  Status Menyusui Konseling Laktasi
Observasi
Definsi: Pemberian ASI secara langsung Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  a. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan d
dari payudara kepada bayi dan anak yang ……x24 jam Status Menyusui “membaik” konseling menyusui
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi. dengan kriteria hasil:  b. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Perlekatan bayi pada payudara ibu Terapeutik
Berhubungan dengan (penyebab):  Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan  a. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang ben
Fisiologis benar Edukasi
 a. Hormon oksitosin dan prolactin  Suplai ASI adekuat  a. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai ke
adekuat  Kepercayaan diri ibu
 b. Payudara membesar, alveoli mulai  Intake bayi Promosi ASI Eksklusif
terisi ASI  Hisapan bayi Edukasi
 c. Tidak ada kelainan pada struktur  Lecet pada putting  a. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
payudara  Kelelahan maternal  b. Jelaskan pentingnya menyusui di malamhari u
 d. Putting menonjol  Kecemasan maternal mempertahankan dan meningkatkan produksi A
 e. Bayi aterm  Bayi rewel  c. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI (BB men
 f. Tidak ada kelainan bentk pada  Bayi menangis setelah menyusu lebih dari 10 kali/hari, warna urine tidak pekat)
mulut bayi  d. Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan m
walaupun kondisi ibu atau bayi terpisah
68
Situasional
 a. Rawat gabung
 b. Dukungan keluarga dan tenaga
kesehatan adekuat
 c. Faktor budaya
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 a. Ibu merasa percaya diri selama
proses menyusui
Objektif:
 a. Bayi melekat pada payudara ibu
dengan benar.
 b. Ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
 c. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24
jam
 d. Berat badan bayi meningkat
 e. ASI menetes/ memancar
 f. Suplai ASI adekuat
 g. Puting tiak lecet setelah minggu
kedua

Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
 a. Bayi tidur setelah menyusui
 b. Payudara ibu kosong setelah
menyusui
 c. Bayi tidak rewel
69
Kondisi Klinis Terkait
 a. Situasi kesehatan ibu baik
 b. Situasi kesehatan bayi baik
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0029 Menyusui Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0029 Dx Keperawatan Menyusui tidak efektif  Status Menyusui Edukasi Menyusui
Observasi
Definsi: Kondisi dimana ibu dan bayi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  a. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
mengalami ketidakpuasan atau kesukaran ……x24 jam Status Menyusui “membaik” Terapeutik
pada proses menyusui dengan kriteria hasil:  a. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri d
 Perlekatan bayi pada payudara ibu  b. Libatkan system pendukung: suami, keluarga,
Berhubungan dengan (penyebab):  Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan dan masyarakat
Fisiologis benar Edukasi
 a. Ketidakadekuatan suplai ASI  Suplai ASI adekuat  a. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
 b. Hambatan pada neonatus (prematur,  Kepercayaan diri ibu  b. Ajarkan 4 posisi menyuui dan perlekatan deng
sumbing)  Intake bayi  c. Ajarkan perawatan payudara antepartum deng
 c. Anomali payudara ibu (mis.puting  Hisapan bayi dengan kapas diberikan minyak kelapa, baby oil
masuk kedalam)  Tetesan/ pancaran ASI  Ajarkan perawatan payudara postpartum (mis. M
 d. Ketidakadekuatan reflex oksitosin  Putting tidak lecet stelah 2 minggu melahirkan pijat payudara, pijat okitosin)
 e. Ketidakadekuatan refleks  Bayi tidur setelah menyusu
70
menghisap bayi  Payudara ibu kosong setelah menyusui Konseling Laktasi
 f. Payudara bengkak  Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam Observasi
 g. Riwayat operasi payudara  Lecet pada putting  a. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan d
 h. Kelahiran kembar  Kelelahan maternal konseling menyusui
 Kecemasan maternal  b. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Situasional  Bayi rewel Terapeutik
 a. Tidak rawat gabung  Bayi menangis setelah menyusu  a. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang ben
 b. Kurang terpapar informasi tentang Edukasi
pentingnya menyusui dan/atau metode  a. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai ke
menyusui
 c. Kurang dukungan keluarga Perawatan Luka
 d. Faktor budaya Observasi
 a. Monitor karakteristik luka
Dibuktikan dengan:  b. Monitor tanda- tanda infeksi
Gejala dan Tanda Mayor: Terapeutik
Subjektif:  a. Berikan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
 a. Kelelahan maternal Edukasi
 b. Kecemaan maternal  a. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalo
Objektif:  b. Ajarkn prosedur perawatan luka secara mandi
 a. Bayi tidak mampu melekat pada Kolaborasi
payudara ibu  a. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
 b. ASI tidak menetes/memancar
 c. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam
24 jam
 d. Nyeri dan/lecet terus menerus
setelah minggu kedua

Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
 a. Intakebayi tidak adekuat
71
 b. Bayi menghisap tidak terus menerus
 c. Bayi menangis saat disusui
 d. Bayi rewel dan menangis terus
dalam jam-jam pertama setelah
menyusui
 e. Menolak untuk menghisap

 a. Abses
 b. Mastitis
 c. Carpal tunnel syndrome: salah satu
masalah dalam menyusui dimana
tangan ibu terasa nyeri dan tidak
nyaman. Ibu mengalami kesulitan
dalam memposisikan bayinya untuk
menyusui
72
73
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: OBESITAS
D.0029 Obesitas
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
74
Dx Keperawatan : obesitas  Tujuan A: Berat badan Edukasi berat badan efektif
Rencana Tindakan :
Definsi: akumulasi lemak berlebihan Observasi
atau upnormal yang tidak sesuai dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener
usia dan jenis kelamin, serta melampaui ……x24 jam Berat Badan “membaik” dengan
berat badan lebih (overweight). kriteria hasil: Terapeutik
 Berat badan membaik  Sediakan materi dan medis edukasi
Berhubungan dengan (penyebab):  Tebal lipatan kulit membaik  Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak
1. Kurang aktifitas fisik harian  Indeks masa tubuh membaik  Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bert
2. Kelebihan konsumsi gula Edukasi
3. Gangguan kebiasaan makan  Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan , pe
4. Gangguan persepsi makan penurunan berat badan
5. Kelebihan konsumsi alkohol  Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaru
6. Penggunaan energi kurang dari asupan  Jelaskan resiko kondisi kegemukan atau overwe
7. Sering mengemil atau underweight
8. Sering memakan makanan berminyak  Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta fak
atau berlemak dapat mempengaruhi berat badan
9. Faktor keturunan  Ajarkan cara mengelola berat badan secara efekt
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor: Manajemen berat badan
Subjektif: Rencana Tindakan :
 a. - Observasi
 Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapa
Objektif: berat badan
 a. IMT >27 Kg/m2 pada dewasa atau lebih Terapeutik
dari pesentil ke 95 untuk usia dan jenis  Hitung berat badan ideal pasien
 Fasilitasi menentukan target berat badan yang realis
kelamin pada anak .  Hitung presentasi lemak dan otot pasien
Edukasi
Gejala dan Tanda Minor:  Jelaskan hubungan antara asupan makanan, akti
Subjektif: penambahan berat badan dan penurunan berat b
75
 a. -  Jelaskan faktor resiko berat badan lebih dan ber
 Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu ji
Objektif:  Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, akti
 a. Tebal lipatan kulit trisep lebih dari perubahan berat badan
25 mm
Kondisi klinis terkait:
 a. Gangguan genetik
 b. Faktor keturunan
 c. Hypothyroid
 d. Diabetes melitus maternal
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan : resiko  Tujuan : kesimbangan cairan Manajemen cairan
ketidakseimbangan cairan Rencana Tindakan :
Observasi
Definsi: beresiko mengalami penurunan  Monitor status hidrasi (mis. Freskuensi nadi, kek
peningkatan atau percepatan perpindahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor k
cairan dari intra vaskuler, inter sisial dan ……x24 jam Keseimbangan Cairan “membaik”
76
intra selular. dengan kriteria hasil: darah)
Faktor resiko :  Asupan cairan  Monitor berat bada harian
 Prosedur pembedahan mayor  Haluaran urin  Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialis
 Trauma/pendarahan  Kelembapan membran mukosa  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H
 Luka bakar  Asupan makanan Cl, berat jenis urine, BUN)
 Edema  Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, P
 Aferesis  Dehidrasi tersedia)
 Asites  Asites
 Obstruksi intestinal  Konfusi Terapeutik
 Peradangan pankreas  Tekanan darah  Catat intake-output dan hitung balans cairan
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Denyut nadi radial  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Disfungsi intestinal  Tekanan arteri rata rata  Berikan cairan intravena, jika perlu
 Membran mukosa Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait :  Mata cekung  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 Prosedur pembedahan mayor  Turgor kulit
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Berat badan
 Perdarahan Pemantauan cairan
 Luka bakar Rencana Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolar
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
Terapeutik
77
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
78
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: OBESITAS
D.0029 Obesitas
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
79
D. 0030 Dx Keperawatan: obesitas  Tujuan A: Berat badan Edukasi berat badan efektif
Observasi
Definsi: akumulasi lemak berlebihan atau  Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener
upnormal yang tidak sesuai dengan usia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
dan jenis kelamin, serta melampaui berat ……x24 jam Terapeutik
badan lebih (overweight).  a. Berat badan membaik  Sediakan materi dan medis edukasi
 b. Tebal lipatan kulit membaik  Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak
Berhubungan dengan (penyebab):  c. Indeks masa tubuh membaik  Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bert
 Kurang aktifitas fisik harian Edukasi
 Kelebihan konsumsi gula  Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, pen
 Gangguan kebiasaan makan penurunan berat badan
 Gangguan persepsi makan  Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaru
 Kelebihan konsumsi alkohol  Jelaskan resiko kondisi kegemukan atau overwe
 Penggunaan energi kurang dari atau underweight
asupan  Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta fak
 Sering mengemil dapat mempengaruhi berat badan
 Sering memakan makanan berminyak  Ajarkan cara mengelola berat badan secara efekt
atau berlemak
 Faktor keturunan
Dibuktikan dengan: Manajemen berat badan

Gejala dan Tanda Mayor: Observasi
Subjektif:  Identifikasi komdisi kesehatan pasien yang dap
 a. - berat badan
Terapeutik
Objektif:  Hitung berat badan ideal pasien
2  Fasilitasi menentukan target berat badan yang realis
 IMT >27 Kg/m pada dewasa atau lebih
 Hitung presentasi lemak dan otot pasien
dari pesentil ke 95 untuk usia dan jenis Edukasi
 Jelaskan hubungan antara asupan makanan, akt
kelamin pada anak.
penambahan berat badan dan penurunan berat b
80
Gejala dan Tanda Minor:  Jelaskan faktor resiko berat badan lebih dan ber
Subjektif:  Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu j
 a. -  Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, akt
perubahan berat badan
Objektif:
 Tebal lipatan kulit trisep lebih dari 25
mm
Kondisi klinis terkait:
 Gangguan genetik
 Faktor keturunan
 Hypothyroid
 Diabetes melitus maternal
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0036 Dx Keperawatan : resiko  Tujuan : kesimbangan cairan Manajemen cairan
ketidakseimbangan cairan Rencana Tindakan :
81
Observasi
Definsi: beresiko mengalami penurunan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor status hidrasi (mis. Freskuensi nadi, kek
peningkatan atau percepatan ……x24 jam maka Keseimbangan cairan pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor k
perpindahan cairan dari intra vaskuler, “membaik” dengan kriteria hasil: darah)
inter sisial dan intra selular.  Asupan cairan  Monitor berat bada harian
Faktor resiko :  Haluaran urin  Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialis
 Prosedur pembedahan mayor  Kelembapan membran mukosa  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H
 Trauma/pendarahan  Asupan makanan Cl, berat jenis urine, BUN)
 Luka bakar  Edema  Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, P
 Aferesis  Dehidrasi tersedia)
 Asites  Asites
 Obstruksi intestinal  Konfusi Terapeutik
 Peradangan pankreas  Tekanan darah  Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 j
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Denyut nadi radial  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Disfungsi intestinal  Tekanan arteri rata rata  Berikan cairan intravena, jika perlu
 Membran mukosa Kolaborasi
 Mata cekung  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait :  Turgor kulit
 a. Prosedur pembedahan mayor  Berat badan
 b. Penyakit ginjal dan kelenjar Pemantauan cairan
 c. Perdarahan Rencana Tindakan
 d. Luka bakar Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil.pemeriksaan serum (mis. Osmolar
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
82
 Indentifikasi tanda tanda hipovolemia (mis. Frek
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah me
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine menin
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda dan gejala hipovolemia
 Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cai
Terapeutik
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
83
Tgl: Jam:
D. 0037 Dx Keperawatan: Risiko Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
Ketidakseimbangan Elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimb
berhubungan dengan ketidakseimbangan ……x24 jam keseimbangan cairan meningkat mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cai
cairan dengan kriteria hasil: Observasi
Definsi: berisiko mengalami perubahan  Asupan cairan meningkat  Monitor status hidrasi (mis: frekuensi, nad
kadar serum elektrolit  Haluaran urin meningkat akral, pengisian kapiler, kelembapan muk
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Kelembapan membrane mukosa meningkat tekaanan darah)
 Edema menurun
 Ketidakseimbangan cairan (mis.  Monitor berat badan harian
 Dehidrasi menurun
Dehidrasi dan intoksikasi air)  Tekanan darah membaik  Monitor berat badan sebelum dan sesudah di
 Kelebihan volume cairan  Denyut nadi radial membaik  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Gangguan mekanisme regulasi (mis.  Tekanan arteri rata-rata membaik  Monitor status hemodinamik
diabetes)  Membram mukosa membaik Teraupetik
 Efek samping prosedur (mis.  Mata cekung membaik  Catat intake-output dan hitung balans cairan
pembedahan)  Turgor kulit membaik  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Diare  Berikan cairan intravena jika perlu
 Muntah
 Disfungsi ginjal Kolaborasi
 Disfungsi regulasi endokrin  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
84
85
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0039 Risiko Syok

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0039 Dx Keperawatan : Risiko Syok Tingkat syok Pencegahan Syok
dibuktikan dengan hipoksemia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan r
……x24 jam tingkat syok menurun dengan kriteria ketidakmampuan tubuh menyediakan oksige
Definsi: berisiko mengalami hasil: untuk mencukupi kebutuhan jaringan
ketidakcukupan aliran darah kejaringan  Kekuatan nadi meningkat Observasi
tubuh yang dapat mengakibatkan disfungsi  Output urine meningkat  Monitor stsatus kardiopulmonal (frekuensi da
seluler yang mengancam jiwa.  Tingkat kesadaran meningkat frekuensi napas, TD, MAP)
 Saturasi oksigen meningkat  Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD
 Akral dingin menurun
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Monitor status cairan (masukan dan haluaran da
 Pucat menurun
 Hipoksemia  Mean arterial pressure membaik  Periksa riwayat alergi
 Hipoksia  Tekanan darah sistolik membaik Teraupetik
 Hipotensi  Tekanan darah diastolic membaik  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturas
 Kekurangan volume cairan  Tekanan nadi membaik  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika p
 Sepsis  Pengisian kapiler membaik  Pasang jaur IV jika perlu
 Sindrom respons inflamasi (systemic  Frekuensi nadi membaik  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin
 Frekuensi napas membaik
inflammatory respons syndrome  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
[SIRS]) Edukasi
86
 Jelaskn penyebab/faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan
awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberia transfuse dara, jika per
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika per
87
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
No. Dx
Tgl: Jam:
D. 0040 Dx. Keperawatan: Gangguan elminasi Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin
urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi dan mengelola gangguan po
Definisi: disfungsi eliminasi urin ……x24 jam “eliminasi urin” membaik dengan Observasi
Berhubungan dengan (penyebab): kriteria hasil:  Monitor eliminasi urin (mis. Frekuensi, konsiste
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Sensasi berkemih meningkat dan warna)
 Iritasi kandung kemih  Desakan berkemih menurun
 Penurunan kemampuan menyadari  Distensi kandung kemih menurun terapeutik
tanda-tanda gangguan kandung  Berkemih tidak tuntas menurun  Batasi asupan cairan jika perlu
kemih  Urin menetes menurun  Ambil sampel urin tengah (midstream) jika perlu
 Efek tindakan mediss dan diagnostic  Nokturia menurun
(mis.operasi ginjal, operasi saluran  Enuresis menurun Edukasi
kemih, anestesi, dan obat-obatan)  Mengompol menurun  Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu y
 Kelemahan otot pelvis  Frekuensi BAK membaik berkemih
 Ketidakmampuan mengakses toilet  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pan
(mis.imobilisasi)  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
 Hambatan lingkungan
88
 Ketidakmampuan Kolaborasi
mengkomunikasikan kebutuhan  Kolaborasi pemberian supositoria uretra jika per
eliminasi
 Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis.anomali saluran kenih
konginetal)
 Imaturitas (pada anak usia < 3
tahun)
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
 Desakan berkemih
 Urin menetes
 Sering buang air kecil
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
Objektif:
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas
 Volume residu urin
89
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0041 Inkontinensia Fekal

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
No. Dx
Tgl: Jam:
D. 0041 Dx. Keperawatan: Inkontinensia Kontinensia Fekal Latihan Eliminasi Fekal
fekal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …… Definisi: mengajari suatu kemampuan melatih usus un
Definisi: perubahan kebiasaan buang x24 jam “kontinensia fekal” membaik dengan kriteria interval terntentu
air besar dari pola normal yang hasil:  Monitor peristaltic usus secara teratur
ditandai dengan pengelaran feses  Pengontrolan pengeluaran feses meningkat  Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air
secara involunter (tidak disadari)  Defekasi membaik  Anjurkan konsumsi makanan tertentu, sesuai pro
Berhubungan dengan (penyebab):  Frekuensi buang air besar membaik konsultasi
 Kerusakan susuan saraf Perawatan Inkontinensia Fekal
motoric bawah Definisi: mengidentifikasi dan merawat pasien yang m
 Penurunan tonus otot pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)
 Gangguan kognitif  Monitor diet dan kebutuhan cairan
 Penyalahgunaan laktasif  Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
 Kehilangan fungsi  Jaga kebersihan tempat tidr dan pakaian
pengendalian sfingter rectum  Laksanakan program latihan usus (bowel trainin
 Pascaoperasi pullthrough dan  Jadwalkan BAB di tempat tidur jika perlu
penutupan kolostomi  Berikan celana pelindung/pembalut, sesuai kebu
90
 Ketidakmampuan mencapai
kamar kecil
 Diare kronis
 Stress berlebihan
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
 Tidak mempu mengontrol
pengeluaran feses
 Tidak mampu menunda
defekasi
Objektif:
 Feses keluar sedikit-sedikit
dan sering
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif: -
Objektif:
 Bau feses
 Kulit perianal kemerahan
91
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0042 Dx Keperawatan (inkontinensia urin  Kontinensia urine Rencana Tindakan (kateterisasi urine)
berlanjut b.d kerusakan reflek kontraksi Definisi: pola kebiasaan buang air kecil Definisi: masukkan selang kateter urine ke dalam ka
detrusor d.d keluarnya urin konstan tanpa Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama observasi
distensi, berkemih tanpa dasar, nokturia ……x24 jam maka Kontinensia urine “membaik”  periksa kondisi paisen
lebih dsri 2kali) dengan kriteria hasil: terapeutik
 Kemampuan berkemih meningkat  siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang tindak
Definsi: pengeluaran urine tidak  Nokturia menurun  siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan po
terkendali dan terus menerus tanpa distensi  residu volume urine setelah berkemih menurun rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk lak-
atau perasaan penuh pada kandung kemih.  distensi kandung kemih menurun  pasang sarung tangan
 dribbling menurun  bersihkan daerah perineal atau preposium denga
Berhubungan dengan (penyebab):  enuresis menurun atau aquades
 Neuropati arkus refleks  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas  lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
 Disfungsi neurologis menurun  sambung kateter dengan urine bag
 Kerusakan refleks kontraksi detrusor  isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabr
 trauma  eliminasi urine  fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 kerusakan medula spinalis Definisi: pengosongan kadung kemih yang  pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
 kelainan anatomis lengkap kemih
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  berikan label waktu pemasangan
Dibuktikan dengan: ……x24 jam maka eliminasi urine “membaik” edukasi
92
Gejala dan Tanda Mayor: dengan kriteria hasil:  jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete
Subjektif:  sensasi berkemih meningkat  ajurkan menarik napas saat insersi selang kateter
 keluarnya urin konstan tanpa distensi  desakan berkemih (urgensi) menurun
 nokturia lebih dari 2 kali sepanjang  berkemih tidak tuntas (hesitancy)menurun
tidur  mengompol menurun
Objektif:  dysuria menurun
 (tidak tersedia)  anuria menurun

Subjektif:
 Berkemih tanpa sadar
 Tidak sadar inkontinensia urin
Objektif:
 (tidak bersedia)
93
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0043 Dx Keperawatan (inkontinensia urine  Kontinensia urine Rencana Tindakan (kateterisasi urine)
berlebih b.d ketidakadekuatan detrusor d.d Definisi: pola kebiasaan buang air kecil Definisi: masukkan selang kateter urine ke dalam ka
kebocoran sedikit urin, distensi kadung Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
kemih) ……x24 jam maka Kontinensia urine “membaik” observasi
dengan kriteria hasil:  periksa kondisi paisen
Definsi: kehilangan urin yang tidak  Kemampuan berkemih meningkat terapeutik
terkendali akibat overdistensi kadung  Nokturia menurun  siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang tindak
kemih  residu volume urine setelah berkemih menurun  siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan po
 distensi kandung kemih mneurun rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk lak-
Berhubungan dengan (penyebab):  dribbling menurun  pasang sarung tangan
 Blok spingter  enuresis menurun  bersihkan daerah perineal atau preposium denga
 Kerusahan atau ketidakadekuatan jalur  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas atau aquades
aferen menurun  lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
 Obstruksi jalan keluar urin (mis.  sambung kateter dengan urine bag
Impaksi fekal, efek agen  Eliminasi Urine  isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabr
farmakolodis) Definisi: pengosongan kadung kemih yang  fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
94
 Ketidakadekuatan detrusor (mis. Pada lengkap  pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
kondisi stress atau tidak nyaman Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kemih
deconditioned voiding) ……x24 jam maka eliminasi urine “membaik”  berikan label waktu pemasangan
dengan kriteria hasil: edukasi
Dibuktikan dengan:  sensasi berkemih meningkat  jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete
Gejala dan Tanda Mayor:  desakan berkemih (urgensi) menurun  ajurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Subjektif:  berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun
 Residu volume urin setelah berkemih  mengompol menurun
atau keluhan kebocoran sedikit urin  dysuria menurun Managemen Cairan
 nokturia  anuria menurun Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimban
Objektif:  karakteristik urine menurun mencegah komplikasi akibabt ketidakseimbangan ca
 kandung kemih distensi (bukan observasi
berhubungan dengan penyebab  monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, keku
reversibel akut atau kandung kemih pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgo ku
distensi dengan sering, sedikit darah)
berkemih atau dribbling  monitor berat badan harian
Gejala dan Tanda Minor: terapeutik

Subjektif:  catat intake-output dan hitung balance cairan 24
 (tidak tersedia)  berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Objektif:  berikan cairan intravena, jika perlu
 Residu urine 100ml atau lebih
Kondisi klinis terkait

1. Asma
2. Alergi
3. Penyakit neurologi: cedera, tumor,
infeksi medula spinalis
4. Cedera kepala
5. Sklerosis multipel
6. Dimielinisasi saraf
7. Neuropati diabetikum
95
8. Neuropati alkohol
9. Striktura uretra/leher kandung
kemih
10. Pembesaran prostat
11. Pembengkakan perineal
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0044 Dx Keperawatan : inkontinensia urine  Eliminasi Urine Latihan berkemih
fungsional Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
……x24 jam  Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (
Definsi: pengeluaran urin tidak terkendali  sensasi berkemih kehilangan ekstremitas/fungsi ektremitas, kehila
karena kesulitan dan tidak mampu  desakan berkemih (urgensi)  Monitor pola dan kemampaun berkemih
mencapai toilet pada waktu yang tepat.  berkemih tidak tuntas(hesitancy)
 volume residu urine Teraupetik
Berhubungan dengan (penyebab):  urine menetes (dribbling)  Hindari penggunaan kateter indwelling
 a. cedera kepala  nokturia  Siapkan area toilet yang aman
 b. neuropati alkoholik  mengompol  Sediakan perelatan yang dibutuhkan dekat dan m
 c. penyakit parkinson  enuresis
96
 d. penyakit dimielinisasi  dysuria Edukasi
 e. sclerosis multipel  frekuensi BAK  Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet p
 f. stroke gangguan penglihatan
 g. demensia progresif  Kontinensia Urine  Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukun
 h. depresi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas d
……x24 jam sesuai kemampaun
Dibuktikan dengan:
Gejala dan Tanda Mayor:  kemampuan berkemih Manajemen eliminasi urine
Subjektif:  nokturia Observasi
 a. mengompol sebelum mencapai atau  residu volume urine setelah berkemih  Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. D
selama usaha mencapai toilet  distensi kandung kemih neurologi, ganguan medulla spinal, ganggguan r
Objektif: -  dribbling obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fun
Gejala dan Tanda Minor:  hesitancy  Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhada
Subjektif:  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas urine yang dialami
 a. mengompoldi waktu pagi hari  frekuensi berkemih  Monitor keefektifa obat, pembedahandan terapi
 b. mampu mengosongkan kandung  sensasi berkemih berkemih
kemih lengkap  Monitor kebiasaan BAK
Objektif: -
Teraupetik
 a. bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
 b. berikan pujian atas keberhasilan mencegah ink
 c. buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic
 d. ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine l
Edukasi
 Jelasankan definsi, jenis inkontenensia, penyeba
 Jelaskan program penanganan inkontinensia urin
 Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang men
berkemih
 Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam je
 Anjurkan memantau cairan keluar masuk serta p
urine
97
 Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tida
 Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda,
 Anjurkan konsumsi buah dan suyur untuk meng
98
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0045 Inkontinensia Urine Refleks

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0045 Dx Keperawatan: inkontinensia urine  Eliminasi Urine Latihan berkemih
reflexs Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
……x24 jam  a. periksa kembali penyebab gangguan berkemih
Definisi: pengeluaran urine yang tidak  sensasi berkemih kehilangan ekstremitas/fungsi ektremitas, kehila
terkendali pada saat volume kandung  desakan berkemih (urgensi)  b. monitor pola dan kemampaun berkemih
kemih tertentu tercapai  berkemih tidak tuntas(hesitancy)
 volume residu urine Teraupetik
Dibuktikan dengan (factor resiko):  urine menetes (dribbling)  a. hindari penggunaan kateter indwelling
□ a. cedera/tumor/infeksi medulla spinal  nokturia  b. siapkan area toilet yang aman
□ b. cystitis  mengompol  c. sediakan perelatan yang dibutuhkan dekat dan
□ c. pembedahan pelvis  enuresis
□ d. sclerosis multipel  dysuria Edukasi
□ e. kanker kandung kemih atau pelvis  frekuensi BAK  a. jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet
□ f. penyakit parkinson dengan gangguan penglihatan
 b. anjurkan intake cairan adekuat untuk menduk
□ g. demensia
c. anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas
sesuai kemampaun
Dibuktikan dengan:
 Kontinensia Urine
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen eliminasi urine
Subjektif:
99
 a. tidak mengalami sensasi berkemih ……x24 jam Observasi
 b. dribbling  kemampuan berkemih  a. identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis
 c. sering buang air kecil  nokturia neurologi, ganguan medulla spinal, ganggguan r
 d. hesitancy  residu volume urine setelah berkemih obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fun
 e. nokturia  distensi kandung kemih  b. identifikasi perasaan dan persepsi pasien terha
 f. enuresis  dribbling inkontinensia urine yang dialami
Objektif:  hesitancy  c. monitor keefektifa obat, pembedahandan terap
 a. volume residu urine meningkat  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas berkemih
 frekuensi berkemih  d. monitor kebiasaan BAK
Gejala dan Tanda Minor:  sensasi berkemih
Subjektif: - Teraupetik
Objektif: -  a. bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
 b. berikan pujian atas keberhasilan mencegah ink
 c. buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic
 d. ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine l
Edukasi
 a. jelasankan definsi, jenis inkontenensia, penyeb
 b. jelaskan program penanganan inkontinensia u
 c. jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang m
berkemih
 d. anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 e. anjurkan memantau cairan keluar masuk serta
urine
 f. anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tid
 g. anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda
 h. anjurkan konsumsi buah dan suyur untuk men
konstipasi
Kolaborasi
 a. rujuk ke ahli inkotinensia, jika perlu
100
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0046 Inkontinensia Urin Stres

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0046 Dx Keperawatan: Inkontinensia Urin  Kontinensia Urine Latihan Otot Panggul
Stres  Eliminasi Urine  Monitor pengeluaran urine
Definisi: Kebocoran urin mendadak dan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24  Berikan reinforcement positif selama mela
tidak dapat dikendalikan karena aktivitas
jam. Diharapkan “Kontinensia Urine” pasien dengan benar
yang meningkat tekanan intraabdominal
Berhubungan dengan (penyebab): meningkat dengan kriteria hasil:  Anjurkan berbaring
 Kelemahan intrinsik spinkter uretra  Kemampuan berkemih meningkat  Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot ure
 Perubahan degenerasi/non degenerasi  Nocturia menurun seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik
otot pelvis  Residu volume urine setelah berkemih menurun dikendurkan dan direlaksasikan dengan sik
 Kekurangan oksigen  Distensi kandung kemih menurun  Ajarkan mengevaluasi Latihan yang dilaku
 Peningkatan tekanan intraabdomen  Dribbling menurun menghentikan urin sesaat BAK, seminggu
 Kelemahan otot pelvis
 Enuresis menurun  Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengu
 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas menurun kontraksi otot dalam panggul, jika perlu
Dibuktikan dengan:  Frekuensi berkemih membaik
Gejala dan Tanda Mayor:  Sensasi berkemih membaik Manajemen Inkontinensia Urine
Subjektif:  Identifikasi penyebab inkontinensia urine (
 Mengeluh keluar urin <50 ml saat Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 fungsi kognitif, cedera tulang belakang, ob
101
tekanan abdominal meningkat (mis. jam. Diharapkan “Eliminasi Urine” pasien meningkat Riwayat operasi)
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari, dengan kriteria hasil:  Diskusikan program inkontinensia urine (m
atau mengangkat benda berat)  Sensasi berkemih meningkat minum dan berkemih, konsumsi obat diure
Objektif:
 Desakan berkemih (urgensi) menurun penguatan otot otot perkemihan)
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor:  Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun  Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis u
Subjektif:  Mengompol menurun inkontinensia urine, jika perlu
 Pengeluaran urin tidak tuntas  Dysuria menurn
 Urgensi miksi  Anuria menurun
 Frekuensi berkemih meningkat  Frekuensi BAK membaik
 Karakteristik urine membaik
Objektif:
 Overdistensi abdomen
102
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D. 0047 Dx Keperawatan: Inkontinensia Urin  Kontrol Gejala Latihan Berkemih
Urgensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24  Monitor pola dan kemampuan berkemih
Definisi: Keluarnya urin tidak terkendali jam. Diharapkan “Kontrol Gejala” pasien meningkat  Siapkan toilet ang aman
sesaat setelah keinginan yang kuat untuk
dengan kriteria hasil:  Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat
berkemih (kebelet)
Berhubungan dengan (penyebab):  Kemampuan memonitor munculnya gejala secara dijangkau (mis. Kursi komode, pispot, urin
 Iritasi reseptor kontraksi kandung mandiri meningkat  Anjurkan intake cairan adekuat untuk men
kemih  Kemampuan memonitor lama bertahannya gejala urine
 Penurunan kapasitas kandung kemih meningkat  Anjurkan eliminasi normal dengan beraktiv
 Hiperaktivitas detrusor dengan  Kemampuan memonitor keparahan gejala meningkat dengan beraktivitas dan olahraga sesuai ke
kerusakan kontraktilitas kandung  Kemampuan memonitor frekuensi gejala meningkat
kemih
 Kemampuan memonitor variasi gejala meningkat Manajemen Eliminasi urine
 Efek agen farmakologis (mis.
Deuretik)  Kemampuan melakukan tindakan pencegahan  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau in
meningkat  Identifikasi faktor yang menyebabkan reten
Dibuktikan dengan:  Kemampuan melakukan tindakan untuk mengurangi inkontinensia urine
Gejala dan Tanda Mayor: gejala meningkat  Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, k
Subjektif:  Mendapatkan perawatan kesehatan saat gejala volume, dan warna)
 Keinginan berkemih yang kuat disertai bahaya muncul meningkat  Ajarkan tanda mengenali berkemih dan wa
103
dengan inkontinensia  Kemampuan menggunakan sumber-sumber daya untuk berkemih
Objektif: yang tersedia meningkat  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-ot
(tidak tersedia)  Mencatat hasil pemantauan gejala meningkat panggul/berkemihan
 Kemampuan melaporkan gejala meningkat  Anjurkan mengurangi minum menjelang ti
Subjektif:  Kolaborasi pemberian obat supositoria ure
(tidak tersedia)
Objektif:
(tidak tersedia)
104
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0048 Dx Keperawatan: Kesiapan Peningkatan  Eliminasi Urine Manajemen Eliminasi urine
Eliminasi Urin  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau in
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24  Identifikasi faktor yang menyebabkan reten
Definisi: Pola fungsi system perkemihan jam. Diharapkan “Eliminasi Urine” pasien membaik inkontinensia urine
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan dengan kriteria hasil :  Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, k
eliminasi yang dapat ditingkatkan volume, dan warna)
 Sensasi berkemih meningkat  Ajarkan tanda mengenali berkemih dan wa
Dibuktikan dengan:  Desakan berkemih (urgensi) menurun untuk berkemih
Gejala dan Tanda Mayor:  Distensi kandung kemih menurun  Anjurkan mengurangi minum menjelang ti
Subjektif:  Berkemih tidak tuntas menurun  Kolaborasi pemberian obat supositoria ure
 Mengungkapkan keinginan untuk  Nokturia menurun
meningkatkan eliminasi urin  Mengompol menurun Promosi Eliminasi Urine
Objektif:  Enuresis manurun  Identifikasi msalah dan faktor-faktor yang
 Jumlah urin normal  Frekuensi BAK membaik dengan eliminasi urine
 Karakteristik urin normal  Karakteristik urine membaik  Periksa tanda dan gejala retensi urine atau
urine
Gejala dan Tanda Minor:  Fasilitasi berkemih sebelum prosedur tinda
Subjektif:  Fasilitasi mengukur intake cairan dan outpu
(tidak tersedia)  Berikan minum air putih 8 gelas perhari, ji
105
Objektif: kontraindikasi
 Asupan cairan cukup
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0049 Konstipasi
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0049 Dx Keperawatan: Konstipasi  Eliminasi Fekal Manajemen Konstipasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24  Periksa tanda dan gejala konstipasi
Definisi: Penurunan defekasi normal yang jam. Diharapkan “Eliminasi Fekal” pasien membaik  Periksa pergerakan usus, karakteristik feses
disertai pengeluaran feses sulit dan tidak dengan kriteria hasil : konsistensi, volume dan warna)
tuntas serta feses kerig dan banyak  Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis, o
 Kontrol pengeluaran feses meningkat baring dan diet rendah serat)
Berhubungan dengan (penyebab):  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun  Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/a
Fisiologis  Mengejan saat defekasi Menurun  Anjurkan diet tinggi serat
 Penurunan motilitas gastrointestinal  Distensi abdomen Membaik  Lakukan masase abdomen, jika perlu
 Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi  Konsistensi feses Membaik  Lakukan evakuasi feses secara manual, jika
 Ketidakcukupan diet  Peristaltik usus Membaik  Berikan enema aau rigasi, jika perlu
 Ketidakcukupan asupan serat  Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika t
 Aganglionik (mis. Penyakit kontraindikasi
106
Hircsprung)  Latih buang air besar secara teratur
 Kelemahan otot abdomen  Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Psikologis  Konsultasi dengan tim medis tentang
 Konfusi penurunan/peningkatan frekuensi suara usu
 Depresi  Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika
 Gangguan emosional
Situasional
 Perubahan kebiasaan makan
 Ketidakadekuatan toileting
 Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
 Kebiasaan menahan dorongan defekasi
 Perubahan lingkungan
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
 Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif:
 Feses keras
 Peristaltik usus menurun

Subjektif:
 Mengejan saat defekasi
Objektif:
 Disensi abdomen
 Kelemahan umum
 Teraba massa pada rektal
107
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0050 Retensi Urine

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0050 Retensi Urin  Eleminasi Urine Kateterisasi Urine
Definsi: pengosongan kandung kemih Definisi: pengosongan kadung kemih yang Definisi: masukkan selang kateter urine ke dalam k
yang tidak lengkap lengkap Observasi
Berhubungan dengan (penyebab): Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Periksa kondisi paisen
 Peningkatan tekanan uretra ……x24 jam maka Eliminasi Urine “membaik”
 Kerusakan arkus reflex dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Blok spingter  Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang tindak
 Disfungsi neurologis (mis. trauma,  Sensasi berkemih meningkat  Siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan po
penyakit saraf)  Desakan berkemih (urgensi) menurun rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk lak-
 Efek agen farmakologis (mis. Atropine,
108
belladonna, psikotropik, antihistamin,  Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun  Pasang sarung tangan
opiate)  Mengompol menurun  Bersihkan daerah perineal atau preposium denga
 Dysuria menurn aquades
Dibuktikan dengan:  Anuria menurun  Lakukan insersi kateter urine dengan menerapka
Gejala dan Tanda Mayor:  Frekuensi BAK membaik  Sambung kateter dengan urine bag
Subjektif  Karakteristik urine membaik  Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran pabrik
 Sensasi penuh pada kandung kemih  ….  Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di pah
Objektif  ….  Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
 Disuria/anuria
kemih
 Distensi kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Subjektif Edukasi
 Dribbling  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete
Objektif  Ajurkan menarik napas saat insersi selang katete
 Inkontinensia berlebih
 Residu urin 150 ml atau lebih
109
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0051 Resiko Inkontinensia Urin Urgensi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0051 Resiko Inkontinensia Urin Urgensi  Kontinensia urine Manajemen Eliminasi Urine
Definisi: pola kebiasaan buang air kecil Definisi: mengidentifikasi dan mengelola gangguan
Definisi: berisiko mengalami pengeluaran Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama urine
urin yang tidak terkendali ……x24 jam maka Kontinensia Urine Observasi
“membaik” dengan kriteria hasil:  Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontin
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Kemampuan berkemih meningkat  Identifikasi faktor yang menyebabka
□ Efek samping obat, kopi, dan alcohol  Nocturia menurun inkontinensia urine
□ Hiperrefleks destrussor  Residu volume urine setelah berkemih  Monitor eliminasi urine (mis. frekuen
□ Gangguan system saraf pusat menurun aroma, volume, dan warna)
□ Kerusakan kontraksi kandung kemih:  Distensi kandung kemih menurun
relaksasi spingter tidak terkendali  Dribbling menurun Terapeutik
□ Kapasitas kandung kemih kecil  Enuresis menurun  Catat waktu-waktu dan haluaran berk
 Dribbling  Batasi asupan cairan, jika perlu
 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas
Objektif  Ambil sampel urine tengah (midstrea
menurun
 Inkontinensia berlebih  Frekuensi berkemih membaik
 Residu urin 150 ml atau lebih Edukasi
 Sensasi berkemih membaik  Ajarkan tanda dan gejala infeksi salu
 …..  Ajarkan mengukur asupan cairan dan
 …..  Anjurkan mengambil specimen urine
110
 Ajarkan mengenali tanda berkemih d
tepat untuk berkemih
 Ajarkan terapi modalitas penguatan o
pinggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tid
kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjel
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositur
perlu
111
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0052 Resiko Konstipasi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0052 Resiko Konstipasi  Eleminasi Fekal Kateterisasi Urine
Definisi: berisiko mengalami penurunan Definisi: Proses defekasi normal yang disertai Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko t
frekuensi normal defekasi disertai dengan pengeluaran feses mudah dan kosistensi, penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai k
kesulitan dan pengeluaran feses tidak frekuensi serta bentuk feses normal yang tidak lengkap
lengkap Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Dibuktikan dengan (factor resiko): ……x24 jam maka Eliminasi Fekal “membaik”  Identifikasi factor resiko konstipasi (mis. Asupa
Fisiologis dengan kriteria hasil: adekuat, asupan cairan tidak adekuat, aganglioni
 Penurunan motilitas gastrointestinal  Kontrol pengeluaran feses meningkat abdomen, aktivitas fisik kurang)
 Pertumbuhan gigi tidak adekuat  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun  Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis. Defek
 Ketidakcukupan diet  Mengejan saat defekasi menurun seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peris
 Ketidakcukupan asupan serat  Distensi abdomen menurun  Identifikasi status kognitif untuk mengkomunika
 Ketidakcukupan asupan cairan  Teraba massa pada rektal menurun  Identifikasi penggunaan obat-obatan yang meny
 Anganglionik (mis. Penyakit  Urgensi menurun konstipasi
Hircsprung)  Nyeri abdomen menurun
 Kelemahan otot abdomen  Kram abdomen menurun
Terapeutik
 Konsistensi feses membaik
 Batasi minuman yang mrngandung kafein dan al
Psikologis  Frekuensi defekasi membaik
 Konfusi  Peristaltic usus membaik  Jadwalkan rutinitas BAK
 Depresi  …..  Lakukan masase abdomen
 Berikan terapi akupresur
112
 Gangguan emosional  …..
Edukasi
Situasional  Jelaskan penyebab dan factor resiko konstipasi
 Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis  Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutu
makanan, jadwal makan) mL/hari)
 Ketidakadekuatan toileting  Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25-
 Aktivitas fisik harian kurang dari yang  Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai ke
dianjurkan  Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
 Penyalahgunaan laksatif  Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi BAB
 Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kolaborasi
 Kebiasaan menahan dorongan defekasi
 Perubahan lingkungan  Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
113
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0053 Dx Keperawatan : Disorganisasi Perilaku  Organisasi Perilaku Bayi Perawatan Bayi
Bayi  Memandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24ºC
 Monitor tanda-tanda vital bayi, perubahan warna
Definsi: Disintegrasi respon fisiologi dan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama suhu
neurobehavior bayi terhadap lingkungan ….x24 jam Pemantauan tanda vital
 Gerakan pada ekstermintas bayi meningkat  Monitor Nadi, pernafasan bayi setiap 2jam
Berhubungan dengan (penyebab):  Bayi dapat menggenggam jari-jari
 Prematuritas  Gerakan terkoordinasi pada tubuh bayi Pemberian kesempatan menghisap pada bayi
meningkat
 Respon bayi terhadap stimulus sensorik  Memfasilitasi ibu untuk posisi semi fowler
Dibuktikan dengan: meningkat  Melektakkan bayi dengan posisi tengkurap langs
Gejala dan Tanda Mayor:  Warna kulit tidak berubah payudara ibu
Subjektif:  Bayi mampu merespon kejut  Berikan kehangatan pada bayi
 (Tidak Tersedia)  Bayi tidak mengalami distress gelisah.  Berikan intusisi bayi untuk mencari putting ibu d
Objektif:  Bayi mampu menghisap saat menyusu
 Hiperekstensi Extermitas
114
 Jari-jari meregang atau tangan
menggenggam
 Respon abnormal terhadap stimulus
sensorik
 Gerakan tidak terkoordinasi

Subjektif:
 (Tidak Tersedia)
Objektif:
 Menangis
 Tidak mampu menghambat respon
terkejut
 Iritabilitas
 Gangguan refleks
 Tonus motoric berubah
 Tersentak
 Bradikardi
 Takikardi
 Aritmia
 Saturasi menurun
 Warna kulit berubah
115
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
D.0054 Dx Keperawatan: Gangguan Mobilitas  Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
Fisik  Keseimbangan  Identifikasi adanya keluhan nyeri fisik klien
 Memberikan toleransi fisik melakukan pergerak
Definisi: Keterbatasan dalam Gerakan  Monitor kondisi umum klien sebelum melakuka
fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
mandiri ……x24 jam Dukungan Perawatan Diri
 Pasien dapat melakukan pergerakan  Melihat kebiasaan aktivitas yang sering dilakuka
Berhubungan dengan (penyebab): ekstermitas secara normal  Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersiha
 Kerusakan integritas struktur tulang  Kekuatan otot meningkat berhias dan makan
 ROM Aktif dapat dilakukan  Mendampingi kebutuhan klien sampai klien dap
 Mampu bangkit dari posisi duduk amandiri
Dibuktikan dengan:  Dapat seimbang saat berdiri atau berjalan  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Subjektif:
 Mengeluh sulit menggerakkan
ekstermitas
Objektif:
 Kekuatan otot menurun
116
 Rentang gerak (ROM) menurun

Subjektif:
 Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
Objektif:
 Sendi kuku
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
117
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0055 Gangguan Pola Tidur

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
D.0055 Dx Keperawatan : Gangguan Pola Tidur  Pola Tidur Dukungan Tidur
 Status kenyamanan  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur klien
Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas  Mengidentifikasi faktor pencetus gangguan tidur
waktu tidur akibat faktor eksternal psikologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Menetapkan jadwal tidur rutin untuk klien
Berhubungan dengan (penyebab): ……x24 jam  Modifikasi lingkungan tidur, batasi jam tidur sia
 Kurangnya kontrol tidur  Berkurangnya keluhan sulit tidur klien
 Menurunnya keluhan tidak puas tidur Terapi Relaksasi
 Meningkatnya istirahat yang cukup  Mengidentifikasi tekhnik relaksasi yang efektif d
Dibuktikan dengan:  Menurunnya kegelisahan yang dirasakan klien  Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis.
Gejala dan Tanda Mayor:  Melakukan aktivitas yang dapat merilekskan peregangan atau imajinasi terbimbing)
Subjektif: klien  Tempatkan pasien pada posisi ternyaman
 Mengeluh sulit tidur  Meningkatnya dukungan keluarga
 Mengeluh sering terjaga
 Mengeluh sering tidak puas tidur
 Mengeluh pola tidur berubah
 Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif:
118
Subjektif:
 Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun
Objektif:
119
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0056 Intoleransi Aktivitas

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0056 Dx Keperawatan (intoleransi aktivitas b.d  toleransi aktifitas Manajemen Energi
ketidakseimbangan antara suplai definisi: respon fisiologis terhadap aktifitas Definisi: mengidentifikasi dan mengelola pengguna
kebutuhan oksigen d.d frekuensi jantung yang membutuhkan tenaga mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptim
menigkat, lelah, dispnea) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama pemulihan.
……x24 jam maka toleransi aktifitas “membaik”
Definsi: ketidakcukupan energi untuk denga kriteria hasil: Observasi
melakukan aktifitas sehari-hari  Frekuensi nadi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengak
 Saturasi oksigen kelelahan.
Berhubungan dengan (penyebab):  Kemudahan dalam melakukan aktifitas sehari-  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Ketidakseimbangan antara suplai dan hari
kebutuhan oksigen  Kekuatan tubuh bagian atas Terapeutik
 Tirah baring  Kekuatan tubuh bagian bawah  Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
 kelemahan  Keluhan lelah  Berikan aktifiitas distraksi yang menenangkan
 imobilitas  Perasaan lemah  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika dapat b
 gaya hidup monoton  Dispnea saat aktivitas berjalan.
 Dispnea setelah aktivitas
Dibuktikan dengan:  Aritma saat aktivitas Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor:  Aritma setelah aktivitas  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Subjektif:  Sianosis  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan g
 mengeluh lelah  Tekanan darah tidak berkurang
120
Objektif:  EKG iskemia  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelela
 frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat  Curah jantung
Definisi: keadaan jantung memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Rencana Tindakan (managemen aritma)
tubuh Definisi: mengidentifikasi dan mengelola gangguan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama frekuensi jantung yang berpotensi mengganggu hem
Gejala dan Tanda Minor: ……x24 jam maka Curah jantung “meningkat” mengancam nyawa
Subjektif: dengan kriteria hasil
 dispnea saat/setelah aktifitas Observasi
 merasa tidak nyaman setelah □ Kekuatan nadi perifer  Identifikasi jenis aritmia
beraktifitas □ Palpitasi  Monitor frekuensi dan durasi aritma
 merasa lemah □ Bradikardi  Monitor saturasi oksigen
Objektif: □ Takikardia
 tekanan darah berubah >20% dari □ Gambaran EKG aritma Terapeutik
kondisi istirahat □ Lelah  Berikan lingkungan yang tenang
 gambaran EKG menunjukan aritma □ Edema  Pasang akses intravena
saat/setelah aktifitas  Pasang monitor jantung
□ Distensi vene jugularis
 gambaran EKG menunjukan iskemia  Rekam EKG 12 sadapan
 sianosis □ Dipsnea  Periksa interval QT sebelum dan sesudah pembe
□ Murmur jantung dapat memperpanjang interval QT
Kondisi klinis terkait □ Hepato megali  Lakukan maneuver valsava
1. anemia  Lakukan masase karotis unilateral
2. gagal jantung kongestif  Berikan oksigen sesuai indikasi
3. penyakit jantung koroner
4. penyakit katup jantung
5. aritmia
6. penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK)
7. gangguan metabolik
8. gangguan muskuloskeletal
121
122
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0057 Keletihan
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0057 Dx Keperawatan (keletihan b.d kondisi  Tingkat keletihan Edukasi Aktifitas/Istirahat
fisiologi d.d lelah, kurang tenaga, libido Definisi: kapasitas kerja fisik dan mental yang Definisi: mengajarkan pengaturan aktifitas dan istira
menurun) tidak pulih dengan isitirahat
Definisi: penurunan kapasitas kerja fisik ……x24 jam maka tingkat keletihan “membaik”  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
dan mental yang tidak pulih dengan dengan kriteria hasil:
istirahat  Verbalisasi kepulihan energi Terapeutik
 Tenaga  Sediakan materi dan media pengaturan aktifitas
Berhubungan dengan (penyebab):  Kemampuan melakukan aktivitas rutin  Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga u
□ gangguan tidur  Motivasi
□ gaya hidup monoton  Verbalisasi lelah lesu Edukasi
□ kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis,  Pola istirahat  Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik/ol
penyakit terminal, anemia, malnutrisi, rutin
kehamilan)  Konservasi energi  Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istiraha
□ program perawatan/ pengobatan jangka Definisi: kemampuan menggunakan energi  Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirah
panjang secara efektif dan efesien  Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis ak
□ peristiwa hidup negatif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kemampuan
□ stres berlebihan ……x24 jam maka Konservasi energi
123
□ depresi “membaik” dengan kriteria hasil:
□ Aktifitas fisik yang direkomendasikan
□ Aktifitas yang tepat
Dibuktikan dengan: □ Pembatasan energi
Gejala dan Tanda Mayor: □ Pembatasan aktifitas
Subjektif:
□ merasa energi tidak pulih walaupun Keterangan:
lelah tidur 1. Menurun (1)
□ merasa kurang tenaga 2. Cukup menurun (2)
□ mengeluh lelah 3. Sedang (3)
Objektif: 4. Cukup meningkat (4)
□ tidak mampu mempertahankan aktifitas 5. Meningkat (5)
rutin
□ tampak lesu

Subjektif:
□ merasa bersalah akibat tidak mampu
menjalankan tangung jawab
□ libido menurun
objektif:
□ kebutuhan istirahat meningkat
124
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0058 Dx Keperawatan (kesiapan peningkatan  Pola tidur Dukungan Tidur
tidur d.d keinginan untuk meningkatkan definisi: keadekuatan kualitas dan kuantitas Definisi: memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang
tidur,rutinitas tidur yang meningkat, waktu tidur
tidur yang sesuai) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
……x24 jam maka pola tidur “membaik” dengan  identifikasi pola aktifitas dan tidur
Definisi: pola penurunan kesadaran kriteria hasil:  identifikasi faktor penggangu tidur
alamiah dan periodik yang memungkinkan  Keluhan sulit tidur  identifikasi makanan dan minuman yang mengg
istirahat adekuat, mempertahankan gaya  Keluhan sering terjaga  identidikasi obat tidur yang dikonsumsi
hidup yang diinginkan dan dapat  Keluhan tidak puas tidur
ditingkatkan.  Keluhan pola tidur berubah Terapeutik
 Keluhan istirahat tidak cukup  mofikasi lingkungan
Berhubungan dengan (penyebab):  tetapkan jadwal tidur rutin
□  lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyaman
 motivasi  sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan u
Dibuktikan dengan: Definisi: keinginan internal individu untuk siklus tidur terjaga
Gejala dan Tanda Mayor: melakukan tindakan/peilaku postif
Subjektif: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Edukasi
□ Mengekspresikan keinginan untuk ……x24 jam maka motivasi “membaik” dengan  jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
meningkatkan tidur kriteria hasil:  anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
□ upaya menyusun rencana tindakan  anjurkan menghindari makanan atau minuman y
125
□ Mengekspresikan perasaan cukup □ upaya mencari sumber sesuai kebutuhan tidur
istirahat setelah tidur □ upaya mencari dukungan sesuai kebutuhan  ajarkan fsktor-faktor yang berkontribusi terhadap
Objektif: tidur
□ Jumlah waktu tidur sesuai dengan  ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfar
pertumbuhan perkembangan Keterangan:
1. menurun (1)
Gejala dan Tanda Mayor: 2. cukup menurun (2)
Subjektif: 3. sedang (3)
□ Menerapkan rutinitas tidur yang 4. cukup meningkat (4)
meningkatkan kebiasaan tidur 5. meningkat (5)
126
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0061 Disrefleksia Otonom

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0061 Dx Keperawatan :  Status neurologis Manajemen Disrefleksia
Disrefleksia Otonom b.d cedera medulla Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi:
spinalis d.d nyeri dada, pandangan kabur, ……x24 jam maka Status Neurologis “membaik”  Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disre
pusing, pucat, akral dingin, pupil dilatasi dengan kriteria hasil : Distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi,
Definsi: respon system saraf simpatis yang  Tingkat kesadaran meningkat pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)
terjadi secara spontan dan mengancam jiwa  Reaksi pupil meningkat  Monitor tanda dan gejala dileksia otonom
terhadap stimulus berbahaya akibat cedera  Orientasi kognitif meningkat  Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia
medulla spinalis pada T7 atau diatasnya  Sakit kepala menurun  Monitor terjadinya hiperrefleksia
 Hipertermia menurun  Monitor tanda-tanda vital
Berhubungan dengan (penyebab):  Diaphoresis menurun
 Cedera pada medulla spinalis  Pucat menurun Terapeutik:
 Pembedahan medulla spinalis pada T7  Pandangan kabur menurun  Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disr
keatas  Tekanan darah sistolik membaik  Berikan posisi Fowler, jika perlu
 Proses keganasan pada medulla  Frekuensi nadi membaik  Pasang kateter urine, jika perlu
spinalis  Pola napas membaik
 Frekuensi napas membaik Edukasi:
Dibuktikan dengan:  Reflex pilomotorik membaik  Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia
Gejala dan Tanda Mayor:  Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksi
Subjektif:  Fungsi Sensori  Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengala
127
 Sakit kepala Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama gejala disrefleksia
……x24 jam maka Fungsi Sensori “membaik”
Objektif: dengan kriteria hasil : Kolaborasi:
 Tekanan darah sistolik meningkat  Ketajaman pendengaran meningkat  Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intrav
>20%  Ketajaman penglihatan meningkat indikasi
 Bercak merah pada kulit diatas lokasi  Persepsi stimulasi kulit meningkat
cedera  Perbedaan bau meningkat
 Diaphoresis diatas lokasi cedera  Perbedaan rasa meningkat
 Pucat di bawah lokasi cedera
 Bradikardia dan/atau takikardia

Subjektif:
 Nyeri dada
 Pandangan kabur
 Kongesti konjugtiva
 Kongesti nasal
 Parestesia
 Sensasi logam di mulut
Objektif:
 Menggigil
 Sindrom Horner
 Reflex pilomotorik
 Dilatasi pupil
 Penile erection
 Semen emission

 Cedera medulla spinalis
 Fraktur
 Thrombosis vena dalam
128
129
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0062 Gangguan Memori

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0062 Dx Keperawatan :  Memori Latihan Memori
Gangguan Memori b.d gangguan sirkulasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi :
otak d.d sering lupa, tidak bisa mengingat……x24 jam maka Memori “meningkat” dengan  Identifikasi masalah memori yang dialami
kejadian, linglung, pusing, sering tidur kriteria hasil :  Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
malam.  Monitor perilaku dan perubahan memori selama
 Verbalisasi kemampuan mempelajari hal baru
Definsi: ketidakmampuan mengingat meningkat Terapeutik :
beberapa informasi atau perilaku  Verbalisasi kemampuan mengingat informasi  Rencanakan metode mengajar sesuai kemampua
factual meningkat  Stimulasi memori dengan mengulang pikiran ya
Berhubungan dengan (penyebab):  Verbalisasi kemampuan mengingat perilaku diucapkan, jika perlu
 Ketidakadekuatan stimulasi intelektual tertentu yang pernah dilakukan meningkat  Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masala
 Gangguan sirkulasi ke otak  Verbalisasi kemampuan mengingat peristiwa  Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. Bermain kart
 Gangguan volume cairan dan/atau meningkat perlu
elektrolit  Verbalisasi pengalaman lupa menurun  Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa
 Proses penuaan (mis.bertanya kemana saja ia pergi akhir-akhir in
 Hipoksia
 Gangguan neurologis (mis. EEG Edukasi :
positif, cedera kepala, gangguan  Jelaskan tujuan dan prosedur Latihan
kejang)  Ajarkan Teknik memori yang tepat (mis. Imajina
130
 Efek agen farmakologis perangkat mnemonic, permainan memori, isyara
 Penyalahgunaan zat
 Faktor psikologis (mis. Kecemasan, Kolaborasi :
depresi, stress berlebihan, berduka,  Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
gangguan tidur)
 Distraksi lingkungan
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 Melaporan pernah mengalami lupa
 Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
 Tidak mampu mengingat informasi
factual
 Tidak mampu mengingat perilaku
tertentu yang pernah dilakukan
 Tidak mampu mengingat peristiwa
Objektif:
 Tidak mampu melakukan kemampuan
yang dipelajari sebelumnya

Subjektif:
 Lupa melakukan perilaku pada waktu
yang telah dijadwalkan
 Merasa mudah lupa
Objektif:
 (tidak ada)
131
 Stroke
 Cedera kepala
 Kejang
 Penyakit alzhaimer
 Depresi
 Intoksikasi alcohol
 Penyalahgunaan zat
132
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0063 Gangguan Menelan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0063 Dx Keperawatan :  Status Menelan Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum
Gangguan menelan b.d akalasia d.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi :
mengeluh sulit menelan, nyeri, mengunyah ……x24 jam maka Status Menelan “membaik”  Identifikasi diet yang dianjurkan
lama, mengiler, waktu mengunyah lama, dengan kriteria hasil :  Monitor kemampuan menelan
muntah, makanan jatuh dari mulut  Mempertahankan makanan di mulut meningkat  Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Definsi: fungsi menelan abnormal akibat  Reflek menelan meningkat
deficit struktur atau fungsi oral, faring,  Kemampuan mengosongkan mulut meningkat Terapeutik :
atau esofagus  Usaha menelan meningkat  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selam
 Pembentukkan bolus meningkat  Atur posisi pasien yang nyaman saat makan/min
Berhubungan dengan (penyebab):  Frekuensi tersedak menurun  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Gangguan serebrovaskular  Batuk menurun  Letakkan makanan di mala yang sehat
 Gangguan saraf kranialis  Muntah menurun  Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuha
 Paralisis serebral  Gelisah menurun  Sediakan makanan dan minuman yang disukai
 Akalasia  Produksi saliva membaik  Motivasi makan di ruang makan, jika perlu
 Abnormalitas laring  Penerimaan makanan membaik
 Abnormalitas orofaring Edukasi :
 Anomaly jalan napas atas  Fungsi Gastrointestinal  Jelaskan posisi makanan pada pasien yang meng
 Defek anatomic konginetal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama penglihatan dengan menggunakan arah jarum jam
 Defek laring ……x24 jam maka Fungsi Gastrointestinal jam 12, rendang di jam 3)
133
 Defek nasal “membaik” dengan kriteria hasil:
 Defek rongga nasofaring  Toleransi terhadap makanan meningkat Kolaborasi :
 Defek trakea  Muntah menurun  Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesic, anti
 Refluk gastroesofagus  Nyeri abdomen menurun indikasi
 Obstruksi mekanis  Peristaltic usus membaik
 Prematuritas
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 Mengeluh sulit menelan
Objektif:
 Batuk sebelum menelan
 Batuk setelah makan atau minum
 Tersedak
 Makanan tertinggal di rongga mulut

Subjektif:
Oral
Faring
 Menolak makanan
Esofagus
 Mengeluh bangun dimalam hari
 Nyeri epigastric
Objektif:
Oral
134
 Bolus masuk terlalu cepat
 Refluk nasal
 Tidak mampu membersihkan rongga
mulut
 Makanan jatuh dari mulut
 Makanan terdorong keluar dari mulut
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
 Bolus terbentuk lama
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
 Mengiler
Faring
 Muntah
 Posisi kepala kurang elevasi
 Menelan berulang-ulang
Esofagus
 Hematemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme

 Stroke
 Distrofi muskuler
 Poliomyelitis
 Cerebral palsy
 Penyakit Parkinson
135
 Guillain Barre Syndrome
 Myasthenia gravis
 Amytropic lateral sclerosis
 Neoplasma otak
 Paralisis pita suara
 Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX,
X, XI
 Esophagitis
136
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0064 Konfusi akut

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0064 Dx Keperawatan : Konfusi Akut  Tingkat konfusi Manajemen Delirium
 Mengidentifikasi faktor resiko delirium
Definsi: Gangguan kesadaran, perhatian,  Mengidentifikasi tipe delirium
kognitif dan persepsi yang reversibel, Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Menghindari stimulus sensori berlebihan
berlangsung tiba-tiba dan singkat. ……x24 jam  Memfokus pada apa yang dikenal dan bermak
interpersonal
Berhubungan dengan (penyebab):  Fungsi kognitif meningkat  Menyediakan lingkungan fisik dan rutinitas yang
 Delirium  Tingkat kesadaran meningkat  Menggunakan isyarat lingkungan untuk st
 Demensia  Aktivitas psikomotorik meningkat reorientasi dan meningkatkan perilaku yang sesu
 Fliktuasi siklus tidur bangun  Interpretasi membaik  Menganjurkan penggunaan alat bantu sensori
 Usia lebih dari 60 tahun  Fungsi sosial membaik
 Penyalahgunaan zat  Respons terhadap stimulus membaik Manajemen Penyalahgunaan Zat
 Perilaku halusinasi menurun  Memenuhi kebutuhan dasar seperti keamanan
kenyamanan, lingkungan tenang
Dibuktikan dengan:  Menganjurkan berfokus pada saat ini dan ma
Gejala dan Tanda Mayor: masa lalu
Subjektif:  Menganjurka mengikuti program kelompok
 Kurang motivasi untuk memulai/
menyelesaikan perilaku berorientasi Manajemen Halusinasi
137
tujuan  Memonitor dan menyesuaikan tingkat aktivitas
 Kurang motivasi untuk memulai/ lingkungan
menyelesaikan perilaku terarah  Mempertahankan lingkungan yang aman
 Melakukan tindakan keselamatan ketika tidak
perilaku
Objektif:  Menganjurkan melakukan distraksi
 Fluktuasi fungsi kognitif
 Fluktuasi tingkat kesadaran
 Fluktuasi aktivitas psikomotorik

Subjektif:
 Salah persepsi
Objektif:
 Halusinasi
 gelisah
138
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0065 Konfusi Kronis

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0065 Dx Keperawatan : Konfusi Kronis  Tingkat konfusi Manajemen Delirium
 Tingkat Demensia  Mengidentifikasi faktor resiko delirium
Definsi: Gangguan kesadaran,perhatian,  Mengidentifikasi tipe delirium
kognitif dan persepsi yang reversibel,  Menyediakan jam dan kalender yang mudah terb
berlangsung lama, dan /atau progresif. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Memfokus pada apa yang dikenal dan bermak
……x24 jam interpersonal
Berhubungan dengan (penyebab):  Menyediakan lingkungan fisik dan rutinitas yang
 Cedera otak  Fungsi kognitif meningkat  Melakukan reorientasi
 Psikosis Korsakoff  Tingkat kesadaran meningkat  Memberikan informasi baru secara perlahan, se
 Demensia multi infark  Motivasi memulai/ menyelesaikan perilaku diulang ulang
terarah meningkat
 Fungsi otak membaik Manajemen Demensia
Dibuktikan dengan:  Kemampuan mengikuti perintah meningkat  Menyediakan lingkungan aman, nyaman, kons
Gejala dan Tanda Mayor:  Kemampuan mengingat objek familiar stimulus
Subjektif: meningkat  Mengorientasi waktu, tempat dan orang
 Kurang motivasi untuk memulai/  Orientasi waktu, tempat dan orang  Melibatkan keluarga dalam merencanakan, m
menyelesaikan perilaku berorientasi mengevaluasi perawatan
tujuan  Libatkan kegiatan individu atau kelompok se
139
 Kurang motivasi untuk memulai/ kognitif dan minat
menyelesaikan perilaku terarah
Terapi Validasi
 Mengulangi peryataan, mengulang kata-kata kun
Objektif: dengan nada bicara.
 Fungsi kognitif berubah progresif  Mempertahankan kontak mata
 Memori jangka pendek dan jangka  Menggunakan sentuhan suportif
panjang berubah  Melibatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan.
 Interpretasi berubah
 Fungsi sosial terganggu
 Respon terhadap stimulus berubah

Subjektif:
 Salah persepsi
Objektif:
 Gangguan otak organik
140
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0066 Dx Keperawatan : Penurunan Kapasitas  Kapasitas Adaptif Intrakranial Manajemen Sensasi Perifer
Adaptif Intrakranial Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi :
….x24 jam  Identifikasi penyebab perubahan sensasi
Definsi: gangguan mekanisme dinamika  Tingkat kesadaran  Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis,
intrakranial dalam melakukan kompensasi  Fungsi kognitif pakaian
terhadap stimulus yang dapat menurunkan  Sakit kepala  Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
kapasitas intrakranial.  Agitasi  Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
 Muntah  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
Berhubungan dengan (penyebab):  Postur deserebrasi (ekstensi)  Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
 Lesi menempati ruang (mis. space-  Papiledema  Monitor perubahan kulit
occupaying lesion – akibat tumor
 Monitor adanya tromboflebitis dan tromboembo
abses)
Terapeutik :
 Gangguan metabolisme (mis. akibat  Keseimbangan Cairan
 Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan
hiponatremia, ensefalopati, uremikum, Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis ….x24 jam (terlalu panas atau dingin)
diabetik, septikemia)  Asupan cairan Edukasi :
 Edema serebral (mis. akibat cedera  Haluaran urin  Anjurkan penggunaan termometer untyuk meng
kepala [hematoma epidural, hematoma  Kelembaban membran mukosa  Anjurkan penggunaan sarung tangam termal saa
subdural, hematoma subarachnoid,  Asupan makanan  Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit r
Kolaborasi :
141
hematoma intraserebral] stroke  Edema  Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
iskemik, stroke hemoragik, hipoksia,  Dehidrasi  Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
emsefalopati iskemik, pascaoperasi)  Asites
 Peningkatan tekanan vena (mis. akibat  Konfusi
trombosis sinus vena serebral, gagal
jantung, trombosis/obstruksi vena
jugularis atau vena kava superior
 Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
(mis. hidosefalus)
 Hipertensi intrakranial idiopatik
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 Sakit kepala
Objektif:
 Tekanan darah meningkat dengan
tekanan nadi (pulse pressure)
 Bradikardi
 Pola napas ireguler
 Tingkat kesadaran menurun
 Respon pupil melambat atau tidak sama
 Refleks neurologis terganggu
Subjektif:
Objektif:
 Gelisah
 Agitasi
 Tampak lesu/lemah
 Fungsi kognitif terganggu
142
 Terkanan intrakranial (TIK) >20
mmHg
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0067 Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
D.0067 Dx Keperawatan: Resiko Disfungsi  Neurovaskuler Perifer Manajemen Sensasi Perifer
Neurovaskuler Perifer Observasi :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi penyebab perubahan sensasi
Definisi: beresiko mengalami gangguan ……x24 jam  Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis,
sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada  Sirkulasi arteri  Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
ekstermitas.  Sirkulasi vena  Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
 Pergerakan sendi  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Pergerakan ekstremitas  Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
□ Hiperglikemia  Nyeri  Monitor perubahan kulit
□ Obstruksi vaskuler  Pendarahan  Monitor adanya tromboflebitis dan tromboembo
□ Fraktur Terapeutik :
□ Imobilisasi  Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan
□ Penekanan mekanis (mis. torniket, gips,  Perfusi Perifer panas atau dingin)
balutan, restraint)
□ Pembedahan ortopedi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Edukasi :
……x24 jam  Anjurkan penggunaan termometer untyuk meng
□ Trauma  Anjurkan penggunaan sarung tangam termal saa
 Denyut nadi perifer
□ Luka bakar  Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit r
 Penyembuhan luka
143
 Sensasi Kolaborasi :
 Warna kulit pucat  Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
 Edema perifer Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
 Nyeri ekstremitas
 Parastesia
 Kram otot
144
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0068 Resiko Konfusi Akut
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0068 Dx Keperawatan : RESIKO KONFUSI  Tingkat Konfusi Manajemen Nyeri
AKUT Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
……x24 jam maka tingkat konfusi “membaik” Observasi
Definisi: Berisiko mengalami gangguan dengan kriteria hasil:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuens
kesadaran, perhatian, kognisi dan persepsi  Fungsi kognitif intensitas nyeri
yang reversibel dan terjadi dalam periode  Tingkat Kesadaran  Identifikasi skala nyeri
waktun singkat  Aktivitas psikomotorik  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Motivasi memulai/ menyelesaikan perilaku
Dibuktikan dengan (faktor resiko): terarah Terapeutik
□ Usia di atas 60 tahun  Memori jangka pendek  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengura
□ Perubahan fungsi kognitif  Memori jangka panjang (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
□ Perubahan siklus tidur-bangun terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbim
□ Dehidrasi  Kestabilan Kadar Glukosa Darah hamgat/dingin, terapi bermain)
□ Malnutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Fasiltas istirahat dan tidur
□ Nyeri ……x24 jam maka Kestabilan Kadar Glukosa
Darah “membaik” dengan kriteria hasil: Edukasi
□ Infeksi
□ Kesadaran  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ Gangguan mobilitas
□ Mengantuk  Jelaskan strategi meredakan nyeri
145
Kondisi Klinis Terkait □ Pusing  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Cedera kepala □ Lelah/lesu  Anjurkan menggukan analgetik secara tepat
 Stroke □ Keluhan Lapar
 Penyakit Alzheimer Kolaborasi
 Penyelahgunaan zat  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perl
146
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0070 Kesiapan Persalinan
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0070 Dx Keperawatan : Kesiapan Persalinan  Status Antepartum Edukasi Persalinan
 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: memberikan informasi tentang proses pers
Definisi: Pola mempersiapkan, ……x24 jam maka Status Antepartum
mempertahankan dan memperkuat proses “membaik” dengan kriteria hasil: Observasi
kehamilan dan persalinan serta perawatan  Kelekatan emosional dengan janin  Identifikasi tingkat pengetahuan
bayi baru lahir.  Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan  Identifikasi pemahaman Ibu tentang persalinan
 Nausea
Dibuktikan dengan:  Muntah Terapeutik
Gejala dan Tanda Mayor:  Nyeri abdomen  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
Subjektif:  Nyeri epigastrik  Berikan kesempatan untuk bertanya
□ Menyatakan keinginan untuk
menerapkan gaya hidup yang tepat  Tingkat Keletihan Edukasi
untuk persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
□ Menyatakan keinginan untuk ……x24 jam maka •Tingkat Keletihan  Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
menerapkan penatalaksanaan gejala “membaik” dengan kriteria hasil:  Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada us
ketidaknyamanan selama persalinan □ Verbalisasi kepulihan energi lebih dari 36 minggu
□ Menyatakan rasa percaya diri □ Tenaga  Ajarkan ibu menggunakan teknik manajemen ny
menjalani persalinan □ Kemampuan melakukan aktivitas rutin tiap kala
 Ajarkan ibu cukup nutrisi
147
Objektif: □ Verbalisasi Lelah
□ (tidak tersedia) □ Lesu
Subjektif:
□ (tidak tersedia)
Objektif:
□ Menunjukkan perilaku proaktif
selama persiapan persalinan
148
ASUHAN KEPERAWATAN
D. 0075 Ketidaknayamanan Pasca Partum

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan:  Status Kenyamanan Pascapartum Tindakan:
Ketidaknayamanan Pasca Partum Manajemen Nyeri
Definsi: ……x24 jam, diharapkan “Status Kenyamanan Observasi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan Pascapartum” pasien meningkat dengan kriteris  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuens
dengan kondisi setelah melahirkan. hasil : intensitas nyeri
 Ketuban tidak nyaman  Identifikasi skala nyeri
Berhubungan dengan (penyebab):  Luka episiotomi  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Trauma perineum selama persalinan  Meringis  Identifikasi faktor yang memperberat dan memp
dan kelahiran  Kontraksi uterus  Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang
 Involusi uterus, proses pengembalian  Berkeringat  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon ny
ukuran rahim ke ukuran semula  Menangis  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Pembengkakan payudara dimana  Merintih  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
alveoli mulai terisi ASI  Hemoroid  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Kekurangan dukungan dari keluarga
149
dan tenaga kesehatan Terapeutik
 Ketidaktepatan posisi duduk  Berikan teknik nonfarrmakologis untuk mengura
 Faktor budaya (mls. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, b
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbim
Dibuktikan dengan: hangat/dingin, terapi bermain)
Gejala dan Tanda Mayor:  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyer
Subjektif: ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Mengeluh tidak nyaman  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pe
Objektif: meredakan nyeri
 Tampak meringis
 Terdapat kontraksi uterus Edukasi
 Luka episiotomi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Payudara bengkak  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Gejala dan Tanda Minor:  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Subjektif: (tidak tersedia)  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengura
Objektif: Kolaborasi
 Tekanan darah menungkat  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Frekuensi nadi meningkat
 Berkeringat berlebihan
 Menangis/ merintih
 haemorroid
Dx Keperawatan Resiko:  Penerimaan Kehamilan Tindakan:
Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki Edukasi Keluarga Berencana
Definisi: Berisiko mengalami kehamilan ……x24 jam Observasi
yang tidak diharapkan baik karena alasan  Verbalisasi penerimaan kehamilan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
waktu yang tidak tepat atau karena  Verbalisasi perasaan yang dialami  Identifikasi pengetahuan tentang alat kontraseps
kehamilan tidak diinginkan.  Perilaku mencari perawatan kehamilan
 Menyusun perencanaan kehamilan Terapeutik
150
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Kemampuan menghargai diri sendiri  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
□ Pemerkosaan  Hubungan positif  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
□ Hubungan seksual sedarah (incest)  Kemampuan menyesuaikan diri dengan  Berikan kesempatan untuk bertanya
□ Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi kehamilan  Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk
□ Kekerasan dalam rumah tangga  Verbalisasi perasaan tenang alat kontrasepsi
(KDRT)  Upaya mencari informasi kehamilan  Lakukan pemeriksaan fisik
□ Tidak menggunakan alat kontrasepsi  Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil ke
Faktor social-ekonomi menggunakan alat kontrasepsi
 Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perke
ekonomi terhadap pemilihan alat kontrasepsi
Edukasi
 Jelaskan tentang sistem reproduksi
 Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
 Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti p
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0076 Nausea
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
151
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan: Nausea  Managemen mual Observasi
 Managemen muntah  Identifikasi pengalaman mual
Definsi: Perasaan tidak nyaman pada  Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyaman
bagian belakang tenggorokan atau  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas h
lambung yang dapat mengakibatkan Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ……  Identifikasi faktor penyebab mual
muntah. x24 jam  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mua
 Monitor mual
Berhubungan dengan (penyebab):  Nafsu makan  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Gangguan biokimiawi  Keluhan mual Terapeutik
 Gangguan pada esofagus  Perasaaan ingin muntah  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mua
 Distensi lambung  Perasaan asam di mulut  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab m
 Iritasi lambung  Sensasi panas  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan m
 Gangguan pangkreas  Sensasi dingin  Berikan makanan dingin, cairan bening, tida
 Peregangan kapsul limpa  Frekuensi menelan berwarna, jika perlu
 Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma  Diaphoresis Edukasi
akustik, tumor otak primer atau  Jumlah saliva  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
sekunder  Takikardi  Anjurkan sering membersikan mulut, kecual
 Peningkatan tekanan intraabdominal  Dilatasi pupil mual
 Peningkatan tekanan intrakranial  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan re
 Peningkatan tekanan intraorbital  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 Mabuk berjalan mual
 Kehamilan Kolaborasi
 Aroma tidak sedap  Kolaborasi pemberian antlemetik, jika perlu
 Rasa makanan/minuman yang tidak
enak
 Stimulus pengheliatan tidak
152
menyenangkan
 Faktor agen farmakologis
 Efek toksin
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 Mengeluh muak
 Merasa ingin muntah
 Tidak berminat makan
Objektif:
 Tidak tersedia

Subjektif:
 Merasa asam dimulut
 Sensasi panas dingin
 Sering menelan
Objektif:
 Saliva meningkat
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardia
 Pupil dilatasi
ASUHAN KEPERAWATAN
153
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Harga Diri Rendah Kronis  Kosep Diri Terapi Kognitif Perilaku
Definsi: Evaluasi atau perasaan negatif Observasi

terhadap diri sendiri atau kemampuan klien Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ……  Identifikasi riwayat diagnostik menyeluruh
seperti tidak berarti, tidak berharga, tidak x24 jam  Identifikasi masalah yang menimbulkan distorsi
berdaya yang berlangsung dalam waktu presepsi negatif
lama dan terus menerus.  Verbalisasi kepuasan terhadap harga diri  Identifikasi distorsi pikiran dan pola perilaku ma
 Verbalisasi kepuasan terhadap penampilan disetiap situasi
Berhubungan dengan (penyebab): peran  Monitor kemampuan yang telah dilatih
 Terpapar situasi traumatis  Verbalisasi kepuasan terhadap citra tubuh
 Kegagalan berulang  Verbalisasi kepuasan terhadap identitas diri Terapeutik
 Kurangnya pengakuan dari orang lain  Verbalisasi rasa percaya diri  Ciptakan hubungan terapeutik dan kolaboratif (p
 Ketidakefektifan mengatasi masalah  Verbalisasi penerimaan terhadap kelebihan diri yang aktif
kehilagan  Analisis distorsi pikiran yang dialami ( mis. labe
 Gangguan psikiatri overgeneralisesi, personalisasi)
 Ketidaksesuaian budaya  Lakukan pengamatan pemantauan terhadap pikir
 Buatkan penugasan aktivitas dirumah dalam pro
 Arahkan pikiran keliru menjadi sistematis
Dibuktikan dengan:  Berikan reinforcement positif atas kemampuan y
Subjektif: Edukasi
 Menilai diri negatif (mis. Tidak  Jelaskan masalah yang dialami (mis. Kecemasan
berguna, tidak tertolong) sindrom)
154
 Merasa malu/ bersalah  Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran prilak
 Merasa tidak memiliki kelebihan atau  Diskusikan pikiran keliru yang dialami
kemampuan positif  Diskusi rencana aktivitas harian terkait terapi ya
 Melebih – lebihkan penilaian negatif  Latih teknik relaksasi (mis. Pernapasan, latihan o
tentang diri sendiri  Latih keterampilan koping individu
Objektif:
 Enggan mencoba hal baru Promosi Harga Diri
 Berjalan menunduk
 Postur tubuh menunduk Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
Gejala dan Tanda Minor: perkembangan konsep positif diri pasien
Subjektif:  Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimili
 Merasa sulit konsentrasi  Anjurkan kontak mata saat berkomunikasi denga
 Sulit tidur  Latih cara berfikir dan berperilaku positif
 Mengungkapkan keputusasaan  Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampu
menangani situasi.
Objektif:
 Kontak mata kurang
 Lesuh dan tidak bergairah
 Sulit membuat keputusan
155
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0087 Harga Diri Rendah Situasional

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Harga diri rendah situasional  Keterlibatan Sosial Terapi Kelompok
Definsi: Evaluasi atau perasaan negatif Observasi

terhadap diri sendiri atau kemampuan klien Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi topik, tujuan dan proses kelompok
sebagai respon terhadap situasi saat ini. ……x24 jam  Monitor keterlibatan aktif setiap anggota kelomp
Berhubungan dengan (penyebab):  Minat interaksi Terapeutik

 Perubahan pada citra tubuh  Minat terhadap aktivitas  Bentuk kelompok 5-12 anggota
 Perubahan peran sosial  Verbalisasi isosial  Tentukan waktu dan tempat yang sesuai untuk p
 Ketidakadekuatan pemahaman  Verbalisasi ketidakamanan di tempat umum kelompok
 Perilaku tidak konsisten dengan nilai  Perilaku menarik diri  Ciptakan suasana nyaman
 Kegagalan hidup berulang  Efek murung/sedih  Mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu
 Riwayat kehilangan  Perilaku bermusuhan  Berikan arahan dan informasi yang sesuai
 Riwayat penolakan  Perilaku sesuai dengan harapan orang lain  Hindari interaksi kelompok tidak produktif
 Transisi perkembangan  Kontak mata  Arahkan anggota kelompok untuk terlibat aktif
Dibuktikan dengan: Edukasi

Gejala dan Tanda Mayor:  Anjurkan berbagi perasaan, pengetahuan dan pe
Subjektif:  Anjurkan saling membantu dalam kelompok
156
 Menilai diri negatif (mis: tidak  Latih tanggung jawab dan mengendalikan diri da
berguna, tidak tertolong)
 Merasa malu/bersalah
 Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
 Menolak penilaian positif tentang diri
sendiri
Objektif:
 Berbicara pelan dan lirih
 Menolak berinteraksi dengan orang lain
 Berjalan menunduk
 Postur tubuh menunduk

Subjektif:
 Sulit berkonsentrasi
Objektif:
 Kontak mata kurang
 Lesu dan tidak bergairah
 Pasif
 Tidak mampu membuat keputusan
157
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0096 Koping Tidak Efektif
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan  Status Koping Rencana Tindakan
Koping Tidak efektif  Harga Diri (Dukungan Pengambilan Keputusan)
Definsi: Ketidakmampuan menilai dan Observasi

merespon stressor dan atau Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ……  Identifikasi persepsi mengenal masalah dan info
ketidakmampuan menggunakan sumber- x24 jam, diharapkan “Status Koping” pasien memicu konflik
sumber yang ada untuk mengatasi masalah meningkat dengan kriteris hasil: Terapeutik
 Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang
Berhubungan dengan (penyebab):  Kemampuan memenuhi peranan susai usia membuat pilihan
 Ketidakpercayaan terhadap meningkat  Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap
kemampuan diri mengatasi masalah  Perilaku koping adaptif meningkat  Fasilitasi melihat situasi secara realistik
 Ketidakadekuatan strategi koping  Verbalisasi kemampuan mengatasi masala  Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yan
 Ketidakcukupan persiapan untuk meningkat  Fasilitasi pengambilan keputusan secra kolabora
menghadapi stesor  Verbalisasi pengakuan masalah meningkat  Hormati hak pasien untuk menerima atau menlk
 Disfungsi system kelurga  Verbalisasi kelemahan diri meningkat Edukasi
 Kerentanan personalitas  Perilaku asertif meningkat  Informasikan alternative solusi secara jelas
 Krisis maturasional  Orientasi realitas meningkat  Berikan informasi yang diminta pasien
158
 Minat mengikuti perawatan/pengobatan Kolaborasi
Dibuktikan dengan: meningkat  Kolabrasi dengan tenaga kesehatan lainnya untu
Gejala dan Tanda Mayor:  Verbalisasi menyalahkan orang lain mengambil keputusan
Subjektif: menurun
 Mengungkapkan tidak mampu  Verbalisasi rasionalisasi kegagalan Rencana Tindakan
mengatasi masalah menurun (Dukungan Penampilan Peran)
Objektif:  Hipersensitifitas terhadap keritik menurun
 Tidak mampu memenuhi peran yang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
diharapkansesuai usia ……x24 jam, diharapkan “Harga Diri” pasien  Identifikasi peran dan periode transisi seusai ting
 Menggunakan mekanisme koping yang meningkat dengan kriteris hasil : perkembangan
tidak sesuai  Penilaian diri ppositif meningkt  Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
 Perasaan memiliki kelebihan atau  Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
Gejala dan Tanda Minor: kemampuan positif meningkat Terapeutik
Subjektif:  Minat mencoba hal baru meningkat  Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perub
 Tidak mampu memenuhi kebutuhan  Penerimaan penilaian positif terhada diri tidak diinginkan
dasar sendiri meningkat  Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi re
 Kekhawatiran kronis  Postur tubuh menampakkan wajaha terhadap perilaku
Objektif: meningkat  Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap
 Penyalahgunaan zat  Konsentrasi meningkat  Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua
 Memanipulasi orang lain untuk  Kontak mata meningkat  Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam
memenuhi keinginannya sendiri  Percaya diri bebricara meningkt balik
 Perilaku tidak asertif  Perilaku asertif Edukasi
 Partisipasi social kurang  Kemampuan membuat keputusan  Diskusi perilaku yang dibutuhkan untuk pengem
meningkat  Diskusikan perubahan peran yang diperlukan ak
Kondisi Klinis Terkait  Perasaan malu menurun ketidakmampuan
 Kondisi perawatan kritis  Perasaan bersalah menurun  Diskusikan perubhan peran dalam menerima ket
 ADHD (Attention Deficit/Hyperactivty  Perasaan tidak mampu melakukan apapun orang tua
Disorder) menurun  Diskusikan strategi positif untuk mengelola peru
 Gangguan perilaku  Meremehkan kemampuan mengatasi  Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pas
 Oppositional Defiant Disorder masalah menurun memenuhi kebutuhan peran
 Gangguan kecemasan perpishan Kolaborasi
 Delirium  Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran
159
 Demensia
 Gangguan amnestic Rencana Tindakan
 Intoksikasi zat (Dukungan Pelaksanaan Ibadah)
Observasi
 Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesua
anut
Terapeutik
 Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk p
 Fasilitasi konsultasi medis dan okoh agama terha
khusus
 Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber ko
 Fasilitasi kebutuhan diet yang sesuai dengan aga
 Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus
 Fasilitasi penuntunana ibadah oleh keluarga/roha
Kolaborasi
 Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yan
perhatian
 Rujuk pada rohaniawan, konseling profesi, dan k
pendukung pada situasi spiritual dan ritual
160
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan Resiko  Harga Diri Rencana Tindakan
Risiko Harga Diri Rendah Kronis  Tingkat Depresi (Promosi Harga Diri)
Definisi: Berisiko mengalami evaluasi atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
perasaan negative terhadap diri sendiri atau ……x24 jam, diharapkan “Harga Diri” pasien  Indentifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin,
kemampua klien yang berlangsung dalam meningkat dengan kriteris hasil : harga diri
waktu lama dan terus menerus  Penilaian diri positif meningkat  Monitor verbalisasi yang merendahkan diri send
 Perasaan memiliki kelebihan atau  Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
Dibuktikan dengan (factor resiko): kemampuan positif meningkat  Motivasi menerima tantangan atau hal baru
□ Gangguan psikiatrik  Penerimaan penilaian positif terhadap diri  Diskusikan pernyataan tentang harda diri
□ Kegagaln berulang sendiri  Diskusikan persepsi negative diri
□ Ketidaksesuaian budaya  Minat mencoba hal baruPostur tubuh  Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bers
□ Ketidaksesuaian spiritual menampakkan wajah meningkat  Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk men
161
□ Ketidakefektifan koping terhadap  Konsentrasi meningkat yang lebih tinggi
kehilangan  Kontak mata meningkat  Berikan umpan balik positif atas peningkatan me
□ Kurang mendapat kasih saying  Tidur meningkat Edukasi
□ Kurang keetrlibatan dalam  Percaya diri meningkta  Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimili
kelomok/masyarakat  Perilaku asertif meningkat  Anjurkan mempertahankan kontak mata dengan
□ Kurang perhargaan dari orang lain  Perasaan malu menurun berkomunikasi dengan orang lain
□ Ketidakmampuan menunjukkan  Kemampuan membuat keputusan  Anjurkan membuka diri terhadapkomentar nega
perasaan meningkat  Anjurkan mengevaluasi perilaku
□ Pengalaman traumatic  Meremehkan kemammpuan mengatasi  Ajrkan cara mengatasi bullying
maslah menurun  Latih pernyataan atau kemampuan positif diri
 Perasaan tidkmampu melakukan apapun  Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampu
mnurun menangani situasi
□ Penyakit kronis
□ Penyakit degenerative
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Rencana Tindakan
□ Gangguan perkembangan ……x24 jam, diharapkan “Tingkat Depresi” (Promosi Koping)
□ Gangguan perilaku pasien meningkat dengan kriteria hasil :
□ Gangguan perkembangan  Minat beraktivitas meningkat Observasi
□ Gangguan mental  Kensentrasi meningkat  Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang
□ Penyalahgunaan zat  Harga diri meningkat  Identifikasi kemampuan yang di miliki
□ Gangguan mood  Kebersian diri meningkat  Identifikasi pemahaman proses penyakit
□ Trauma  Perasaan tidak berhaga menurun  Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan h
□ Pasca pembedahan  Sedih menurun  Identifikasi metode penyelesaian masalah
□ Kahilangan fugsi tubuh  Putus asa menurun Terapeutik
 Pikiran melakukan cidera munurun  Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Pikiran bunuh diri menurun  Gunkana pendekatan yang tenang dan meyakink
 Bimbang meurun  Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
 Menangis menurun  Diskusikan risiko yang menimbulkan baya pada
 Marah menurun  Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek t
 Penyalahgunaan zat menurun perawatan
 Berat badan membaik  Motivasi untuk menentukan harapan yang realis
 Nafsu makan membaik  Hindari mengambi keputusan saat pasien berada
 Pola tidur membaik tekanan
162
 Libido membaik  Motivasi terlibat dalam kegiatan social
 Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang
mengalami pengalaman yang sama
 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yan
Edukasi
 Anjurkan menjalin hubugan yang memiliki kepe
tujuan yang sama
 Anjurkan penggunaan sumber spiritual
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps
 Anjurkan mmbuat tujuan yang lebih spesifik
 Ajarkan memecahkan masalah secara konstrukti
 Latihan penggunaan teknik relaksasi
 Latih mengembangkan penilaian obyektif
Rencana Tindakan
(Terapi Musik)
Observasi
 Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis ya
 Identifikasi minat terhadap music
 Identifikasi music yang disukai
Terapeutik
 Pilih music yang disukai
 Posisikan dalam posisi yang nyaman
 Batasi rangsang eksternal selama terapi dilakuka
 Atur volume suara yang sesuai
 Berikan terapi music sesuai dengan indikasi
 Hindari emberian terapi music dalam waktu yan
 Hindari pemberian terapi music pada saat pasien
cedera kepala akut
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music
163
 Anjurkan rileks selama pemberian terapi musik
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
164
D.0102 Dx Keperawatan Resiko  Harga Diri Promosi Harga Diri
Risiko Harga Diri Rendah Situasional Observasi
Definisi:Berisiko mengalami evaluasi atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, d
perasaan negatif terhadap diri sendiri atau ……x24 jam harga diri.
kemampuan klien sebagai respon terhadap  Penilaian diri positif meningkat  Monitor verbalisasi yang merendahkan diri send
situasi saat ini.  Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan  Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai k
positif meningkat Terapeutik
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Penerimaan penilaian positif terhadap diri  Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
□ Gangguan gambaran diri. sendiri meningkat  Diskusikan pernyataan tentang harga diri.
□ Gangguan fungsi.  Minat mencoba hal baru meningkat  Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri.
□ Gangguan peran sosial.  Berjalan menampakkan wajah meningkat  Diskusikan pengalaman yang meningkatkan har
□ Harapan tidak realistis.  Postur tubuh menampakkan wajah meningkat  Diskusikan persepsi negatif diri.
□ Kurang pemahaman terhadap situasi.  Perasaan malu menurun  Diskusikan bersama keluarga untuk menentapka
□ Penurunan kontrol terhadap  Perasaan bersalah menurun batasan yang jelas.
 Perasaan tidak mampu melakukakan apapun  Berikan umpan balik positif atas peningkatan me
lingkungan.
menurun  Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningk
□ Penyakit fisik.
 Meremehkan kemampuan mengatasi masalah Edukasi
□ Perilaku tidak sesuai dengan nilai
menurun  Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
setempat. perkembangan konsep positif diri pasien.
□ Kegagalan.  Citra Tubuh  Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif.
□ Perasaan tidak berdaya.  Anjurkan mengevaluasi perilaku.
□ Riwayat kehilangan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Latih pernyataan/kemampuan positif diri.
□ Riwayat pengabaian. ……x24 jam  Latih cara berfikir dan berperilaku positif.
□ Riwayat penolakan.  Melihat bagian tubuh membaik
□ Riwayat penganiayaan (mis. Fisik,  Menyentuh bagian tubuh membaik Promosi Koping
psikologi, seksual).  Verbalisasi kecacatan bagian tubuh membaik Observasi
□ Transisi perkembangan  Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan  Identifikasi kemampuan yang dimiliki.
tubuh menurun  Identifikasi pemahaman proses penyakit.
 Verbalisasi kekhawatiran  Identifikasi metode penyelesaian masalah.
padapenolakan/reaksi orang lain menurun  Identifikasi kebutuha dan keinginan terhadap du
 Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan Terapeutik
menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakink
165
 Respon nonverbal pada perubahan tubuh  Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri.
membaik  Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpaham
 Hubungan sosial membaik mengevaluasi perilaku sendiri.
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dib
 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yan
Edukasi
 Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perl
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps
 Anjurkan keluarga terlibat.
 Ajarkan cara memecahkan masalah secara konst
 Latih penggunaan teknik relaksasi.
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0104 Sindrom Pasca Trauma

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
166
Tgl: Jam:
D.0104 Dx Keperawatan  Ketahanan Personal Reduksi Ansietas
Sindrom Pasca Trauma Observasi
Definsi:Respon maladaptif yang Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ……  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. K
berkelanjutan terhadap kejadian trauma. x24 jam stresor)
 Verbalisasi harapan yang positif meningkat  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Berhubungan dengan (penyebab):  Menggunakan strategi koping yang efektif  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonver
 Bencana meningkat Terapeutik
 Peperangan  Verbalisasi perasaan meningkat  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhka
 Riwayat korban perilaku kekerasan  Menunjukkan harga diri positif meningkat  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jik
 Kecelakaan  Mengambil tanggung jawab meningkat memungkinkan.
 Saksi pembunuhan  Mencari dukungan emosional meningkat  Pahami situasi yang membuat ansietas dengarka
 Menganngap kesulitan sebagai tantangan perhatian.
Dibuktikan dengan: meningkat  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakink
Gejala dan Tanda Mayor:  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Subjektif:  Status Koping Edukasi
 Mengungkapkan secara berlebihan atau  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, j
menghindari pembicaraan kejadian Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps
trauma ……x24 jam  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ket
 Merasa cemas  Kemampuan memenuhi peran sesuai usia  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri ya
 Teringat kembali kejadian traumatis meningkat  Latih teknik relaksasi.
 Perilaku koping adaptif meningkat Kolaborasi
Objektif:  Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah  Kolaborasi pemberian obat antlansietas, jika per
 Memori masa lalu terganggu meningkat
 Mimpi buruk berulang  Verbalisasi kelemahan diri meningkat
 Ketakutan berulang  Perilaku asertif meningkat Konseling
 Menghindari aktivitas, tempat atau  Verbalisasi menyalahkan orang lain menurun Observasi
orang yang membangkitkan kejadian  Verbalisasi rasionalisasi kegagalan menurun  Identifikasi kemampuan dan beri penguatan.
trauma  Hipersensitif terhadap kritik menurun  Identifikasi perilaku keluarga yang mempengaru
167
Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor:  Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa perc
Subjektif: penghargaan.
 Tidak percaya pada orang lain  Berikan empati, kehangatan, dan kejujuran.
 Menyalahkan diri sendiri  Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling.
 Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan.
Objektif:  Fasilitasi untuk mengidentifikasi masalah.
 Minat berinteraksi dengan orang lain Edukasi
menurun  Anjurkan mengekspresikan perasaan.
 Konfusi atau disosiasi  Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif denga
 Gangguan interpretasi realitas
 Sulit berkonsentrasi
 Waspada berlebihan
 Pola hidup terganggu
 Tidur terganggu
 Merusak diri sendiri (mis. Konsumsi
alkohol, penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan:
168
D.0106 GangguanTumbuh Kembang
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan TujuanKeperawatan Rencana Tindakan
Tgl: Jam:
Gangguantumbuhkembang  luaranutama : Status perkembangan RencanaTindakan :PerawatanPerkembangan
Definsi: Setelah dilakukanasuhankeperawatanselama …… Observasi

kondisiindividumengalamigangguankem x24 jam  identifikasipencapaiantugasperkembangananak
ampuanbertumbuh dan  Keterampilan / peilakusesuaiusia
berkembangsesuaidengankelompokusia  Kemampuanmelakukanperawatandiri Terapeutik
 Responsosial  berikansentuhan yang bersifatgantle dan tidakra
Berhubungandengan (penyebab):  Kontakmata  minimalkan nyeri
 Efekketidakmampuanfisik  Kemarahan  minimalkan kebisingan ruangan
 Keterbatasanlingkunggan  Regresi  sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinte
 Inkonsistensirespon  Afek anak lain
 Pengabaian  Pola tidur  dukungpartisipasianakdisekolah, ekstrakulikuler
 Terpisahdari orang tua dan/atau orang aktivitaskomunitas
terdekat
 Defisiensi Stimulus Edukasi
 jelaskan orang tua
dan/ataupengasuhtentangmillestoneperkembanga
Dibuktikandengan: perilakuanak
Gejala dan Tanda Mayor:  anjurkan orang tuaberinteraksidengananaknya
Subjektif:  ajarkananakketerampilanberinteraksi
Tidaktersedia  ajarkananak Teknik asertif
Kolaborasi
169
 rujukuntukkonseling, bilaperlu
Objektif:
 Tidakmampumelakukanketerampilanat RencanaTindakan :PromosiPerkembangan Anak
auperilakukhassesuaiusia (fisik,
Bahasa, motoric, psikososial) Observasi
 Pertumbuhnafisikterganggu  Identifikasi kebutuhan khusus pada anak dan ke
adaptasi anak
Gejala dan Tanda Minor: Terapeutik

Subjektif:  Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
 Tidaktersedia  Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya
 Dukung anak bermimpi dan berfantasi sewajarn
Objektif:  Dukung anak mengespresikan perasaannya seca
 Tidakmampumelakukanperawatandiris  Dukung partisipasi anak di sekolah
esuaiusia  Berikanmainan yang sesuai dengan usia anak
 Afekdatar  Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk mengg
 Respon social lambat dan mewarnai
 Kontakmataterbatas  Sediakan mainan berupa puzzledan maze
 Nafsumakanmenurun
 Lesu Edukasi
 Mudahmarah  Jelaskan nama-nama benda objek yang ada di li
 Regresi  Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi di an
 Pola tidurterganggu (pada bayi)  Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak l
 Ajakrkan Teknik asertif pada anak dan remaja
Kolaborasi
 Rujuk konseling jika perlu
170
ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan:
D.0107 Resiko Gangguan Perkembangan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Dx Keperawatan TujuanKeperawatan Rencana Tindakan
Tgl: Jam:
Resikogangguanperkembangan  luaranutama : Status perkembangan RencanaTindakan :PromosiPerkembangan Anak
Definsi: Setelah dilakukanasuhankeperawatanselama …… Observasi

beresikomengalamigangguanuntukberk x24 jam  Identifikasikebutuhankhusus pada anak dan
embangsesuaidengankelompokusianya  Keterampilan / peilakusesuaiusia kemampuanadaptasianak
 Kemampuanmelakukanperawatandiri
Dibuktikandengan (Faktoresiko):  Responsosial
 ketidakadekuatannutrisi  Kontakmata Terapeutik
 ketidakadekuatanperawatan prenatal  Kemarahan  Dukunganakberinteraksidengananak lain
 keterlambatanperawatan prenatal  Regresi  Fasilitasihubungananakdengantemansebaya
 gangguanendokrin  Afek  Dukunganakbermimpi dan berfantasisewajarnya
 prematuritas  Pola tidur  Dukunganakmengespresikanperasaannyasecarap
 kelainan genetic/konginetal  Dukungpartisipasianak di sekolah
 kerusakanotak (mis.  Berikanmainan yang sesuaidenganusiaanak
Perdarahanselamaperiodepascanatal,  Sediakankesempatan dan alat-alatuntukmenggam
penganiyayaan, kecelakaan) mewarnai
 penyakitkronis
 Sediakanmainanberupa puzzledan maze
 infeksi
 penganiyayaan (mis. Fisik, psikologis,
sesual) Edukasi
 anakadopsi
171
 kejadianbencana  Jelaskannama-namabendaobjek yang ada di ling
 ekonomilemah  Ajarkansikapkooperatif, bukankompetisi di anta
 Ajarkananakcaramemintabantuandarianak lain, j
 Ajakrkanteknikasertif pada anak dan remaja
RencanaTindakan: Perawata perkembangan
Observasi
 identifikasipencapaiantugasperkembangananak
Teraputik
 berikansentuhan yang bersifatgantle dan tidakra
 minimalkannyeri
 minimalkankebisinganruangan
 sediakanaktivitas yang memotivasianakberintera
lain
 fasilitasianakberbagi dan bergantian/bergilir
 pertahankankenyamanananak
 dukungpartisipasianakdisekolah, ekstrakulikuler
aktivitaskomunitas
Edukasi
 jelaskan orang tua
dan/ataupengasuhtentangmillestoneperkembanga
perilakuanak
 anjurkan orang tuaberinteraksidengananaknya
 ajarkananakketerampilanberinteraksi
 ajarkananak Teknik asertif
Kolaborasi
172
 rujukuntukkonseling, bilaperlu
ASUHAN KEPERAWATAN
D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
Dx Keperawatan Resiko  Status Pertumbuhan Rencana Tindakan
Risiko Gangguan Pertumbuhan  Status Nutrisi (Skrining Kesehatan)
Definisi: Berisiko mengalami gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok ……x24 jam, diharapkan “Status Pertumbuhan”  Identifikasi target populasi skrining kesehatan
usianya pasien meningkat dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Berat badan sesuai usia meningkat  Lakukan informed consentskrinig kesehatan
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Panjang / tinggi badan sesuai usia  Sediakan akses layanan skrining
□ Ketidakadekuatan nutrisi meningkat  Jadwalkan waktu skrining kesehatan
□ Penyakit kronis  Kecepatan pertambahan berat badan  Gunakan instrument skrining yang valid dan aku
□ Nafsu makan tidak terkontrol meningkat  Sediakan lingkungan yang nyaman selama prose
□ Terpapar teratogen  Kecepatan pertmabahan panjang / tinggi kesehatan
□ Ketidakadekuatan nutrisi maternal badan meningkat  Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, factor res
□ Proses infeksi  Indeks massa tubuh meningkat pengobatan
 Lingkar kepala meningkat  Lakukan pemeriksaan fisik
□ Perilaku makan maladaptif
 Asupan nutrsi meningkat Edukasi
173
□ Kelainan genetic  Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan
□ Ekonomi lemah Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Infromasikan hasil skrining kesehatan
……x24 jam, diharapkan “Status Nutrisi” pasien Kolaborasi
Kondisi klinis terkait meningkat dengan kriteria hasil :  Rujuk untuk pemeriksaan diagnostic lanjut
□ Hipotiroidisme  Porsi makan yang dihabiskan meningkat
□ Sindrom gagal tumbuh (Failure to  Kekuatan oto pengunyah meningkat Rencana Tindakan
Thrive Syndrome)  Kekuatan otot menelan meningkat (Manajemen Nutrisi)
□ Leukimia  Serum albumin meningkat
□ Defisiensi hromon perumbuhan  Pengetahauan tentang memilih makanan Observasi
yang sehat meningkat  Identifikasi status nutrisi
□ Demensia
 Pengetahuan entang oengetahuan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
□ Delirium
pemilihan asupan nutrisi yang teat  Identifikasi makanan yang disukai
□ Kelainan jantung bawaan meningkat  Identifikasi kebutuhna kalori dan jenis nutrient
□ Penyakit kronis  Perasaan cepat kenyang menurun  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasoga
□ Gangguan kepribadian  Nyeri abdomen menurun  Monitor asupan makan
 Ramvut rontok mneuurun  Monitor berat badan
 Diare mnurun  Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
 IMT menurun Terapeutik
 Frekuensi makan membaik  Lakukan oral hygine sebelum makan
 Nafsu makan mmebaik  Fasilitasi menentukan program diet
 Bising usus membaik  Sajikan makanan secara menraik dan suhu yang
 Berikan makanan tinggi serat untuk mncegah ko
 Berikan diet TKTP
 Hentikan pemberian makanan melalui selang na
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahlli gizi terkait kandungan n
yang dibutuhkan oleh pasien
174
Rencana Tindakan
(Edukasi Diet)
Observasi
 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dal
informasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan m
 Identifikasi persepsi pasien dan keluarga terkait
diprogramkan
 Identifikasi kebatasan finansial untuk menyediak
Terapeutik
 Persiapkan alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tept untuk memberikan p
kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk b
 Sediakan rencana makanan secara tertulis
Edukasi
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehata
 Informasikan makana yang diperbolehkan dan d
 Infromasikan interkas obat dan makanan
 Anjurkan mengganti bahan makana sesui dengan
diprogramkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli gizi
175
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Termoregulasi Tidak Efektif
D.0148 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0148 Dx Keperawatan: Resiko Termoregulasi Termoregulasi
Tidak Efektif Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
di rentang normal  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Definisi: Risiko Termoregulasi Tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama terapeutik
Efektif ……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik”  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
dengan kriteria hasil:  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
 Cedera otak akut  Menggigil  Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
 Dehidrasi  Kejang  Anjurkan terus memegang bahu dan menahan da
 Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu  Akrosianosis pengukuran suhu tubuh
lingkungan  Konsumsi Oksigen  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral at
 Kebutuhan oksigen meningkat  Vasokonstriksi Perifer  Ajarkan cara meletakkan ujung termometer di ba
176
 Perubahan laju metabolisme  Takikardi bagian tengah aksila
 Suhu lingkunan ekstrem  Takipnea  Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa d
 Proses penyakit (mis. Infeksi)  Bradikardi
 Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)  Dasar Kuku Sianotik Edukasi Termoregulasi
 Hipoksia  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 Suhu Tubuh terapeutik
 Suhu Kulit  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
 Kadar Glukosa darah  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
 Pengisian kapiler  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Tekanan Darah  Ajarkan Kompres hangat jika demam
 Ajarkan cara pengukuran suhu
Tingkat Cedera  Anjurkan Penggunaan pakaian yang dapat meny
Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau  Anjurkan tetap memandikan pasien jika memung
dilaporkan.  Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun”  Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
dengan kriteria hasil:  Anjurkan memperbanyak minum
 Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
 Luka/Lecet  Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing
 Kejadian cedera  Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika dem
 Perdarahan
177
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Hipotermia
D.0140 Resiko Hipotermia

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0140 Dx Keperawatan : Resiko Hipotermia Termoregulasi
Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada Manajemen Hipotermia
Definisi: Resiko Hipotermia di rentang normal  Monitor Suhu tubuh
Berisiko mengalami kegagalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi Penyebab Hipotermia
termoregulasi yang dapat mengakibatkan ……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik”  Monitor tanda gejala Hipotermia
suhu tubuh berada di bawah rentang dengan kriteria hasil:  Sediakan Lingkungan yang hangat
normal.  Lakukan Penghangatan Pasif (mis. Selimut, Pak
 Menggigil  Anjurkan makan / minum hangat
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Kejang
 Berat badan ekstrem  Akrosianosis Regulasi Temperatur
178
 Kerusakan hipotalamus  Konsumsi Oksigen  Monitor Suhu tubuh Stabil ( 35,50 C – 37,50 C)
 Konsumsi Alkohol  Vasokonstriksi Perifer  Monitor Tekanan darah, frekuensi pernapasan, d
 Kurangnya lapisan lemak subkutan  Takikardi  Monitor warna dan suhu kulit
 Suhu tubuh rendah  Takipnea  Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia at
 Pemakaian pakaian yang tipis  Bradikardi  Jelaskan pencegahan hipotermi karena terpapar u
 Trauma  Dasar Kuku Sianotik
 Transfer panas (mis. Konduksi,  Hipoksia
konveksi, evaporasi, radiasi)  Suhu Tubuh
 Kurang terpapar informasi tentang  Suhu Kulit
pencegahan hipotermia  Kadar Glukosa darah
 Lain – Lain  Tekanan darah
..............................................  Pengisian kapiler
Perfusi Perifer
Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri renalis
untuk menunjang fungsi ginjal
……x24 jam maka Perfusi Perifer “Meningkat”
dengan kriteria hasil:
 Denyut Nadi Perifer

 Warna Kulit Pucat
 Turgor Kulit
 Akral
Tingkat Cedera
Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau
dilaporkan.
……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun”
dengan kriteria hasil:
179
 Luka/Lecet
 Kejadian Cedera
 Perdarahan
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Hipotermia
D.0131 Hipotermia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0131 Dx Keperawatan: Hipotermia Termoregulasi
Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada Intervensi Utama: Manajemen Hipotermia
Definsi: Suhu Tubuh Berada di bawah di rentang normal
rentang normal tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor Suhu tubuh
……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik”  Identifikasi Penyebab Hipotermia
Berhubungan dengan (penyebab): dengan kriteria hasil:  Monitor tanda gejala Hipotermia
180
 Kerusakan hipotalamus  Sediakan Lingkungan yang hangat
 Terpapar suhu lingkungan rendah  Menggigil  Lakukan Penghangatan Pasif (mis. Selimut, Pak
 Malnutrisi  Kejang  Anjurkan makan / minum hangat
 Transfer panas (mis. Konduksi,  Akrosianosis
konveksi, evaporasi, radiasi  Konsumsi Oksigen Intervensi Pendukung: Kompres panas
 Trauma  Vasokonstriksi Perifer
 Efek agen farmakologis  Takikardi  Jelaskan prosedur penggunaan kompres hangat
 Lain – Lain  Takipnea  Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah
.............................  Bradikardi  Monitor suhu dan kerusakan jaringan pada 5 me
 Dasar Kuku Sianotik  Lakukan kompres pada daerah yang cedera
 Hipoksia
Dibuktikan dengan:  Suhu Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor:  Suhu Kulit
Subjektif:  Kadar Glukosa darah
(Tidak Tersedia)  Pengisian kapiler
Objektif:  Tekanan Darah
 Kulit teraba dingin
 Menggigil Perfusi Perifer
 Suhu tubuh dibawah nilai normal Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri renalis
untuk menunjang fungsi ginjal
Gejala dan Tanda Minor: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Subjektif: ……x24 jam maka Perfusi Perifer “Meningkat”
(Tidak Tersedia) dengan kriteria hasil:
Objektif:
 Akrosianosis  Denyut Nadi Perifer
 Bradikardi  Warna Kulit Pucat
 Dasar Kuku sianotik  Turgor Kulit
 Hipoglikemia  Akral
 Hipoksia
 Pengisian Kapiler >3 Detik Tingkat Cedera
 Konsumsi Oksigen Meningkat Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau
 Ventilasi Menurun dilaporkan.
181
 Piloereksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
 Takikardia ……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun”
 Vasokonstriksi dengan kriteria hasil:
Kutis Memorata ( pada neonatus)
 Luka/Lecet
 Kejadian Cedera
 Perdarahan
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Hipertermia
D.0130 Hipertermia
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0130 Dx Keperawatan : Hipertermia  Tujuan A: Rencana Tindakan : Manajemen hipertermia
182
Observasi :
Definsi : Suhu tubuh meningkat Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Ideentifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehid
diatas rentan normal tubuh 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil terpapar lingkungan panas, penggunaan inkuba
Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh
Berhubungan dengan (penyebab):  Monitor kadar elektralit
 Dehidrasi.  Menggigil  Monitor haluaran urine
 Terpapar lingkungan panas.  Kulit merah  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Proses penyakit (mis. Infeksi,  Kejang
kanker).  Akrosianosis Terapeutik :
 Ketidaksesuaian pakaian dengan  Konsumsi oksigen  Sediakan lingkungan yang dingin
suhu linkungan.  Piloereksi  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Peningkatan laju metabolisme.  Vasokontriksi perifer  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Respon trauma.  Kutis memorata  Berikan cairan oral
 Aktifitas berlebihan.  Pucat  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika me
 Penggunaan inkubator.  Takikardia keringat lebih)
 Takipnea  Lakuakan pendinginan eksternal (mis. Selimut
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abd
Dibuktikan dengan: aksila)
Gejala dan Tanda  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Mayor: Subjektif:  Berikan oksigen, jika perlu
(Tidak tersedia)
Objektif: Edukasi :
 Suhu tubuh diatas nilai normal. Anjurkan tirah baring
Gejala dan Tanda Minor: Rencana

Subjektif: Tindakan
(Tidak tersedia) Edukasi :
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intrav
Objektif:
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
183
 Takipnea
Kulit terasa hangat
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cidera pada Janin
D.0138 Resiko Cidera pada Janin

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
No. Dx Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
184
Tgl: Jam:
D.0138 Dx Keperawatan : Resiko Cidera pada  Tujuan A: Rencana Tindakan
Janin Intervensi utama : Pencegahan cedera
Definsi : Beresiko mengalami bahaya 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil Observasi
atau kerusakan fisik pada janin selama Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil :  Identifikasi area lingkungan yang berpotensi m
proses kehamilan dan persalinan. cedera
 Toleransi aktifitas  Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
Faktor resiko :  Nafsumakan  Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking el
 Besarnya ukuran janin  Toleransi makanan pada ektremitas bawah
 Malposisi janin  Kejadian cedera
 Induksi persalinan  Luka/lecet Terapeutik
 Persalinan kala II, II dan III  Ketegangan otot  Sediakan pencahayaan yang memadai
 Disfungsi uterus  Fraktur  Gunakan lampu tidur selama jam tidur
 Kecemasan yang berlebihan  Perdarahan  Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami ce
tentang proses persdalinan  Ekspresi wajah kesakitan  Sediakan alas kaki antislipsediakan pispot atau
 Riwayat persalinan sebelumnya  Agitasi untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu
 Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)  Iritabilitas  Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dija
 Paritas banyak  Gangguan mobilitas  Pastikan barang pribadi mudah dijangkau
 Efek metode/intervensi bedah  Gangguan kognitif  Pastikan posisi tempat tidur diposisiterendah sa
selama persalinan  Tekanan darah  Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam
 Nyeri pada abdomen  Frekuensi nadi terkunci
 Nyeri pada jalan lahir  Frekuensi napas  Diskisikan mengenal latihan dan terapi fisik ya
 Penggunaan alat bantu persalinan  Denyut jantung apikal
Kelelahan  Denyut jantung radialis Edukasi
 Merokok  Pola istirahat/tidur  Jelaskan alasan intervensi pencegahan jat
 Efek agen farmakologis keluarga
 Pengaruh budaya  Anjurkan berganti posisi secara perlahan
 Pola makan yang tidak sehat selama beberapa menit sebelum berdiri
 Faktor ekonomi
 Konsumsi alkohol
Terpapar agen teratogen
185
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko infeksi
D.0142 Resiko infeksi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
186
Tgl: Jam:
D.0142 Dx Keperawatan : Resiko infeksi  Tujuan A: Rencana Tindakan : Manajemen imunisasi/vak
Definsi : Beresiko mengalami Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Obsevasi

peningkatan terserang organisme 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwaya
patogenik Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil :  Identifikasi kontraindikasi pemberian
(mis. Reaksi anafilaksis terhadap vaksin s
Faktor resiko :  Kebersihan tangan dan atau sakit parah dengan atau tanpa de
 Penyakit kronis (mis.  Kebersihan badan  Identifikasi status imunisasi setiap k
Diabetes Melitus)  Nafsu makan kepelayanan kesehatan
 Efek prosedur invasif  Demam
 malnutrisi  Kemerahan Terapeutik
 peningkatan paparan  Nyeri  Berikan suntikan pada bayi digbagian pah
organisme patogen  Bengkak  Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis
lingkungan  Vesikel produsen, tanggal kedaluarsa)
 ketidak adekuatan pertahanan  Cairan berbau busuk  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
tubuh primer  Sputum berwarna hijau
1. gangguan peristaltik  Drainase purulen Edukasi
2. kerusakan integritas kulit  Piuria  Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang ter
3. perubahan sekresi pH  Periode malaise dan efek samping
4. penurunan kerja siliaris  Periode menggigil  Informasikan imunisasi yang melindung
5. ketuban pecah lama  Letargi penyakit namun saat ini tidak
6. ketuban sebelum waktunya  Gangguan kognitif pemerintah (mis. Influenza, pemokokus)
7. merokok  Kadar sel darah putih  Informasikan penyedia layanan pekan
8. statis cairan tubuh nasional yang menyediakan vaksin gratis
 Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
1. Penurunan hemoglobin
2. Imununosupresi
3. Leukopenia
187
4. Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Ketidakpatuhan
D.0114 Ketidakpatuhan
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
188
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0114 Dx Keperawatan: Ketidakpatuhan  Tingkat Kepatuhan Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
 Dukungan Keluarga  Identifikasi kepatuhan menjalani program
Definisi: Perilaku individu dan/atau  Buat komitmen menjalani program pe
pemberi asuhan tidak mengikuti rencana Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama baik
perawatan/pengobatan yang disepakati ……x24 jam  Buat jadwal pendampingan keluargau
dengan tenaga kesehatan, sehingga menemani pasien selama menjalani prog
menyebabkan hasil perawatan/pengobatan  Verbalisasi kemauan mematuhi program jika perlu
tidak efektif. perawatan atau pengobatan  Dokumentasikan aktivitas selama m
 Verbalisasi mengikuti anjuran pengobatan
Berhubungan dengan (penyebab):  Risiko komplikasi  Diskusi hal-hal yang dapat mendukung
 Disabilitas (mis. Penurunan daya  Perilaku mengikuti program berjalannya program pengobatan
ingat, defisit sensorik/motorik) perawatan/pengobatan  Libatkan keluarga untuk mendukung pro
 Efek samping program perawatan/  Perilaku menjalankan anjuran yang dijalani
pengobatan  Tanda dan gejala penyakit  Informasikan program pengobatan yang h
 Beban pembiayaan program  Informasikan manfaat yang akan diper
perawatan/pengobatan menjalani program pengobatan
 Lingkungan tidak terapeutik  Anjurkan keluarga untuk mendampingi da
 Program terapi kompleks dan/atau selama menjalani program pengobatan
lama  Anjurkan pasien dan keluarga melakuk
 Hambatan mengakses pelayanan pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu
kesehatan (mis. Gangguan mobilisasi,
masalah transportasi, ketiadaan orang Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri
merawat anak di rumah, cuaca tidak  Identifikasi persepsi tentang maslaah kese
menentu)  Monitor pelaksanaan tanggung jawab
 Program terapi tidak ditanggung  Berikan kesempatan merasakan memiliki
asuransi  Tingkatkan rasa tanggung jawab atas peri
189
 Ketidakadekuatan pemahaman  Hindari berdebat atau tawar menawar ten
(sekunder akibat defisit kognitif, ruang perawatan
kecemasan, gangguan  Berikan penguatan dan umpan ba
penglihatan/pendengaran, kelelahan, melaksanakan tanggung jawab atau meng
kurang motivasi)  Diskusikan tanggung jawab terhadap
asuhan
Dibuktikan dengan:  Diskusikan konsekuensi tidak melaksanak
Gejala dan Tanda Mayor: jawab
Subjektif:
 Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
 Menolak mengikuti anjuran
Objektif:
 Perilaku tidak mengikuti program
perawatan/pengobatan
 Perilaku tidak menjalankan anjuran

Subjektif:
 Tidak tersedia
Objektif:
 Tampak tanda/gejala penyakit/masalah
kesehatan masih ada atau meningkat
 Tampak komplikasi penyakit/masalah
kesehatan menetap atau meningkat
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Alergi
D.0134 Resiko Alergi
190
No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0134 Dx Keperawatan Resiko Alergi  Respon Alergi Lokal Edukasi Reaksi Alergi
 Respon Alergi Sistemik  Identifikasi kemampuan pasien dan keluar
Definisi : Beresiko mengalami stimulasi informasi
respon imunitas yang berlebihan akibat Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor pemahaman pasien dan keluarga
terpapar alergen ……x24 jam  Sediakan materi dan media pendidikan ke
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Nyeri  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai ke
 Makanan (mis. Alpukat, pisang, kiwi,  Gatal Lokal  Fasilitasi mengenali penyebab alergi
kacang, makanan olahan laut, buah  Sekresi Mukus  Berikan kesempatan pasien dan keluarga b
tropis, jamur)  Bersin  Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tan
 Terpapar zat alergen (mis. Zat kimia,  Eritema Lokal  Jelaskan cara menghindari alergen
agen farmakologis)  Konjungtivitis  Anjurkan pasien untuk menyediakan obat
 Terpapar alergen lingkungan (mis.  Lakrimasi PencegahanAlergi
Debu, serbuk sari)  Edema Lokal  Identifikasi riwayat alergi (mis. Obat, mak
 Sengatan serangga udara)
Kondisi klinis terkait  Wheezing  Monitor terhadap reaksi alergi obat, maka
 Kondisi penurunan imunitas  Stridor tranfusi darah atau produk darah atau aler
 Riwayat pembedahan  Takikardi  Pasang gelang tanda alergi pada lengan
 Riwayat alergi sebelumnya  Disritmia  Hentikan paparan alergen
Asma  Penurunan TD  Ajarkan menghindari dan mencegah papa
 Demam  Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam
alergi
191
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Infeksi
D.0142 Resiko Infeksi

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0142 Dx Keperawatan Resiko Infeksi  Tingkat Infeksi Intervensi Utama: Manajemen Imunisasi/Vaksin
 Integritas kulit dan jaringan
Definisi: Beresiko mengalami peningkatan  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
terserang organisme patogenik  Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
Dibuktikan dengan (factor resiko): ……x24 jam kesehatan
□ Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus)  Kebersihan tangan  Dokumentasi informasi vaksinasi
□ Efek prosedur invasif  Kebersihan badan  Jadwal imunisasi dengan interval waktu yang tep
□ Malnutrisi  Nafsu makan  Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jad
□ Peningkatan paparan organisme  Demam samping
patogen lingkungan  Kemerahan Intervensi Pendukung: Pencegahan Infeksi
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  Nyeri
preimer :  Bengkak  Monitor tandan dan gejala infeksi lokal dan siste
□ Gangguan peristaltik  Vesikel  Batasi jumlah pengunjung
 Cairan berbau busuk  Berikan perawatan kulit pada area edema
□ Kerusakan integritas kulit
 Sputum berwarna hijau  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
□ Perubahan sekresi pH
 Drainase purulen lingkungan sekitar
□ Penurunan kerja siliaris  Piuna  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Ketuban pecah lama  Periode malaise  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
□ Ketuban pecah sebelum waktunya
192
□ Merokok  Periode menggigil  Ajarkan etika batuk
□ Statis cairan tubuh  Lelargi  Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  Gangguan kognitif  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
sekunder :  Kadar sel darah putih
□ Penurunan hemoglobin  Kadar sel darah merah
□ Imununosupresi
□ Leukopenia  Kerusakan jaringan
 Kerusakan lapisan kulit
□ Supresi respon inflamasi
 Nyeri
□ Vakasinasi tidak adekuat
 Hematoma
□ AIDS
□ Luka bakar
□ Penyakit paru obstruktif kronis
□ Diabetes melitus
□ Tindakan invasif
□ Kondisi penggunaan terapi steroid
□ Penyalahgunaan obat
□ Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
(KPSW)
□ Kanker
□ Gagal ginjal
□ Imunosupresi
□ Lymphedema
□ Leukositopenia
Gangguan fungsi hati
193
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Termoregulasi Tidak Efektif
D.0149 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0149 Dx Keperawatan Resiko Termoregulasi  Termoregulasi Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
Tidak Efektif  Adaptasi neonatus  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
Definisi : Beresiko mengalami kegagalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
mempertahankan suhu tubuh dalam ……x24 jam  Berikan kesempatan untuk bertanya
rentang normal  Menggigil  Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
 Kulit merah  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral da
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Kejang  Ajarkan cara meletakkan ujung termometer
□ Cedera otak akut  Akrosianosis  Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa d
□ Dehidrasi  Konsumsi oksigen
□ Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu  Piloereksi Edukasi Termoregulasi
lingkungan  Vasokontriksi perifer  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
□ Peningkatan area permukaan tubuh  Kutis memorata  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata
terhadap rasio berat badan  Pucat  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
□ Kebutuhan oksigen meningkat  Takikardi  Berikan kesempatan untuk bertanya
□ Perubahan laju oksigen  Takipnea  Ajarkan kompres hangat jika demam
194
□ Proses penyakit (mis. Infeksi)  Bradikardi  Ajarkan pengukuran suhu
□ Suhu lingkungan ekstrem  Dasar kuku sianolik  Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat meny
□ Suplai lemak subkutan tidak memadai  Hipoksia  Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
□ Proses Penuaan  Suhu tubuh  Anjurkan memperbanyak minum
□ Berat badan ekstrem  Suhu kulit  Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
□ Efek agen farmakologis (mis. sedasi)  Kadar Glukosa darah  Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, s
 Pengisian kapiler  Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika dem
 Ventilasi
 Tekanan darah
□ Cedera otak akut

□ Dehidrasi
□ Trauma
195
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan
D.0129 Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0129 Dx Keperawatan: Kerusakan Integritas  ekspektasi meningkat Rencana Tindakan perawatan integritas kulit
Kulit Atau Jaringan Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (
Definisi: kerusakan kulit (dermis atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan ke
epidermis) atau jaringan (membran 1x24 jam diharapkankan kepada pasien bahwa lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, integritas kulit dan jaringan adekuat dengan Terapeutik
kartilago, kapsul sendi dan ligamen. kriteria hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 kerusakan jaringan  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
Berhubungan dengan (penyebab):  kerusakan lapisan  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama s
 Perubahan sirkulasi  kulit diare
 Perubahan status nutrisi (kelebihan  nyeri  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kul
atau kekurangan)  perdarahan Edukasi
 Kekurangan atau kelebihan volume  kemerahan  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
cairan  hematoma  Anjurkan minum air yang cukup
 Penurunan mobilitas  pigmentasi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Suhu lingkungan yang ekstrem  abnormal jaringan  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Faktor mekanis (mis. Penekanan pada  parut 
tonjolan tulang, gesekan) atau faktor  nekrosis
elektris (elektrodiatermi, energi listrik  abrasi kornea
196
bertegangan tinggi)
 Kelembapan
 Proses penuaan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/ melindungi
integritas jaringan
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
Objektif:
 Kerusakan jaringan dan atau lapisan
kulit

Subjektif:
Objektif:
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
197
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera Pada Ibu
D.0137 Resiko Cedera Pada Ibu

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0137 Dx Keperawatan: Resiko Cedera Pada  Keparahan dari cedera yang diamati atau Rencana Tindakan pencegahan cedera
Ibu dilaporkan menurun  Sediakan pencahayaan yang memadai
 Gunakan alas lantai jika bersiko mengalami cede
Definisi: Resiko mengalami bahaya atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Sediakan pispot tau urinal untuk eliminasi ditem
kerusakan fisik pada ibu selama masa 1x24 jam diharapkankan kepada pasien bahwa perlu
kehamilan sampai dengan proses integritas kulit dan jaringan adekuat dengan  Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
persalinan. kriteria hasil:  Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terenda
 Kejadian cedera  Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam
Dibuktikan dengan (factor resiko):  Luka atau lecet  Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan k
□ Besarnya ukuran janin  Ketegangan otot pelayanan kesehatan
□ Malposisi janin  Fraktur
□ Induksi persalinan  Perdarahan Rencana Tindakan perawatan persalinan resiko
□ Persalinan lama kala I, II, dan III  Ekspresi wajah kesakitan  Siapkan peraltan yang sesuai, termasuk monitor
□ Disfungsi uterus  Agitasi mesin anestesi, persediaan resusitasi neonatal, fo
□ Efek metode/intervensi bedah selama  Iritabilitas penghangat bayi ekstra
persalinan  Gangguan  Gunakan tindakan pencegahan universal
 Lakukan perineal scrub
□ Kurangnya dukungan keluarga dan
 Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput
orang tua
posisi anterior
□ Kurang adekuatnya observasi dan
198
antisipasi  Lakukan amniotomi selaput ketabun
□ Kecemasan berlebihan pada proses
persalinan
□ Riwayat cedera pada persalinan
sebelumnya
□ Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
□ Paritas banyak
□ Perubahan hormonal
□ Perubahan postur tubuh
□ Ketuban pecah
□ Proses infeksi
□ Penyakit penyerta
□ Masalah kontraksi
199
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Luka Tekan
D.0144 Resiko Luka Tekan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0144 Dx Keperawatan Resiko: RESIKO □ tingkat regenerasi sel dan jaringan padaRencana Tindakan manajemen sensasi perifer
LUKA TEKAN proses penutupan luka meningkat  Identifikasi perubahan sensasi
 Periksa perbedaa sensasi tajam atau tumpul
Definisi: beresiko mengalami cedera lokal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
pada kulit dan jaringan, biasanya pada 1x24 jam diharapkankan kepada pasien bahwa  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi atau
tonjolan tulang akibat tekanan atau integritas kulit dan jaringan adekuat dengan  Monitor perubahan kulit
gesekan. kriteria hasil:  Monitor adanya trombofrebilitis tromboemboli v
□ Penyatuan kulit
Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Penyatuan tepi luka Rencana Tindakan pencegahan luka tekan
□ Perubahan fungsi kognitif □ Jaringan granulasi  Keringkan daerah kulit yang lembab akibat kerin
□ Perubahan sesnsasi □ Pembentukan jaringan parut dan inkontinensia fekal atau urin
□ Anemia  Gunakan barier atau lotion atau bantalan penyera
□ Penurunan mobilisasi  Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
□ Penurunan kadar albumin  Berikan bantalan pada titik tekan attau tonjolan t
□ Penurunan oksigenasi jaringan  Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang
□ Penurunan perfusi jaringan
□ Dehidrasi
□ Kulit kering
200
□ Edema
□ Peningkatan suhu kulit 1-2 ̊c
□ Periode imobilisasi yang lama diatas
permukaan yang keras
□ Fraktur tungkai
□ Riwayat stroke
□ Riwayat luka tekan
□ Imobilisasi fisik
□
201
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
D.0121 Isolasi Sosial

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0121 Dx Keperawatan: Isolasi Sosial Luaran Utama : Keterlibatan Sosial Intervensi Utama : Promosi Sosial
berhubungan dengan: minat interaksi :  identifikasi kemampuan melakukan inter
□ Verbalisasi tujuan yang jelas orang lain
Definisi: ketidakmampuanuntuk membina □ Minat Terhadap aktivitas  identifikasi hambatan melakukan interak
hubungan yang erat, hangat, terbuka, dan □ Verbalisasi isolasi lain
interdependen dengan orang lain . □ Verbalisasi ketidakamanan di tempat  motivasi meningkatkan keterlbatan dalam
umum  motivasi kesabaran dalam mengembangk
Gejala dan Tanda Mayor: Perilaku menarik diri hubungan
(Subjektif) □ Verbalisasi perasaan berbeda dengan orang  motivasi berinteraksi di luar lingkungan
 Merasa ingin sendirian lain jalan,ke toko buku)
 Merasa tidak aman di tempat □ verbalisasi preokupasi dengan pikiran  anjurkan berinteraksi dengan orang lain s
umum  anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan ke
sendiri
(Objektif)  anjurkan berbagi pengalaman dengan ora
□ afel murung / sedih
 Menarik diri  latihan bermain peran untuk meningkatka
□ perilaku bermusuhan
 Tidk berminat / menolak erinteraksi komunikasi
dengan orang lain atau lingkungan □ perilaku sesuai dengan harapan orang lain Intervensi Pendukung:
Gejala dan Tanda Minor : □ perilku bertujuan Dukungan kelompok :
(Subjektif) □ kontak mata  Identifikasi masalah sebenarnya dialami
 Merasa berbeda dengan orang lain □ tugas perkembangan sesuai usia  identifikasi kelompok memiliki masalah
 Merasa asik dengan pikiran sendiri Luaran Tambahan :
202
 Merasa tidak mempunyai tujuan Citra Tubuh :  identifikasi hambatan menghadiri sesi ke
yang jelas □ Melihat bagian tubuh  siapkan lingkungan terapeutik dan rileks
(Objektif) □ menyentuh bagian tubuh  bentuk kelompok dengan pengalaman da
 Afek datar □ verbalisasi kecacatan tubuh sama
 Afek sedih □ verbalisasi kehilangan bagian tubuh  mulai dengan percakapan yang ringkan ,
 Riwayatdi tolak □ verbalisasi perasaan negatif tentang informasi tentang diri masing-masing da
 Menunjukkan permusuhan perubhan tubuh dalam kelompok
 Tidak mampu memenuhi harapan □ verbalisasi kekhawatiran pada penolakan /  angun rasa bertanggung jaab dalam kelom
orang lain  anjurkan anggta kelompok mendegarkan
reaksi orang lain
 Kondisi difabel dungkungan saat mendiskusikan masalah
□ Verbalisasi perubahan gaya hidup
 Tindakan tidak berarti  anjurkan kelompk untuk menuntaskan ke
□ menyembunyikan bagian tubuh berlebihan
 Tidak ada kontak mata keluhan kritik dlam kelompok dengan ca
 Perkembangan terlambat □ menunjukkan bagian tubuh berlebihan  ajarkan relaksasi pada setiap sesi
□ Fokus pada bagian tubu Edukasi Manajemen Steres :
□ Focus pada penampilan masa lalu  identifikasi kesiapan dan kemampuan me
□ Focus pada kekuatan masa lalu sediakan materi dan media pendidikan ke
□ Respon non verbal pada perubahan tubu  ajarkan teknik relaksasi
□ Hubungan social.  ajarkan latihan asertif
 ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
Dukungan Sosial:  ajarkan bersosialisasi
□ Kemampuan meminta bantuan pada orang  ajarkan tetap menuliskan jurnal untuk me
lain optimisme dan melepaskan beban
□ Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain
□ Dukungan emosi yang disediakan oleh
orang lain
□ Jaringan social yang membantu
Harga Diri :
□ Penilaian diri positif
□ Perasaan memiliki kelebiahan atau
kemampuan positif
□ Penerimaan penilaian positif terhadap diri
203
sendiri
□ Minat mencoba hal baru
□ Berjalan menampakkan wajah
□ Postur tubuh menampakkan wajah
□ Konsentrasi
□ Tidur
□ Kontak mata
□ Gairan aktifitas
□ Aktif
□ Percaya diri berbicara
□ Perilaku asertif
□ Kemampuan membuat keputusan
□ Perasaan malu
□ Perasaan bersalah
□ Perasaan tidakmampu melakukan apapu
□ Meremehkan kemampuan mengatasi
masalah
□ Ketergantungan pada penguatan secara
berlebihan
□ Pencarian penguatan secara berlebihan
Interaksi Sosial :
□ Perasaan nyaman dengan situasi social
□ Perasaan mudah enerima atau
mengkomunikasikan perasaan
□ Responsif pada orang lain
□ Perasaan tertarik pada orang lain
□ Minat melakukan kontak emosi
□ Mnat melakukan kontak fisik
□ pengVerbalisasi kasih sayang
204
□ kontak mata
□ ekspresi wajah responsive
□ kooperatif dalam bermain dengan sebaya
□ kooperatif dengan teman sebaya
□ perilaku sesuai usia
□ gejala cemas
Resolusi Berduka :
□ Verbalisasi menerima kehilangan
□ Verbalisasi harapan
□ Verbalisasi perasaan berguna
□ Konsentrasi
□ Imunitas
□ Verbalisasi perasaan sedih
□ Verbalisasi perasaan bersalah
□ Verbalissasi menyalahkan orang lain
□ Verbalisasi mimpi buruk
□ Menangis
□ Fobia
□ Marah
□ Panic
□ Pola tidur
Status Perkembangan :
□ Keterampilan/perilaku sesuai usia
□ Kemampuan melakukan perawatan diri
□ Respon social
□ Kontak mata
□ Kemarahan
□ Regresi
□ Afek
205
□ Pola tidur
Tingkat Demensia ;
□ Kegelisahan
□ Frustasi
□ Sifat lekas marah
□ Tidak mampu menahan diri
□ Mondar-mandir
□ Pergerakan berulang
□ Ketidakmampuan untuk tetap duduk
□ Menolak bantuan
□ Memukul
□ Menendang
□ Melempar
□ Meludah
□ Menggit
□ Memaki
□ Ungkapan yang tidak tepat
□ Isyarat tidak pantas
□ Emosi
□ Status hidrasi
□ Tekanan darah
□ Nadi radial
□ Tidur
206
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
D.0136 Resiko Cedera

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0136 Dx Keperawatan: Resiko Cedera Luaran Utama : Tingkat Cedera Intervensi Utama:
 Toleransi aktivits Managemen Keselamatan Lingkungan
Definisi: Berisiko mengalami bahaya atau  nafsu makan  identifikasi keselamatn (mis. kondisi fisik,fu
kerusakan fisik yang meyebabkan Kejadian cedera riayat perilaku
seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau  luka/lecet  monitor perubahan status keselamatan lingku
dalam kondisi baik.  Ketegangan otot  modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
 fraktur risiko
Faktor resiko:  perdrahan  sediakan keaman lingkungan (mis. commod
Eksternal:  ekspresi wajah kesakitan pengangan tangan )
□ Terpaparpatogen  agitasi  fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
□ Terpapar zat kimia toksik  gangguan mobilitas  lakukan program skirining bahaya lingkunga
□ Terpaparagen nosocomial  gagguan kognitif individu, keluarga dan kelompok risiko tingg
□ Ketidakamanan transportasi  Tekanan darah lingkungan
Internal:  frekuensi nadi Pencegahan Cedera
□ Ketidaknormalan profil darah  frekuensi napas  idenifikasi area lingkungan yang berpotensi
□ Perubahan orientasi afektif  denyut jantung apikal cedera
 denyut jantung radialis  identifikasi obat yang berpotensi meyebabka
□ Perubahan sensasi
 pola istirahat/tidur  sediakan pencahayaan
□ Disfungsi autoimun
 sosialisasikan pasien dan keluarga dengan li
□ Disfungsi biokiia
207
□ Hipoksia jaringan Luran Tambahan rawat
□ Kegagalan mekanisme Fungsi Sensori :  identifikasi lesesuaian alask kki pada ekstrem
pertahanan tubuh  Keteajaman pendengaran  diskusikan mengenal latihan dan terapi fisik
□ Malnutrisi  Ketajaman penglihatan  diskusikan bersama anggota keluarga yang d
□ Perubahan fungsi psikomotor  Persepsi stimulasi kulit mendampingi pasien
□ Perubahan fungsi kogitif  Persepsi dosis 1 kepala
 Persepsi posisi tubuh Intervensi Pendukung :
 Perbedaan bau Edukasi Keselamatan Lingkungan
 Perbedaan rasa  identifikasi kesiapan dan kemamuan menerim
 identifikasi kebutuhan keselamatan berdasar
Keseimbangan fisik kognitif dan kebiasaan identfikasi baha
 Kemampuan duduk tanpa sandaran lingkungan
 Kemampuan bangkit dari duduk  anjurkan menghilangkan baha lingkungan
 Keseimbangan saat berdiri  anjurkan menyediakan alat bantu
 Keseibangan saat berjalan  anjurkan melakukan program skirining lingk
 Keseimbangan saat berdiri dengan satu  kolaborasi dengan pihak lain untuk meningk
kaki lingkungan
 Pusing indifikasi Risiko
 Perasaan bergoncang  identifikasi risiko biologis lingkungan dan p
 Tersandung  idenifikasi risiko secra berkala di asing-masi
 Postur metode pengelolaan resiko yang baik dan ek
 lakukan pengelolaan risiko secara efektif
Mobilitas :  buat perasaan tindakan yang memiliki timeli
 Pergerakan ekstremitas penanggung jawaban uang jelas
 Kekuatan otot
 Rentang gerak (ROM)
 Nyeri
 Kecemasan
 Kaku sendi
 Gerakan terbatas
 Kelamahan fisik
208
Tingkat Jatuh :
 Jatuh dari tempat tidur
 Jatuh saat berdiri
 Jatuh saat duduk
 Jatuh saat berjalan
 Jatuh saat dipindahkan
 Jatuh aat naik tangga
 Jatuh saat di kamar mandi
 Jatuh saat membungkuk
209
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Jatuh
D.0143 Resiko Jatuh

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0143 Dx Keperawatan Resiko: RESIKO jatuh Luaran Utama : Tingkat Jatuh Intervensi Utama :
Definisi: berisiko mengalami □ Jatuh dari tempat tidur  Pencegahan Jatuh
kerusakanfisik dan gangguan kesehatan □ Jatuh saat berdiri  identifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia >65
akibat terjatuh. □ Jatuh saat duduk tingkat kesadaran,defisit kognitif,hipotensi
□ Jatuh saat berjalan ortostatik,gangguan penglihatan,neuropati)
Fator Resiko: □ Jatuh saat dipindahkan  identifkasi risikojatuh setidaknya sekali setia
□ Usia >_ 65 tahun (pada dewasa) □ Jatuh aat naik tangga sesuaidengan kebijakan instutusi
atau _< 2 tahun (pada anak)  hitung resiko jatuh dengan mengunakan skal
□ Jatuh saat di kamar mandi
□ Riwayat jatuh  orientasikan ruangan pada pasien dan keluar
□ Jatuh saat membungkuk
□ Anggota gerak bawah  atur tempat tidur ekanis pada posisi terendah
prosthesis (buatan)  gunakan alat bantu berjalan
Fungsi Sensori :  anjurkan emanggil perawat jika membutuhk
□ Penggunaan alat bantu berjalan □ Keteajaman pendengaran
□ Penurunan tingkat kesadaran berpinah
□ Ketajaman penglihatan  anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga kese
□ Perubahan fungsi kognitif □ Persepsi stimulasi kulit Mnajemen Keselamatan Lingkungan
□ Lingkungan tidak aman □ Persepsi dosis 1 kepala  identifikasi keselamatn (mis.kondisi fisik,fun
(mis.licin,gelap,lingkungan □ Persepsi posisi tubuh riayat perilaku
asing) □ Perbedaan bau  monitor perubahan status keselamatan lingku
□ Kondisi pasca oprasi
□ Perbedaan rasa  modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
□ Hipotensi ortostatik
210
□ Perubahan kadar glukosa darah risiko
□ Anemia Mobilitas :  sediakan keaman lingkungan (mis.commode
□ Kekuatan otot menurun □ Pergerakan ekstremitas pengangan tangan )
□ Gangguan pendengaran □ Kekuatan otot  fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
□ Gangguan keseimbangan □ Rentang gerak (ROM)  lakukan program skirining bahaya lingkunga
□ Gangguan pengihatan □ Nyeri individu,keluarga dan kelompok risiko tingg
□ Kecemasan lingkungan
(mis.glaukoma,katarak,ablasio
retina,neuritis optikus) □ Kaku sendi
Intervensi Tambahan :
□ Neuropati □ Gerakan tidak terkoordinasi
Edukasi Keselamatan Lingkungan
□ Efek agen farmakologis □ Gerakan terbatas
 identifikasi kesiapan dan kemamuan menerim
(mis.sedasi,alkhol,anastesi □ Kelamahan fisik  identifikasi kebutuhan keselamatan berdasar
umum) fisik kognitif dan kebiasaan identfikasi baha
Keseimbangan lingkungan
□ Kemampuan duduk tanpa sandaran  anjurkan menghilangkan baha lingkungan
□ Kemampuan bangkit dari duduk  anjurkan menyediakan alat bantu
□ Keseimbangan saat berdiri  anjurkan melakukan program skirining lingk
□ Keseibangan saat berjalan  kolaborasi dengan pihak lain untuk meningk
□ Keseimbangan saat berdiri dengan satu lingkungan
kaki indifikasi Risiko
□ Pusing  identifikasi risiko biologis lingkungan dan p
□ Perasaan bergoncang  idenifikasi risiko secra berkala di asing-masi
□ Tersandung metode pengelolaan resiko yang baik dan ek
□ Postur  lakukan pengelolaan risiko secara efektif
 buat perasaan tindakan yang memiliki timeli
penanggung jawaban uang jelas
211
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan
D.0111 Defisit Pengetahuan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0111 Dx Keperawatan: Defisit Pengetahuan  Tingkat pengetahuan Bimbingan sistem kesehatan
Definisi : kecukupan informasi kognitif yang Rencana Tindakan observasi
Definsi: ketiadaan atau kurangnya berkaitan dengan topik tertentuk  indetifikasi masalah kesehatan individu, keluarg
informasi kognitif yang berkaitan dengan  indetifikasi inisiatif indifidu keluarga dan masy
topik tertentu Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
……x24 jam
Berhubungan dengan (penyebab):  Prilaku sesuai anjuran
 keteratasan kognitif  Verbalisasi minat dalam belajar Rencana Tindakan terapeutik
 gangguan fungsi kognitif  Kemampuan menjelaskan pengetahuan  fasilitas pemenuhan kebutuhan kesehatan
 kekeliruan mengikuti anjuran tenatang suatu topik  fasilitas pemenuhan kesehatan
 kurang terpapar informasi  Kemampuan menggambarkan pengalaman  libatkan kolega/teman untuk membimbing peme
 kurang minat dalam belajar sebelumnya yang sesuai dengan topik kes\ehatan
 kurang mampu mengingat  Perilaku sesuai dengan pengetahuan  siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan
 ketidaktahuan menemukan sumber dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
informasi
Rencana Tindakan edukasi
 bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifik
Dibuktikan dengan: mengembangkan kemampuan memecahkan mas
Gejala dan Tanda Mayor: secaramandiri
212
Subjektif:
 menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif:
 menunjukan prilaku yang tidak sesuai
anjuran
 menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah

Subjektif: (tidak tersedia )
Objektif:
 menjalin pemeriksaan yang tidak tepat
 menunjukan prilaku berlebihan(mis.
Apatis, bermusuhan, agitas, histeria)
213
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Perlambatan Pemulihan pasca bedah
D.0133 Perlambatan Pemulihan pasca bedah

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0133 Dx Keperawatan Resiko: Perlambatan  pemulihan pasca bedah Dukungan perawatan diri
Pemulihan pasca bedah definisi : proses penyembuhan setelah menjalin Rencana Tindakan observasi
pembedahan untuk memulai dan melakukan  identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri se
Definisi: pemanjangan jumlah hari aktivitas sehari-hari  monitor tingkat kemandirian
pascabedah untuk memulai dan melakukan  identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaia
aktivitas sehari - hari makan
Berhubungan dengan (penyebab): ……x24 jam
□ skor klasifikasi status fisik American  kenyamanan Rencana Tindakan terapeutik
Society Of Anesthesiologists  Selera makan  sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suas
□ hiperglikeimia  Mobilitas privasi)
□ edema pada lokasi pembedahan  Kemampuan melanjutkan pekerjaan  siapkan keperluan pribadi (mis,parfum,sikat gig
□ prosedur pembedahan ekstensif (luas)  Kemampuan bekerja mandi)
□ usia ekstrem  Kemampuan perawatan diri  dampingi dalam melakukan perawatan diri sam
 fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantunga
214
□ riwayat perlambatan penyembuhan  fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu m
luka perawatan diri
□ gangguan mobilitas  jadwalkan rutinitas perawatan diri
□ malnutrisi
□ obesitas Rencana Tindakan edukasi
□ infeksi luka perioperatif  anjurkan melakukan perawatan diri secara kons
□ mual/muntah persisten kemampuan
□ respon emosional pascaoprasi
□ pemanjangan proses oprasi
□ gangguan psikologis pascaoprasi
□ kontaminasi bedah
□ trauma pada luka oprasi
□ efek agen farmakologis
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
 mengeluh tidak nyaman
Objektif:
 area luka oprasi terbuka
 waktu penyembuhan yang panjang

Subjektif:
 selera makan hilang
Objektif:
 gangguan mobilitas
215
 tidak mampu melanjutkan pekerjaan
 memulai pekerjaan tertunda
 membutuhkan bantuan untuk
perawatan diri
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Resiko Hipotermia perioperatif
D.0141 Resiko Hipotermia Perioperatif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………….L/P Kelas :……………………………………………………………………………
Tgl: Jam:
D.0141 Dx Keperawatan Resiko : (Resiko  termoregulasi
Hipotermia perioperatif) definisi : Edukasi pengukuran suhu tubuh
Rencana Tindakan observasi
Definisi: beresiko mengalami penurunan  identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
suhu tubuh dibawah 36 C secara tiba-tiba Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
yang terjadi satu jam sebelum pembedahan ……x24 jam
hingga 24 jam setelah pembedahan  menggigil Rencana Tindakan terapeutik
 Kulit merah  sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Dibuktikan dengan (factor resiko):  kejang  jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak
□ prosedur pembedahan  Akrosianosis  berikan kesepakatan untuk bertanya
□ kombinasi anastesi ragional dan umum  Konsumsi oksigen  dokumentasikan hasil pengukuran suhu
□ skor american society of anestesiologi  Piloekresi
(ASA)>1  Vasokonstriksi perifer Rencana Tindakan edukasi
 Kutis memorata  jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
216
□ suhu-pra oprasi rendah(<36C)  Pucat  anjurkan terus memegang bahu dan menahan da
□ berat bandan rendah  Takikardi pengukuran aksila
□ neoropati diabetik  Takipnea  ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral at
□ komplikasi kardiovaskuler  Bradikardi  ajarkan cara meletakkan ujung termometer dibaw
□ suhu lingkungan rendah  Dasar kuku sianolik dibagian tengah aksila
□ transfer panas (mis. Volume tinggi  hipoksia  ajarkan cara membaca hasil termometer raksa da
infus yang tidak dihangatkan ,irigasi >
2 liter yang tidak dihangatkan)
Dibuktikan dengan:
Subjektif:
Objektif:

Subjektif:
Objektif:
kondisi klinis terkait :

a. tindakan pembedahan
217
218

New Kumpulan Askep 3s-1-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Kumpulan Askep 3s-1-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

RS UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

D.0003 Gangguan Pertukaran Gas

D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan

Gejala dan Tanda Minor:

D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Minor:

D.0006 Risiko Aspirasi

D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Gejala dan Tanda Minor:

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung

Perawatan Jantung Akut

D.0012 Risiko Perdarahan

D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Managemen Asam-Basa: Alkalosis Metabolik

Manajemen Asam-Basa: Asidosis Metabolik

No. RM :……………………………………………… DPJP :……………………………………………………………………………

Dukungan perawatan diri : BAB/BAK

D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Gejala dan Tanda Minor: Manajemen eliminasi fekal

D.0024 Ikterik Neonatus

Gejala dan Tanda Minor:

D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi

D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

D.0028 Menyusui Efektif

Gejala dan Tanda Minor:

D.0029 Menyusui Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Minor:

Kondisi Klinis Terkait

D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan

Dibuktikan dengan: Manajemen berat badan

D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan

D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

D.0039 Risiko Syok

D.0040 Gangguan Eliminasi Urin

D.0041 Inkontinensia Fekal

Gejala dan Tanda Minor

D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut

Gejala dan Tanda Minor:

D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih

Gejala dan Tanda Minor: terapeutik

Kondisi klinis terkait

D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional

D.0045 Inkontinensia Urine Refleks

D.0046 Inkontinensia Urin Stres

D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi

D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

Gejala dan Tanda Minor:

D.0050 Retensi Urine

D.0051 Resiko Inkontinensia Urin Urgensi

D.0052 Resiko Konstipasi

D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi

Gejala dan Tanda Minor: