FORMAT PENGKAJIAN KOLCABA

REKAM MEDIK
Nama :
FORMAT PENGKAJIAN Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :L/P
No RM :
Tgl : ___/___/_______ Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya_______________
Jam : Ruangan :

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan Utama

2. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik

3. Kesadaran
Infants Score*
 Composmentis: 15-14 Membuka spontan 4
membuka dengan stimulus 3
 Apatis : 13-12
verbal
 Delirium :11-10 Eye
membuka dengan stimulus 2
 Somnolen :9-7 nyeri
 Stupor :6-4 No response 1
 Coma :3 Berceloteh 5
Mudah menangis 4
Menangis terhadap respon 3
nyeri
Verbal
Menrintih terhadap respon 2
nyeri

Tidak ada respon 1

Bergerak secara spontan dan 6
ada tujuan

Menghindari sentuhan 5
Menghindari terhadap respon 4
nyeri
Motorik
Respon nyeri dengan (Flexi 3
abnormal)

Respon nyeri dengan 2

(ekstensi abnormal)

Tidak berespon 1
4. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastic
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka
 Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……………………….........
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

5. Kepala

Bentuk Kepala  Normal  Microcephal  Macrocephal

Frontanel anterior  Datar  Cekung  Cembung
Fontanel Posterior  Datar  Cekung  Cembung
Kelainan  Molding  Caput Succedaneum  Cephal Hematom

Bentuk wajah  Normal  Down Sindrom  Moon Face

 Sindrom Pierrobin  Paresis Nervus Fasialis

Leher
Bentuk  Pendek  Pajang
Kelenjar Tyroid  Tidak membesar  Membesar
Kelenjar Limfe  Tidak membesar  Membesar
Kaku kuduk  Tidak  Ya

Telinga
Bentuk  Simetris  Asimetris
Letak Pina  Melewati Epicantus mata  Sejajar epicantus mata

Hidung
Bentuk  Simetris  Asimetris
Mukus  Tidak  Ya
Nafas cuping hidung  Tidak  Ya
Septum deviasi:  Tidak  Ya

Mata
Bentuk  Simetris  Asimetris
Konjungtiva  Anemis  Merah muda
Sklera  Ikterik  An Ikterik
Kelainan  Strabismus  Glaukoma  Katarak
Jarak intrakantus ...............cm

Mulut  Simetris  Asimetris

Bentuk  Merah muda  sianosis
Mukosa Bibir  Lembab  Kering
Warna Bibir  Tidak Ada Celah  Ada Celah
Palatum  Normal  Abnormal
Lidah  Labioskiziz  Palatoskizis  Sariawan
Kelainan
6. Dada dan Paru-paru
“Inspeksi”
Bentuk  Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ya
Pengembangan dada  Simetris  Asimetris
Retraksi Intracosta  Tidak  Ya

Down Score Nilai 0 1 2 Score

Frek. < 60 60-80 >80
Nafas x/mnt x/mnt x/mnt
Re- Tidak Ringan Berat
traksi ada
Air Tidak Hilang dg Menetap
Entry ada O2 dg O2
Me- Tidak Terdengar Terdenga
rintih ada dg r tanpa
stetoskop alat bantu
Total Score :

“Palpasi”  Tidak  Ya
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan

 Resonan  Hiperresonan
“Perkusi”
Suara Ketukan
 Spontan  Dengan Alat bantu
“Auskultasi”  Vesikuler  Ronchi  Wheezing  Lainnya…………
Usaha Bernafas
Suara Nafas

7. Jantung
“Inspeksi”
Bentuk  Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas  Tidak  Ya

Waktu Pengisian kapiler .....................................................................

“Palpasi”  Tidak  Ya
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan

“Perkusi”  Dullnes  Abnormal

Suara Ketukan

“Auskultasi”  Lup-dup  Gallops  Lainnya…………

Suara Nafas  Reguler  Ireguler
Frekuensi jantung

8. Abdomen
“Inspeksi”
Bentuk  Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ya
Frekuensi Pernafasan ......................... x/menit
Distensi Abdomen  Tidak  Ya
Turgor Kulit  Kembali ≥ 2 detik  kembali < 2 detik
Umbilikus  Basah  Kering  Bau

“Palpasi”  Tidak  Ya
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan
 “Perkusi”
Suara Ketukan  Timpanii  Hipertimpanii

“Auskultasi”
Bising Usus  Tidak  Ya

9. Genitalia  Perempuan  laki-laki

 Kelainan……………………………

10. Anus  Ada  Tidak

11. Ekstremitas dan Muskuloskeletal Pergerakan:  Bebas  Terbatas

Kelainan:…………………………….

12. Refleks (untuk bayi)  Moro  Babinski  Rooting

 Sucking Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck

13. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis:  Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis

KENYAMANAN FISIK

Pernafasan
Kesulitan Bernafas  Tidak  Ya
Alat Bantu Nafas  Nasal canul  Sungkup/masker biasa  Rooting
 NRM Head Box

Intake Nutrisi  ASI, Frek. Pemberian .....x/menit

 Susu Formula, Frek. Pemberian .....x/menit

Kesulitan Menyusui  Tidak  Ya

 Tidak  Ya,
Keluhan Muntah
Jika Ya, Warna/Volume______________/________________ml

Eliminasi
 Normal  Tidak Normal
BAK
 Kuning jernih Keruh  Kemerahan
Frek BAK ______________________/hari
Meconium (Pada Neonatus)
 < 24 jam  ≥ 24 jam
Warna Meconium ....................................

BAB Frek. ______________________/hari

Warna ____________________
Konsistensi ______________________

Kelainan  Atresia Ani  Konstipasi

 Diare

Istirahat Tidur Pagi ______________________ Jam

Sore ______________________ Jam
Malam ___________________ Jam
 Tidak  Ya
Jika Ya, Klip resiko jatuh (pasangkan di pasien) dan segitiga
Skrining Resiko Jatuh (ditempat tidur pasien) warna kuning terpasang

Skrining Resko trauma kulit Parameter Kriteria Skor

Usia Gestasi 1. < 28 Mg 4
2. 28 Mg - <28 Mg 3
3. 33 Mg – 38 Mg 2
4. > 38 Mg 1

Status Mental 1. Tidak bersepon terhadap 4

stimulus nyeri
2. Hanya berespon terhadap 3
nyeri
3. Lethargi/apatis 2
4. Sadar dan aktif / CM 1

Mobilisasi 1. Tidak mampu bergerak 4

2. Bergerak sedikit dengan 3
bantuan
3. Bergerak sedikit tampa 2
bantuan
4. Bergerak aktif 1

Aktifitas 1. Dalam Radiant Warmer 4

dengan plastik transparan
2. Dalam Radiant Warmer 3
tanpa plastik transparan
3. Dalam a double walled 2
isolette/inkubator
dengan 2 jendela
1
4. Dalam box terbuka

Nutrisi 1. Nutrisi hanya dapat 4

diberikan melalui
intravena
2. Mendapatkan nutrisi 3
melalui OGT (ASI/Susu
formula) dan cairan
intravena
3. Mendapatkan cairan 2
melalui OGT
4. Bayi dapat menyusu
1
langsung atau
menggunakan botol
setiap kali minum

Kelembaban 1. Kulit bayi selalu lembab, 4

linen sering diganti
2. Kulit bayi selalu lembab, 3
linen sering diganti
minimal setiap shift
3. Kulit bayi selalu lembab, 2
linen sering diganti
minimal setiap shift
4. Kulit biasanya kering, 1
membutuhkan pergantian
linen hanya sekali sehari

Skrining Nyeri Pemeriksaan Nyeri Skor

Neonatal Infant Pain Scale Ekspresi Wajah
0 – Otot Rileks
(NIPS) 1 – Meringis
Menangis
 0 – Tidak menangis
1 – Merengek (merintih kecil, intermiten)
2 – Menangis kuat
Pola Nafas
0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa)
1 – Perubahan pola nafa
Lengan
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kaki
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kondisi terhadap rangsangan
0 – Tidur/bangun (tenang)
1 – Rewel (waspada, gelisah, dan meronta-
ronta)
Total skor
FLACC SCALE Kategori Skor Hasil
Skoring
(Anak-anak usia < 3 tahun dan Wajah  Tidak ada ekspresi khusus 0
atau belum bisa bicara) (misal : senyum)
 Kadang meringis/ 1
mengerutkan dahi, menarik
diri 2
 Sering/ terus menerus
mengerutkan dahi, rahang
mengatup, dagu bergetar

Ekstremitas  Posisi normal/rileks 0

 Tidak tenang, gelisah, 1
tegang 2
 Menendang/ menarik diri

Gerakan  Berbaring tenang, posisi 0

normal, bergerak mudah
 Menggeliat-geliat, bolak- 1
balik, berpindah, tegang
 Posisi tubuh meringkuk, 2
kaku/spasme atau menyetak
Menangis  Tidak menangis 0
 Merintih, merengek, kadang 1
mengeluh
 Menangis tersedu-sedu, 2
terisak-isak, menjerit
Kemampuan  Senang, rileks 0
 Dapat ditenangkan dengan 1
ditenangkan
sentuhan, pelukan, atau
bicara, dapat dialihkan
 Sulit/tidak dapat ditenangkan 2
dengan pelukan, sentuhan
atau distraksi
Total Skor

 Tidak ada nyeri  Nyeri akut  Nyeri Kronis

Karakteristik nyeri :
Provokasi :
Quality/ Kualitas:…………….. Regio/ Lokasi :................
Scale/ Skala : ...................... Time/ Durasi :................
 Nyeri hilang/ berkurang bila :
 Minum obat, .....................  Istirahat
 Mendengarkan musik  Berubah posisi/ tidur
 Menarik nafas dalam  Lain-lain, sebutkan .......

KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL
Keluhan Utama :

Support sistem dalam keluarga : ……………………………………….

Kegiatan keagamaan : ……………………………………….
Kecemasan :  Tidak  Ya

KENYAMANAN SOSIAL KULTURAL

Keluhan Utama

Anak Kandung :  Tidak  Ya

Tinggal bersama :  Orangtua  Kakek/Nenek
Lain-lain, jelaskan : __________________________________________

Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari :

 Bahasa Indonesia,
 Bahasa daerah, jelaskan : __________________

Hambatan dalam bahasa :  Tidak  Ya, jelaskan : _______________________________________

Pekerjaan Orang Tua : Pegawai Swasta PNS TNI/POLRI

Wiraswasta Petani Tidak bekerja

Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Perusahaan

Lain-lain, jelaskan :___________________________

Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut

Hubungan dengan keluarga :  Baik, Tidak baik
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Keluhan Utama

Suasana ruang perawatan : Tenang  Bising

Pencahayaan : Cukup  Kurang
Suhu ruangan : ………ºC
Kebisingan : …………….DB

Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci : ⎕Ya ⎕ Tidak
Kelembapan : ⎕ Basah ⎕
Plang pengaman : ⎕ Ada ⎕ Tidak
2. Gelang resiko jatuh :  Tidak terpasa  Terpasang
3. Gelang identitas :  Tidak terpasa  Terpasang

Resiko Infeksi
 1. Jarak antar Bed :  <1,5 meter  1,5 meter
2. Penempatan dalam 1 bed : 1 pasien  >1 pasien
Comfort Behaviour Cheklist

Kategori NA Tidak Agak Sedang Kuat (5) Total

(1) (2) (3) (4) Skor
Vokalisasi
Bangun
Merintih
Mengaduh
Bersuara
Menangis/ berteriak
Motor Sign
Tenang
Agitasi
Gerakan cepat
Gelisah
Otot rileks
Terjaga
Penampilan
Tampak cemas
Tampak baik
Memegang tangan
Mampu beristirahat
Mampu untuk makan
Calm, tentram
Bergerak dengan sengaja
Mencoba untuk bergerak
Wajah
Tampak stress
Meringis
Ekspresi rileks
Tampak kaget
Tersenyum
Total Skor
Kategori :
1-25 : Tidak Nyaman
26-50 : Kurang Nyaman
51-75 ]: Nyaman
76-100 : Sangat Nyaman

STRUKTUR TOKSONOMI COMFORT

Relief Ease Transcendence

Physical

Psychospiritua

Environmental
 Sociocultural

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1._________________________________________________________________________________________________________________
____

2._________________________________________________________________________________________________________________
____

3._________________________________________________________________________________________________________________
____

4._________________________________________________________________________________________________________________
____

5._________________________________________________________________________________________________________________
____

(NCP Terlampir)
Nama dan Tanda-tangan Perawat Pengkaji

(_____________________________________)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Catatan Tanda Tangan