Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA

(Format Pengkajian Awal)

Di susun oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc., PhD
Departemen Keperawatan Dasar dan Emergensi
Fakultas Kedokteran, Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
Universitas Gadjah Mada

Berilah tanda centang sesuai data yang didapatkan dari pasien

Tanda kuning: Jika ya, perlu dilanjutkan ke pengkajian level 2

DATA YANG DIKAJI YA TIDAK TIDAK

TERKAJI
Pengkajian Pergera Adakah imbolisasi
kan (Sheet 1)
penampilan Adakah keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua
awal permukaan?
Pada semua Adakah keterbatasan pergerakan mandiri tubuh atau
usia ekstermitas?
(Observasi) Kesulitan berjalan
Perubahan cara berjalan
Postur tidak stabil
Pasien tampak kesulitan menoleh
Pergerakan yang dilakukan menimbulkan tremor
Pergerakan tampak pelan
Pergerakan tampak tidak terkoordinasi
Penggunaan alat bantu (tongkat, kursi roda, kruk)
Wajah Apakah wajah meringis?
Apakah menunjukkan kesakitan
Apakah wajah tampak kemerahan
Apakah wajah tampak tegang
Ekspresi wajah ketakutan
Wajah menunjukkan kesulitan berekspresi
Afek tidak tepat
Wajah tampak sedih
Afek datar
 Adanya trauma di wajah
Adanya erythema di wajah
Adanya edema di bibir
Adanya edema di perioral
Adanya edema di awjah
Mata Apakah mata tampak terbelalak?
Apakah mata tampak kuning
Adakah edema di periorbital
Adakah kontak mata yang kurang/tidak ada
Adakah mengedipkan mata kurang dari 5 kali per
menit
Mata tampak berair
Hidung Erythema pada hidung
Mulut Oral trauma
Leher Apakah tampak adanya distensi vena jugularis?
Trauma pada leher
Kulit Apakah warna kulit tidak normal (pucat, sianosis, kemerahan,
kuning) (Sheet 1)
Adakah edema? (Salah satu bagian tubuh atau (heet
menyeluruh) 1)
Adakah kondisi abnormal dari kulit (kering, bersisik, lembab, luka,
eczema) (Sheet 1)
Penampilan Ada bagian tubuh yang hilang
Tampak tercekik
Batuk
(Sheet 1)
Mengerang
Tampak kotor
Berkeringat banyak
Tampak menggaruk-garuk (karena gatal)
Tampak menggigil
Tampak mengalami kejang
Perilaku Tampak gelisah/tidak bisa beristirahat
Tampak tertekan
Tampak tegang
Tampak perilaku membahayakan diri dan orang lain (panik,
menyerang, impulsif,
agresi, kekerasan, meledak-ledak)
(Sheet 1)
Tampak perilaku menghindar (tidak memberikan perhatian,
membelakangi petugas,
menghindari petugas, menarik diri)
 Tampak terlalu familiar dengan orang yang belum dikenal
Menangis
Tertawa berlebihan
Menghela nafas sambil mengangkat dada/bahu
Perilaku mendistraksi
Perilaku melindungi diri
Tindakan yang diulang-ulang
Pernafasan Kedalaman nafas tidak normal
Pernafasan menggunakan cuping hidung
Pernafasan menggunakan bibir
Penggunaan otot-otot alat bantu pernafasan
Dyspnea
Pengkajian Kulit Adakah warna kulit pucat, gelap atau sianosis
penampilan Perilaku Apakah bayi tangannya mengepal?
awal
Khusus pada Apakah tangan bayi mengarah ke wajah?
bayi
(di bawah usia Jitteriness
2 th)
Tremor
Twitching
Pergerakan yang tidak terkoordinasi
Menangis
Menghisap ASI tidak adekuat
Pengkajian Tekanan darah Apakah nilai tekanan darah TIDAK normal?
tanda =.. (Sheet 2)
vital Apakah memiliki penyakit
hipertensi?
Denyut nadi = . Apakah frekuensi denyut nadi TIDAK
normal? (Sheet 3)
Pernafasan=. Apakah frekuensi pernafasan TIDAK normal?
(Sheet 4)
Suhu= .. Apakah suhu badan TIDAK norma?
(Sheet 5)
Berat badan Apakah IMT TIDAK normal? (sheet 6
IMT = .. and 15)
Pengkajian GCS = . Apakah ada penurunan tingkat kesadaran?
(Sheet 7)
keamanan Jalan nafas Adakah sumbatan di jalan nafas?
Skor Braden scale Score Braden Scale <18
Injury Adakah bagian tubuh yang mengalami
injuri/trauma? (Sheet 7)
Fraktur Adakah bagian tubuh yang mengalami fraktur/patah
tulang? (Sheet 7)
Luka Adakah bagian tubuh yang mengalami luka? ((Sheet
7 +sheet 14)
Luka bakar Adakah bagian tubuh yang mengalami luka
bakar? (Sheet 7)
 Perdarahan Apakah pasien mengalami perdarahan?
(Sheet 7)
Alergi Apakah pasien memiliki alergi?
(Sheet 7)
Otot dan Apakah mengalami penurunan kekuatan
pergerakan otot/kelemahan? (Sheet 7)
Apakah terdapat penurunan koordinasi otot?
Apakah terdapat kesulitan terkait keseimbangan
Apakah pasien pingsan saat menoleh?
Intake cairan Apakah pasien mengalami dehidrasi
Sensor Apakah pasien mengalami masalah pendengaran?
i
Apakah pasien mengalami masalah sensori
Apakah pasien mengalami masalah penciuman
Apakah pasien mengalami masalah penurunan sensasi
Apakah pasien mengalami sensasi menelan
Apakah pasien mengalami maslaah penglihatan
Masalah Apakah pasien menyatakan keinginannya untuk bunuh diri?
psikologi
Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti orang lain?
Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti diri sendiri?
Apakah pasien mengalami kesuitan kognitif (misalnya memahami
pembicaraan
dengan petugas) dan kesulitan emosi
Pengkaji situas Situasi diraw di Klien baru saja tiba di ruang rawat (dari rumah atau pindah ruangan)
an i at
khusus rumah sakit Klien dirawat di rumah sakit
Jenis Pasien akan dilakukan operasi atau
tindakan pembedahan? (Sheet 8)
Penggunaan alat Pasien menggunakan ventilator mekanik
bantu (Sheet 8)
Pada pasien Pasien dalam keadaan hamil
wanita (Sheet 9)
Pengkaji siste Masal terkait Apakah merasa nyeri saat berkemih?
an m ah
perkemi dengan Apakah merasa BAK terlalu sering?
han perkemihan
Apakah merasa urin tidak keluar?
Apakah mengalami inkontinensia (berkemih tanpa
disengaja?) (Sheet 10)
Apakah jumlah urin sesuai dengan rentang norma?
Apakah pasien mengompol (pada anak)
Adakah informasi pembesaran prostat?
Pengkaji siste Mengunyah dan Apakah memiliki masalah dalam menelan?
an m
pencern menel Apakah memiliki masalah di mulut
aan an
Apakah memiliki masalah gigi
Apakah merasa mual?
 Apakah pasien muntah?
Eliminasi Apakah mengalami sulit BAB
Bowel/BAB
Apakah feses keluar dengan sendirinya?
Apakah mengalami diare?
(Sheet 11)
Aktivitasperistalti Apakah suara bising usus TIDAK normal
k (Sheet 11)
Kebiasaan terkait Apakah pasien mendiagnosis konstipasi sendiri?
BAB
Apakah pasien menggunakan laksatif/enema/suppositoria berlebihan
untuk bisa
BAB?
Pengkajian Aktiftas Apakah pasien melakukan Aktivitasyang
berlebihan? (Sheet 12)
Aktivitasdan Apakah pasien kurang melakukan aktifitas?
(Sheet 12)
istirahat Istirahat Apakah pasien memiliki masalah tidur?
Pengkajian Kebiasaan makan Apakah pasien melaporkan merasa lapar?
nutrisi
dan cairan Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari luar
(misalnya situasi
sosial dll)
Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari dalam
(misalnya karena
cemas)
Apakah pola makan pasien tidak sehat?
Apakah pasien mengkonsumsi cukup cairan dan makanan?
Kebiasaan minum Menyampaikan ekspresi untuk menngkatkan intake cairan
Respon terhad Penurunan nafsu makan
ap
makanan Makan sampai mulutnya penuh
Perilaku makan tidak terorganisir
Menolak makan
Kebiasaan Apakah caregiver memberikan makan dengan cara tidak adaptif?
caregiver
Food intoleransi Apakah pasien mempunyai alergi terhadap guten
 Apakah pasien mengalami alergi terhadap lactose
Intake makanan Apakah pasien makan cukup makanan berserat?
Intake Apakah pasien telah mendapatkan cukup cairan?
cairan
Output Apakah pasien mengalami kehilangan cairan yang banyak?
cairan
Kurangny Apakah pada pasien diberikan diet rendah phosphor (oral, parenteral
a nutrition)
vitamin/mineral Apakah pasien mengalami kekurangan vitamin D?
Apakah pasien mengalami penurunan pada serum 25-hydroxyvitamin
D
concentration
Apakah pasien mengalami kelebiha vitamin D
Apakah pada pasien memerlukan vitamin K
 Apakah pasien mengalami defisiensi vitamin A
Pengkajian Pengalaman tida Apakah pasien pernah mengalami pengalaman tidak
Aspek k menyenangkan? (Sheet 16)
Psikologis menyenang Sebutkan
kan .
Bagaimana respon pasien terhadap pengalaman yang
tidak (Sheet 16)
menyenangk
an?
Sebutkan
.
Emosi Apakah pasien merasakan emosi yang tidak
menyenangkan? (Sheet 17)
Sebutkan
..
Apakah pasien merasakan emosi yang
menyengkan? (Sheet 17)
Sebutkan
..
Pengkajian Komunikasi Apakah pasien lambat dalam merespon/berkomunikasi?
kognitif
dan persepsi Apakah pasien kurang berkomunikasi?
Apakah pasien tidak berbicara/kesulitan berbicara?
Apakah pasien tidak komunikatif?
Apakah ketrampilan komunikasi pasien buruk?
Apakah pasien berkeinginan untuk meningkatkan komunikasi?
Apakah pasien menggunakan komunikasi yang efektif?
Apakah pasien merubah perilaku verbalnya?
Berpikir Apakah pasien mengalami halusinasi?
Apakah pasien sering teringat kembali peristiwa yang tidak
menyenangkan?
Apakah pasien mengalami delusi?
Apakah pasien pernah berpikir mengenai bunuh
diri? (Sheet 18)
Apakah pasien menyatakan pikirannya terhambat?
Apakah terdapat penruunan kapasitas intelektual?
Apakah memiliki pikiran negative terkait dengan kematian?
 Apakah terdapat pikiran yang meloncat-loncat
Apakah pasien asyik dengan pikirannya sendir
Ketrampilan Apakah pasien tidak efekif dalam memanajemen konflik?
penyelesaian Apakah pasien tidak mampu untuk menyiapkan tindakan sesuai
masalah dengan kondisi yang
ada
Apakah pasien memiliki koping yang buruk
Apakah pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar
Apakah pasien menyatkaan tidak dapat meminta pertolongan
Apakah pasien tidak mampu mencari informasi terkait dengan
perawatan
Apakah pasien tidak memiliki manajemen diri yang cukup
 Apakah pasien tidak memiliki kemampuan untuk merencanakan
penyelesaian
Apaah pasien tidak memiliki kemampuan untuk melihat konsekuensi
jangka panjang
Informasi yan Apakah pasien memiliki kekurangan informasi terkait dengan peran
g yang diharapkan
diterima Apakah pasien kurang mendapatkan informasi pendidikan dan terkait
pasien pencegahan
Apakah pasien kurang informasi mengenai menghindari terpapar
pada patogen
Apakah pasien kurang pengetahuan mengenai topic yang berkaitan
(dengan
kondisinya)
Persepsi Apakah pasien memiliki persep diri yang positif?
mengenai diri
Kognitif Apakah pasien mengalami masalah
kognitif/retardasi (Sheet 18)
Persepsi Apakah pasien memiliki persepsi yang keliru mengenai dirinya
sendiri
Apakah pasien memiliki harapan mengenai perkembangan yang
tidak tepat?
Apakah pasien mengalami perubahan dalam melihat realitas/distorsi
realitas?
Apakah pasien memiliki persepsi yang tidak realistis terhadap
kejadian, kemampuan
pribadi?
Apakah terhadap perubahan persepsi diri terkait dengan peran?
Apakah pasien merasakan adanya persepsi orang lain yang berubah
terkait dengan
peran?
Apakah pasien memiliki harapan diri yang tidak realistis?
Apakah pasien merasakan kebingungan pada gambaran mental
terkait dengan fisik
diri pasien
Apakah terdapat verbalisasi negative terhadap diri
Apakah pasien puas terhadap dirinya?
Pengkaji Spiritual Apakah pasien memiliki masalah terkait dengan arti hidup?
an
spiritual da Apakah pasien melakukan perubahan praktek/ritual spiritual
n
relijius Relijiusitas Apakah pasien mengalami kesulitan untuk mengikuti ritual relijius
Apakah pasien menyatakan ingin dihubungkan dengan kebiasan
sebelumnya
Apakah pasien menanyakan pola kepercayaan relijius
Apakah pasien menanyakan tentang kebiasaan relijius
Apakah pasien menanyakan tentang prinsip moral, aturan, nilai,
kepercayaan pribadi
terkait dengan pengambilan keputusan?
Pengkaji Perawatan Apakah pasien bisa mandi sendiri?
an diri
perilaku Apakah pasien bisa memakai baju sendiri?
Apakah pasien bisa makan sendiri?
Apakah pasien bisa melakukan AktivitasBAK dan BAB sendiri?
Apakah kebersihan mulut kurang?
 Perilaku terkait Tidak mematuhi aktivitas kesehatan
dengan
terapi/treatment Melanggar janji
Pasien mengatur rejimen penanganan dalam keseharian
Perilaku sesuai untuk memenuhi tujuan kesehatan
Gagal memasukkan treatment penanganan dalam keseharian
Melaporkan kesulitan dengan rejimen yang diresepkan
Melaporkan keinginan untuk mengelola penyakit
Kurang terlibat dalam perawatan
Tidak cukupnya partisipasi dalam perawatan
Ketidakpatuhan pada aktivitas kesehatan
Menolak minum obat, tidak peduli pada instruksi
Gagal untuk mengambil tindakan yang mencegah masalah
kesehatan
Meminimalkan perubahan status kesehatan
Tidak menerima perubahan status kesehatan
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengelola, dan atau
mencari pertolongan
untuk memelihara kesehatan
Perilaku bertahan pada saat dihadapkan pada situasi
Masalah dalam pembuatan keputusan kesehatan
Perilaku negatif Merusak
Bertindak tanpa berpikir
Perilaku aneh: menutup mata
Perilaku aneh: perubahan pada sikap
Perilaku aneh: memberikan barang miliknya
Perilaku aneh: perilaku tidak tepat (histeris, bermusuhan, agitasi,
apathetic)
Perilaku tidak konsisten
Perilaku tidak asertif
Perilaku terlibat dalam tindakan seksual
Perilaku tidak akurat mengikuti instruksi
Ketidakmampuan untuk menyimpan uang dan mengatur keuangan
Pengkajian Seksualitas Ketidakpuasan terhadap aktivitas seksual?
aspek
seksualitas Keterlibatan pada aktivitas seks bebas
Ekpresi terhadap seksualitas diri
Orientasi seksual: Lesian/gay
Krisis identitas seksual
 Perilaku menyerang seksual
Pengkaji aspek Perilaku Adanya laporan dari keluarga bahwa pasien mengalami peribahan
an sosial pola berinteraksi
sosial Penurunan respon terhadap stimuli
Interaksi sosial yang kurang
Interaksi sosial yang berlebihan
Perasaan kesepian dikarenakan orang lain
Masalah interak Apakah pasien mengalami masalah dalam berhubungan dengan
si orang lain? (Sheet
dengan orang 22
lain )
Masalah terkait Apakah pasien mengalami masalah terkait dengan
peran? (Sheet 22)
dengan
peran
Pengkajian pada Sheet 23
bayi/anak
Pengkajan pada caregiver Sheet 24
Pengkaji siste Sistem dukungan Sheet 25
an m
dukunga Apakah pasien merasa bahwa terdapat masalah dengan dukungan
n emosional?
Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan sistem dukungan?
Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan dukungan sosial?
Apakah sumber-sumber yang ada cukup untuk mendukung pasien?
(keuangan, baju)
Apakah askes transportasi menyulitkan bagi pasien?
Apakah pasien bisa mendapatkan privasi?
Pengkaji Sheet 26
an
keluarg
a
Pengkajian lingkungan Sheet 27
Pengkajian komunitas Sheet 28
Pengkajian data Sheet 29
demograf
Pengkajian penyakit/masalah Diagnosis medis:
fsiologi

Pengkajian hasil Hasil lab yang abnormal: ..

laboratorium
Pengkajian Terapi yang diberikan pada pasien saat ini:
therapy/medication
Pengobatan yang diberikan pada pasien saat ini: .
Pengkajian Prosedur yang dilakukan pada pasien: .
prosedur