M.

ALI MAULANA
z
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
z
CAPAIAN PEMBELAJARAN

 Menjelaskan Proses Pengkajian

 Mengaplikasikan Pengkajian Pada Pasien Secara Umum

 Membuat Pengkajian Keperawatan

z
PERSIAPAN PENGKAJIAN

 Tahap awal proses keperawatan

 Proses sistematis dalam kumpulkan data

 Dasar dalam tentukan masalah keperawatan klien

z

Asuhan
Asuhan Langsung
Tidak
Langsung

Pendidikan
dan
Promosi
Kesehatan

Layanan Keperawatan
z
PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Evaluasi Pendiagnosaan

Implementasi
Intervens
i
z
PENGKAJIAN KEPERAWAWATAN

Tahapan awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.

Pengkajian bersifat akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan,

kebenaran data sesuai dengan respon individu
z
tujuan

 Mendapatkan data sesuai kondisi klien : saat ini dan riwayat

kesehatan sebelumnya

 Mengidentifikasi masalah kesehatan klien yang holistik (fisik,

mental, sosial, spiritual, cultural)
z
komponen

 Pengumpulan data

 Analisa data / validitas data

 Penentuan masalah keperawatan (keperawatan atau masalah

kolaborasi)
z
Pengumpulan data

 Pengumpulan informasi tentang klien

 Dilakukan secara terus-menerus

 Untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan

keperawatan dan kesehatan klien
z
Pengumpulan data

 Initial assessment : pengumpulan data saat pasien masuk RS

dengan menggunakan format pengkajian

 Ongoing assessment : pengkajian berkelanjutan dilakukan

selama klien dirawat di RS  untuk memperluas data dasar
yang diperoleh saat pengkajian awal

 Re assessment : pengkajian ulang untuk menambah /

melengkapi data
z
Kriteria dalam pengumpulan data

 Kelengkapan data

 Sistematis

 Format yang digunakan

 Validitas data

 Aktualitas data
z
Informasi yang diperlukan

 Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial

& spiritual

 Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan

sehari-hari.

 Masalah kesehatan dan keperawatan

yang mengganggu kemampuan klien

 Keadaan sekarang yang berkaitan

dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap klien
z
Sumber data

 Primer : pasien, klien

 Sekunder : orang terdekat, catatan klien, riwayat penyakit,

konsultasi, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis,
perawat lain, kepustakaan
z
Jenis data

 Subjektif : keluhan yang disampaikan klien atau keluarga secara lisan

 Data subjektif berkaitan dengan persepsi dan sensasi yang dialami klien
terhadap masalah kesehatan yang dialami

 Bisa berupa pernyataan keluarga, teman terdekat atau orang yang

merawat

 Biasanya berupa informasi tentang kondisi klien karena tidak mampu

memberikan informasi lisan seperti pada bayi, balita klien dengan
penurunan kesadaran

 Contoh : perut saya perih, kepala saya sakit, mulut saya terasa pahit saat
makan
z
Jenis data

 Data yang dapat dilihat, diukur, diobservasi, diukur oleh

pengumpul data (perawat)

 Diperoleh dengan cara mengamati, meraba, mendengar, atau

mencium

 Memerlukan kemampuan tertentu atau keahlian

 Contoh : tekanan darah 140/90 mmhg, berat badan 51 kg, tinggi

badan 171 cm, urin output 200 ml/24 jam, nyeri tekan abdomen
kuadran kanan bawah, conjunctiva anemis,
z
METODE DALAM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

 Anamnesa - Wawancara

 Observasi

 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan Diagnostik
z
Wawancara / Anamnesa

 Anamnesa : suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk

mengajak klien dan keluarga bertukar pikiran dan perasaan.
Mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati,
rasa kepedulian yang tinggi terhadap status kesehatan klien.

 Proses anamnese :
 Auto anamnesa : anamnesa secara langsung
 Allo anamnesa : anamnese tidak langsung kepada orang lain
terkait dengan kondisi klien
z
Hal yang harus diperhatikan :

 Memperhaikan pesan yang disampaikan dan hubungannya

dengan fikiran

 Mengurangi hambatan-hambatan

 Posisi duduk yang sesuai

 Menghindari interupsi

 Mendengarkan dengan seksama setiap perkataan klien

 Memberi kesempatan istirahat kepada klien

z
Hambatan dalam wawancara

 Internal :
 Beda pendapat
 Penampilan berbeda
 Kondisi pasien : cemas, nyeri
 Klien tidak senang dengan perawat, tidak mau mendengar
 Perawat tidak konsentrasi
 Perawat terburu-buru : Gelisah

 Eksternal :
 Kurang privacy
 Lingkungan tidak kondusif
 interupsi
z
observasi

 Merupakan pengamatan secara visual dengan menggunakan

panca indera.

 Observasi memerlukan banyak latihan dan mempertahankan

objektifitas penilaian

 Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang

dilihat, didengar, dirasa, dicium, disentuh akan lebih akurat
dibandingkan dengan mencatat hasil interpretasi seseorang
z
Pemeriksaan fisik

 Proses inspeksi (melihat) tubuh dan sistem tubuh guna

menentukan ada/tidaknya penyakit didasarkan pada hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium

 pemeriksaan fisik dilakukan dari ujung kepala sampai ujung kaki

(head to toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of system)

 Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan 4 (empat)

metode : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
z
inpeksi

 Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan

melihat atau memperhatikan secara seksama status kesehatan
klien dari kepala sampai kaki

 Fokus pada setiap bagian tubuh : Ukuran tubuh, Warna, Bentuk,

Posisi, Simetris, Luka, Perubahan pada kulit, Kelainan anatomi
z
auskultasi

 langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop

yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar dari
rongga tubuh pasien.

 Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang kondisi

jantung, paru, dan saluran pencernaan, suara pembuluh darah,
denyut jantung janin, tekanan darah.
z
palpasi

 Jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba atau merasakan

kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada di bawah kulit

 Tangan dan jari adalah instrumen yang sensitif untuk

merasakan adanya suatu perubahan yang terjadi

 Pengumpulan data berkaitan dengan : turgor, bentuk dan

ukuran, massa, kelembaban, vibrasi, tekstur
z
perkusi

 Adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk secara

untuk menentukan batas organ atau bagian tubuh dengan cara
merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat gerakan

 Untuk membedakan zat apa yang terdapat di bawah jaringan :

padat (dullness), cair (tympani), atau udara (resonance)
z
Studi dokumentasi / pemeriksaan
diagnostik

 Pendataan yang diperoleh dengan cara melihat dan

mempelajari catatan medik klien, hasil pemeriksaan
(laboratorium, radiologi), program pengobatan dan catatan
perkembangan klien
z
MASALAH DALAM PENGUMPULAN
DATA
 Tidak mau melakukan anamnesa dengan tepat

 Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat

 Ketidakmampuan mengorganisir data

 Kehilangan data yang telah terkumpul

 Data yang tidak lengkap

 Data tidak akurat

 Terdapat data yang saling bertolak belakang

 Duplikasi data

 Kegagalan dalam mengambil data terbaru

z
Model keperawatan dalam pengkajian

 Model gordon (1982)  pola kesehatan fungsional

 Model Roy (1984)  adaptasi model

 Model orem (1985)  self care

 Model doenges & moorhouse (1993)  divisi diagnosa

keperawatan

 Model Fitzpatrik (1991)  pola respons manusia

z
Model Gordon

 Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat

 Pola nutrisi metabolik
 Pola eliminasi
 Pola aktifitas – latihan
 Pola tidur – istirahat
 Pola kognitif – perseptual
 Pola persepsi diri – konsep diri
 Pola peran – tanggung jawab
 Pola seksual – reproduksi
 Pola koping – toleransi stress
 Pola nilai - keyakinan
z
Model Roy

 Kebutuhan fisiologis : aktifitas, nutrisi, eliminasi, cairan elektrolit,

oksigen, proteksi, pengaturan suhu, pengaturan sistem
endokrin)

 Konsep diri

 Fungsi peran

 Fungsi interdependen
z
Model Fitzpatrik

 Memilih
 Berkomunikasi
 Bertukaran
 Merasakan
 Mengetahui
 Bergerak
 Mempersepsikan
 Berhubungan
 Menilai
z
ANALISA DATA

 kemampuan kognitif dlm pengembangan daya berfikir &

penalaran yang
dipengaruhi oleh background ilmu &pengetahuan, pengalaman 
& pengertian keperawatan

 Berfungsi sebagai identifikasi data kesehatan dan kebutuhan

pasien

 Selain itu berfungsi sebagai proses pengambilan keputusan

tentang masalah kesehatan klien
z
Cara analisa data

 Validasi data  teliti kembali data yang terkumpul

 Mengelompokkan data berdasarkan bio-psiko-sosio-cultural-

spiritul

 Membandingkan dengan pedoman standar

 Membuat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan

z
TERIMA KASIH