ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS 3 PADA STROKE ISKEMIK

Dosen Pembimbing : M. Ali Maulana, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disusun Oleh :
Widia Cyntia Bela
I1032191016

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. DENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
No.RM :-
Usia : 28 tahun
Tgl.MRS : 12 Oktober 2020
Tgl.Pengkajian : 12 Desember 2020
Alamat/ telp. :-
Status Pernikahan :-
Agama :-
Suku :-
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan :-
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Tn. B
Kontak Keluarga Dekat :-

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : Tuan B mengeluhkan hampir seluruh bagian tubuh
tidak dapat digerakkan dan dirasakan.

Saat Pengkajian : Tuan B sering mengeluh kesulitan tidur dan baru

dapat tertidur setelah lewat tengah malam, sehingga
sering terlihat menguap saat pagi hari dan kurang
bersemangat sepanjang hari.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

Tuan B seorang pasien di Rumah Sakit Yarsi Pontianak, Tuan B yang saat
ini dirawat di ruang perawatan melati Tuan B masuk ke rumah sakit dengan
diagnosa mengalami stroke iskemik.

2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. B tidak memiliki penyakit yang sama atau penyakit yang lain.
4. Riwayat yang lain :
1) Kecelakaan : -
2) Operasi : -
3) Alergi Obat : tidak
4) Alergi makanan : tidak
5) Alergi lain-lain : tidak
6) Merokok : tidak
7) Alkohol : tidak
8) Kopi : tidak
9) Lain-lain : tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan

5. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi atau yang lainnya.

6. Pola Aktivitas dan Latihan

N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 4
3 Berpakaian/berdanda 0 3
n
4 Toileting 0 4
5 Berpindah 0 4
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan
lain-lain :……………………………………………

3
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
N SMRS MRS
O
1 Jenis makanan/diet - -

2 Frekuensi - -
3 Porsi yang - -
dihabiskan
4 Komposisi Menu - -

5 Pantangan - -
6 Nafsu makan - -
7 Fluktuasi BB 6 bln - 59 kg
terakhir
8 Sukar menelan - Tidak
9 Riw.penyembuhan - -
luka

8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
1.         Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi - -
Konsistensi feces - -
Warna - -
Bau - -
Kesulitan BAB - -
Upaya mengatasi - -
2.         Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi - -
Jumlah - -
Warna - -
Bau - -
Kesulitan BAK - -
Upaya mengatasi - -

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO aktifitas SMRS MRS
1 Tidur siang - -
2 Tidur malam - Tengah malam, Tidak
nyaman setelah tidur
3 Kebiasaan sebelum - -
tidur
4 Kesulitan tidur - Ada, ketidak

4
 nyamanan seluruh
bagian tubuh
5 Upaya mengatasi - -

Gangguan pola tidur (D0055) berhubungan dengan kurang kontrol

tidur ditandai dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur
berubah (SDKI; Aktivitas/Istirahat; hal 126)

10. Pola Kebersihan Diri

N SMRS MRS
O
1 Mandi - -
2 Handuk - -
3 Keramas - -
4 Gosok gigi - -
5 Kesulitan Tidak Ya, tidak dapat dapat
menggerakkan tubuh
6 Upaya mengatasi -

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : -
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : -
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : -
d. Harapan setelah menjalani perawatan : pasien ingin mengembalikan
bentuk tubuhnya kembali seperti sedia kala.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : hampir seluruh bagian tubuh
tuan B tidak dapat digerakkan dan dirasakan.

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga :-
b. Sistem pendukung : Keluarga
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : -
d. Upaya untuk mengatasi :-

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia

5
 b. Bicara : Jelas
c. Afek :-
d. Tempat tinggal :-
e. Penghasilan keluarga : -

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : -
b. Upaya mengatasi : -

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : -
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : -

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
1. Keadaan Umum : Mengalami stroke iskemik yang
mengakibatkan hampir seluruh bagian tubuh tuan B tidak dapat
digerakkan dan dirasakan.
2. Kesadaran :

 Compos mentis  Semi Koma

 Somnolen  Koma
 Stupor
3. GCS : -
4. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit
c. Suhu : 36,5 °C
d. Pernafasan : 16 x/menit
5. Masalah keperawatan:
1.) Risiko perfusi serebral tidak efektif (D0017) berhubungan
dengan stroke

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan:
 Sesak
 Tidak Sesak
2. Bentuk dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

6
 3. Sekresi batuk
a. Batuk
 Ya  Tidak
b. Sputum
 Ya  Tidak
c. Warna -
d. Nyeri waktu bernafas
 ya  tidak
4. Pola nafas
a. Frekuensi nafas : 90 x/menit
b. Masalah Pola Nafas :
 Reguler  Apnea
 Cheyne Stokes  Biot
 Kussmaul  Hypoventilasi
 Irreguler  Lain-lain : ….
 Hyperventilasi

5. Bunyi nafas
1. Normal
 Vesikuler
2. Abnormal
 Stridor Lokasi......................
 Wheezing Lokasi......................
 Rales Lokasi......................
 Ronchi Lokasi......................
 Krepitasi Lokasi......................
 Friction Rub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantu nafas
 Ya, Jenis :
 ICS
 Supra Klavikula
 Suprasternal
 Tidak
7. Taktil Fremitus/Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi ...............
 Menurun Lokasi ...............
 Lain-lain ..................
8. Alat bantu pernafasan
 Nasal
 Bag And Mask
 Tracheostomi
 Masker
 Respirator
9. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah dipernafasan

c. Sistem Kardiovaskuler

7
 1. Riwayat Nyeri dada : -
 Tidak Ada
 Ada
a. Lokasi: -
b. Sifat: -
c. Kronologis: -
d. Keadaan pada saat serangan: -
e. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
serangan:-
2. Suara Jantung: -
 S1 S2 tunggal
 Suara tambahan, jenis :-
3. Irama Jantung: -
 Reguler  CRT < 3 detik
 Ireguler  CRT >3 detik
4. Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah di system kardiovaskuler

d. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :

 Compos mentis
 Apatis
 Somnolen
 Delirium
 Sopor
 Koma

8
 b. GCS
Eye : ....Verbal .....................Motorik ........................
Total GCS Nilai :....................
c. Refleks fisiologis:
Bisep Trisep Patella
Achilles
Reflek patologis dan rangsal meningeal
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II
Babinski
d. Kejang : Ada Tidak
f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus
Lain-lain

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis
Midriasis
Diameter kanan….mm Diameter kiri ….mm

3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak
g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
i. Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal Annomali
Ket..........
2) Gangguan pendengaranYa Tidak

j. Pemeriksaan Nervus 1-12:

Masalah keperawatan: -

e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine ......-..........ml/ …-..jam Frekuensi ..... / hari

c. Warna .......-...........-.......... Bau khas
d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal, sebutkan:

9
 e. Uretra Normal Hipospadia
f. Lain-lain: -
Masalah keperawatan: -

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir Asimetris Ada celah
Normal
2. Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab
Merah Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-
lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau
Gigibersih Gigi kotor
Caries
5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-
lain ..................................
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
7. Lubang anus Ya Tidak
8. Pembesaran Hepar Ya Tidak
9. Pembesaran Lien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. Terpasang NGT Ya Tidak
14. Terpasang colostomy Ya Tidak Keadaan
colostomy….
15. Lain-lain................................................
2. Peristaltik usus …..x/menit
BAB .......x / hari Karakteristik feses: -
Tidak ada masalah Diare
Menelan
Konstipasi Faces berdarah
Colostomi
Incontinensia Fases berlendir Wasir

3. Pola makan: frekuensi…….x/hr Jumlah:………… Jenis:

Masalah keperawatan: -

g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang

10
 1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatan otot

3. Fraktur Tidak Ya, Lokasi.........

4. Dislokasi Tidak Ya, lokasi
5. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ......................
2. Integumen
1. Warna kulit : sawo matang Akral :
Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Hiperpigmentasi
2. Turgor kulit Normal Menurun
3. Tulang belakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
4. Oedema Ya, Lokasi Tidak
5. Luka :
Lokasi Luka:
Ukuran Luka:
Jenis Luka:
6. Lain-lain :

Masalah keperawatan:
1.) Gangguan mobilitas fisik (D0054) berhubungan dengan
ketidakbugaran fisik ditandai dengan gerakan tidak
terkoordinasi, fisik lemah, gerakan terbatas, kekuatan otot
menurun
2.) Risiko luka tekan (D0144) berhubungan dengan imobilisasi fisik

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
3. Hiperglikemia Ya Tidak
4. Hipoglikemia Ya Tidak
5. Lain-lain:
Masalah keperawatan:-

17. PSIKOSOSIAL
i. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah
Menangis
j. Respon klien saat tindakan:
Kooperatif tidak kooperatif

11
 k. Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
l. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya:

Masalah keperawatan:
1.) Gangguan citra tubuh (D0083) berhubungan dengan perubahan
fungsi tubuh ditandai dengan fungsi tubuh berubah,
mengungkapkan kekhawatiran, focus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu (SDKI; Ego; hal 186)

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG

19. DIAGNOSA MEDIS

20. TERAPI /PENGOBATAN

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien mulai khawatir apakah dapat mengembalikan bentuk tubuhnya
kembali seperti sedia kala.

12
III. ANALISA DATA

N Etiologi
Data Masalah
o (Pathway)
1 Data Subjektif : ketidakbugaran Gangguan
 Pasien mengatakan seluruh fisik ditandai mobilitas fisik
bagian tubuh tidak dapat
digerakkan dan dirasakan

Data Objektif :
 Pasien berada di tempat tidur
kurang lebih 2 bulan
 Pasien tampak kurang
bersemangat sepanjang hari
 TTV
N : 90 x/menit
TD : 100/60mmHg
RR : 16x/menit
S : 36,5 C
2 Data Subjektif : stroke Risiko perfusi
 serebral tidak
Data Objektif : efektif
 Pasien Nampak khawatir
 Nampak lemah
 Pasien sudah di diagnose
stroke 2 bulan lalu
 TTV
N : 90 x/menit
TD : 100/60mmHg
RR : 16x/menit
S : 36,5 C
3 Data Subjektif : Kurang kontrol Gangguan pola
 Pasien mengeluh kesulitan tidur tidur
tidur dan baru dapat tertidur
setelah lewat tengah malam
Data Objektif :
 Pasien sering terlihat menguap
saat pagi hari dan kurang
bersemangat sepanjang hari
4 Subjektif : imobilisasi fisik Risiko luka tekan

Objektif :
 Pasien berada di tempat tidur
kurang lebih 2 bulan
 Pasien belum ada pergerakan
5 Subjektif : perubahan Gangguan citra

13
  Pasien mengeluhkan apakah ia fungsi tubuh tubuh
bisa mengembalikan bentuk
tubuhnya kembali seperti sedia
kala
Objektif :
 Pasien terlihat mulai khawatir
apakah dapat mengembalikan
bentuk tubuhnya kembali
seperti sedia kala
 Pasien merupakan seorang
atlet sepakbola dengan tubuh
yang atletis

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik (D0054) berhubungan dengan ketidakbugaran
fisik ditandai dengan gerakan tidak terkoordinasi, fisik lemah, gerakan
terbatas, kekuatan otot menurun (SDKI; Aktivitas/Istirahat; hal 124)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D0017) berhubungan dengan stroke
(SDKI; Sirkulasi; hal 51)
3. Gangguan pola tidur (D0055) berhubungan dengan kurang kontrol tidur
ditandai dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur berubah (SDKI;
Aktivitas/Istirahat; hal 126)
4. Risiko luka tekan (D0144) berhubungan dengan imobilisasi fisik (SDKI;
Keamanan; hal 308)
5. Gangguan citra tubuh (D0083) berhubungan dengan perubahan fungsi
tubuh ditandai dengan fungsi tubuh berubah, mengungkapkan
kekhawatiran, focus pada penampilan dan kekuatan masa lalu (SDKI; Ego;
hal 186)

14
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.B
Tempat Tanggal Lahir : -
Nomor Rekam Medik :-
Unit/Ruang : Perawatan Melati
DIAGNOSA
N TANGGAL
KEPERAWATAN
O DIAGNOSA
1 12 Desember Gangguan mobilitas fisik
2020 (D0054) berhubungan
dengan ketidakbugaran
fisik ditandai dengan
gerakan tidak
terkoordinasi, fisik lemah,
gerakan terbatas, kekuatan
otot menurun (SDKI;
Aktivitas/Istirahat; hal
124)
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC) RASIONAL
(NOC)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 4  Identifikasi adanya  Untuk mengetahui
x 24 jam diharapkan nyeri atau keluhan fisik kedaan klien
klien dapat mengatasi lainnya
Gangguan mobilitas  Identifikasi toleransi  Untuk mengetahui
fisik ditandai dengan fisik melakukan sejauh mana
kriteria hasil : pergerakan kondisi pasien
 Monitor kondisi umum  Mencegah
Skala Outcome selama melakukan kekakuan otot dan
Keseluruhan mobilisasi sendi.
Pergerakan 4 Terapeutik
ekstremitas  Fasilitasi aktivitas  Membantu pasien
Kekuatan otot 5 mobilisai dengan alat melakukan
Rentan gerak ROM 4 bantu (misalnya pagar aktivitas
Kaku sendi 5 tempat tidur)
Kelemahan fisik 5  Fasilitasi pergerakan  Mengurangi
Gerakan terbatas 5 adanya cedera atau
15
 menurun kesalahan selama
masa di rumah
sakit

 Libatkan keluarga  Mencegah

untuk membantu pasien kekakuan otot dan
dalam meningkatkan sendi.
pergerakan

Edukasi
 Anjurkan melakukan  Mencegah
mobilisai dini seperti kekakuan otot dan
ROM sendi, melatih
 Ajarkan mobilisai mobilisai
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
2 12 Desember Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan Observasi
2020 tidak efektif (D0017) tindakan keperawatan 4  Periksa sirkulasi periver  Untuk
berhubungan dengan x 24 jam diharapkan (nadi, edema, pengisian memperbaiki
stroke (SDKI; Sirkulasi; klien dapat mengatasi kapiler) sirkulasi
hal 51) Risiko perfusi serebral  Identifikasi faktor  Mendeteksi lebih
tidak efektif adekuat risiko gangguan dini gangguan
ditandai dengan kriteria sirkulasi sirkulasi
hasil :  Monitor, panas  Mengetahui tanda

16
 Skala Outcome kemerahan, nyeri atau dan gejala secara
Keseluruhan bengkak pada tiba-tiba atau tidak
Edema perifer 5 ekstremitas agar cepat
Sensasi 5 ditangani
Nyeri ekstremitas 5 Terapeutik
Kelemahan otot 5  Hindari pemasangan  Untuk perawatan
Nekrosis 5 infus atau pengambilan sirkulasi
Pengisian kapiler 5 darah di area
Tekanan darah 5 keterbatasan perfusi
sistolik  Hindari pengukuran
Tekanan darah 5 tekanan darah pada
distolik eketremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Anjurkan perawatan  Untuk
kulit yang tepat melembabkan kulit
(melembabkan kulit bisa menggunakan
kulit kering pada kaki) lotion yang cocok
dengan kulit
 Informasikan tanda dan pasien
gejala darurat yang  Melakukan
harus dilaporkan (rasa tindakan agar
sakit yang tidak hilang pasien tidak
saat istirahat, hilangnya merasakan sakit
rasa) terlalu lama

3 12 Desember Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Observasi

2020 (D0055) berhubungan tindakan keperawatan 1  Identifikasi pola  Untuk mengetahui
dengan kurang kontrol x 24 jam diharapkan aktivitas dan tidur pola tidur

17
tidur ditandai dengan klien mengatasi  Identifikasi faktor  Untuk mengetahui
mengeluh sulit tidur, Gangguan pola tidur pengganggu tidur masalah dari sulit
mengeluh pola tidur adekuat ditandai tidur
berubah (SDKI; dengan kriteria hasil : Terapeutik
Aktivitas/Istirahat; hal  Modifikasi lingkungan  Memberikan
126) Skala Outcome (pencahayaan, kenyamanan dan
Keseluruhan kebisingan, suhu, membantu pasien
Keluhan sulit 1 matras dan tempat mengatasi
tidur tidur) gangguan tidur
Keluhan sering 1  Untuk membantu
terjaga  Fasilitasi pasien seperti
Keluhan pola 1 menghilangkan stress mendengarkan
tidur beruabah sebelum tidur murotal atau yang
Keluhan istirahat 1 lainnya
tidak cukup  Memotivasi pasien

 Tetapkan jadwal tidur  Memberikan rasa

rutin kenyamanan
 Lakukan prosedur sehingga refleksi
untuk meningkatkan membuat tidur
kenyamanan ( pijat,
pengaturan posisi)  Menberikan
Edukasi pengetahuan
 Jelaskan pentingnya tentang tidur
tidur cukup selama  Untuk menjaga
sakit agar pasien sulit
tidur
 Anjurkan menghindari

18
 makanan/minuman
yang mengganggu
tidur(kopi, the, alcohol)
4 12 Desember Risiko luka tekan (D0144) Setelah dilakukan Observasi
2020 berhubungan dengan tindakan keperawatan 1  Periksa adanya luka  Untuk mengetahui
imobilisasi fisik (SDKI; x 24 jam diharapkan tekan sebelumnya masalah
Keamanan; hal 308) klien mampu sebelumnya
mengatasi risiko luka  Monitor status kulit  Untuk
tekan adekuat ditandai harian meningkatkan
dengan kriteria hasil : kualitas kulit
 Monitor ketat area  Untuk
Skala Outcome memerah memberikan
Keseluruhan tindakaan
Elastisitas 5 selanjutnya seperti
Kerusakan 5 mengganti
lapisan kulit penyebab
Kerusakan 5 kemerahan (sprai,
jaringan bantalan)
Kemerahan 5  Monitor mobilisasi dan  Untuk mengetahui
Sensasi 5 aktivitas individu adanya masalah
Suhu kulit 5 setelah beraktivitas

Terapeutik
 Keringkan daerah kulit  Memberikan
yang lembab akibat kenyamanan agar
keringat, urin kulit tidak basah
terus

19
  Gunakan barrier seperti  Memberikan
lotion kelembaban kulit

 Berikan jadwal  Untuk

perubahan posisi menghindari dan
mengontrol luka
 Berikan bantalan pada tekan
titik tekan atau tonjolan  Untuk menghidari
tulang luka tekan
 Jaga sprai tetap kering,  Untuk mendukung
bersih dan tidak ada mencegah luka
kerutran tekan
Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda  Memberikan
kerutan kulit pengetahuan
 Ajarkan cara merawat mengenai kulit
kulit serta perawatannya
5 12 Desember Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan Observasi
2020 (D0083) berhubungan tindakan keperawatan 4  Identifikasi harapan  Untuk mengetahui
dengan perubahan fungsi x 24 jam pasien dapat citra tubuh berdasarkan persepsi
tubuh ditandai dengan mengatasi Gangguan tahap perkembanagan penampilan
fungsi tubuh berubah, citra tubuh ditandai  Identifikasi budaya,
mengungkapkan dengan kriteria hasil : agama, jenis kelamin,  Untuk mengetahui
kekhawatiran, focus pada dan umur terkait cityra motivasi diri pada
penampilan dan kekuatan Skala Outcome tubuh pasien
masa lalu (SDKI; Ego; hal Keseluruhan Terapeutik
186) Melihat bagian tubuh 5  Diskusi perubahan  Mengetahui sejauh
Verbalisasi perasaan 1 tubuh dan fungsinya mana persepsi

20
negartif tentang pasien
perubahan tubuh  Diskusi cara  Untuk
Verbalisasi 1 pengembangan harapan meningkatkan
kekhawatiran pada citra tubuh secara harapan pasien
penolakan/reaksi realistis
orang lain Jelaskan
Verbalisasi 1  Jelaskan kepada  Menjelaskan
perubahan gaya hidup keluarga tentang pengetahuan
Fokus pada 5 perawatan perubahan persepsi diri pasien
penampilan masa lalu citra tubuh  Untuk
Fokus pada kekuatan 5  Latih fungsi tubuh yang meningkatkan
masa dimiliki kepercayaan diri
 Untuk menambah
 Latih peningkatan kepercayaan diri
penampilan diri (rapi) dengan kerapian
 Untuk melatih
 Anjurkan pasien
mengungkapkan
gambaran diri terhadap
citra tubuh

21
 TANGGAL DIAGNOSA
N
PELAKSANAAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
O
TINDAKAN
1 12 Desember 2020 Gangguan mobilitas  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan Pasien mengatakan nyeri tidak timbul
- 16 Desember fisik (D0054) fisik lainnya haanya ekstremitan bawah dan atas
2020 berhubungan dengan masih belum bisa bergerak bebas
ketidakbugaran fisik  Identifikasi toleransi fisik melakukan Pasien belum mampu untuk
ditandai dengan pergerakan melakukan aktivitas
gerakan tidak  Monitor kondisi umum selama Ketika di lakukan ROM pasif
terkoordinasi, fisik melakukan mobilisasi dibantu mengangkat
lemah, gerakan ektremitas atas dan bawah
terbatas, kekuatan otot tampak ada reaksi
menurun (SDKI; pergerakan sedikit dari klien
Aktivitas/Istirahat; hal
124)

 Fasilitasi aktivitas mobilisai dengan Sudah terpasang pagar tempat tidur

alat bantu (misalnya pagar tempat
tidur)
 Fasilitasi pergerakan
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Anjurkan melakukan mobilisai dini
seperti ROM
Melakukan ROM pasif pada
ekstremitas atas dan bawah
Keluarga membantu pasien merubah
posisi tidur setiap 3 jam sekali
Keluarga membantu pasien melakukan
ROM pasief pada ekstremitas atas dan

22

 Ajarkan mobilisai sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
bawah
Perawat membantu pasien dalam
posisi semifowler, dan mengajarkan
memindahkan posisi kepada keluarga
pasien serta Melakukan mika-miki
untuk mencegah terjadinya dekubitus
kondisi suhu punggung tampak
lembab
lalu diberi bedak

S : Pasien mengeluhkan anggota

tubuhnya masih lemh dan hilang
rasa
O : Keadaan umum lemah dan kurang
semangat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 12 Desember 2020 Risiko perfusi serebral  Periksa sirkulasi periver (nadi, edema, Setelah pemeriksaan nadi, edema dan
– 16 Desember tidak efektif (D0017) pengisian kapiler) pengisian kapiler menunjukan keadaan
2020 berhubungan dengan membaik
stroke (SDKI;  Identifikasi faktor risiko gangguan Terlalu lamanya berbaring, kurang
Sirkulasi; hal 51) sirkulasi gerak dan luka tekan
 Monitor, panas kemerahan, nyeri atau S : 36 ‘C
bengkak pada ekstremitas Tidak adanya nyeri dan bengkak yanfg
berat
 Hindari pemasangan infus atau Infus dipasang di tangan sebelah kiri
pengambilan darah di area

23
 keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada eketremitas dengan keterbatasan
perfusi
 Anjurkan perawatan kulit yang tepat
(melembabkan kulit kulit kering pada
kaki)
 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, hilangnya
rasa)
Pengukuran tekanan darah hanya 1
kali sehari di lengan kiri
Perawat memberikan lotion kepada
keluarga dan keluarga memberikan ke
pasien
Pasien masih mengeluhkan hilangnnya
rasa pada seluruh tubuh
S:
O : Keadaan umum lemah
Tingkat kesadaran compos mentis
N : 90 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 12 Desember 2020 Gangguan pola tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur Pasien selalu telat tidur dan terbangun
- 13 Desember (D0055) berhubungan kesiangan
2020 dengan kurang kontrol  Identifikasi faktor pengganggu tidur Rasa tidaknyamannya tubuh yang
tidur ditandai dengan tidak bisa digerakkan dan
mengeluh sulit tidur, kekhawatiran pasien yang selalu
mengeluh pola tidur mengganggu tidur
berubah (SDKI;  Modifikasi lingkungan (pencahayaan, Telah terpasang lampu pijar, matras
Aktivitas/Istirahat; hal kebisingan, suhu, matras dan tempat dan AC
126) tidur)

24
  Fasilitasi menghilangkan stress Pasien mendengarkan music
sebelum tidur
 Jelaskan pentingnya tidur cukup Perawat telah menjelaskan tidur
selama sakit sebelum jam 11 malam

 Anjurkan menghindari Pasien tidak minum kopi, the atau

makanan/minuman yang mengganggu
tidur(kopi, teh, alcohol)
alcohol sebelum tidur
S : Pasien mengatakan tidak lagi tidur
tengah malam
O : Tidak seperti hari sebelumnya
yang
kurang tidur
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

4 12 Desember 2020 Risiko luka tekan  Adanya kemerahan dibagian tonjolan

Periksa adanya luka tekan sebelumnya
– 13 Desember (D0144) berhubungan tulang pasien
2020 dengan imobilisasi  Monitor ketat area memerah Area memerah akan hilang saat
fisik (SDKI; perpindahan posisi dan tidak ada
Keamanan; hal 308) tekanan
 Monitor mobilisasi dan aktivitas Pasien belum bisa bergerak bebas
individu
 Keringkan daerah kulit yang lembab Perawat membantu perawatan diri dan
akibat keringat, urin telah terpasang kateter
Perawat telah memberikan lotion ke

25
  Gunakan barrier seperti lotion kulit pasien
Berikan bantalan pada titik tekan atau Telah terpasang bantalan tetapi tidak
tonjolan tulang dipakai terus oleh pasien
 Jaga sprai tetap kering, bersih dan Perawat selalu mengganti linen pasien
tidak ada kerutran 1 hari sekali jika ada yang basah ataur
kotor
 Ajarkan cara merawat kulit Keluarga mengatakan masih belum
paham merawat kulit
S:
O : Pasien hanya tampak berbaring
Tidak ada gerakan
Seprai kering
Punggung dan area tonjolan tulang
-
tampak lembab
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

5 12 Desember 2020 Gangguan citra tubuh  Identifikasi harapan citra tubuh Pasien tampak khawatir terhadap
- 16 Desember (D0083) berhubungan berdasarkan tahap perkembanagan tubuhnya sekarang
2020 dengan perubahan  Identifikasi budaya, agama, jenis Pasien merupakan laki-laki yang taat
fungsi tubuh ditandai kelamin, dan umur terkait cityra tubuh agama

26
dengan fungsi tubuh  Diskusi perubahan tubuh dan Perawat mengajak pasien untuk
berubah, fungsinya menceritakan keadaannya sekarang
mengungkapkan
kekhawatiran, focus  Jelaskan kepada keluarga tentang Perawat memberikan pengetahuan dan
pada penampilan dan perawatan perubahan citra tubuh keluarga mulai mengerti tentang
kekuatan masa lalu perubahan pasin sekarang
(SDKI; Ego; hal 186)  Anjurkan mengungkapkan gambaran Pasien mulai mengungkapkan
diri terhadap citra tubuh gambaran dirinya
S : Pasien mengeluhkan kurangnya
citra
tubuhnya saat ini
O : Pasien tampak khawatir
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

27
28