FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BENCANA

ASUHAN KEPERAWATAN BENCANA

A. Data Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita

No Rekam medik :
Tanggal lahir : ......./......./.........

Umur: ......................Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan :

Transportasi :

Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR
O2
Lain lain :

Infus

Bidai

Bebat

Urin Kateter

TRIAGE
Kesadaran

Kategori Triage :

Klasifikasi Kasus
Trauma Non Trauma

Allert

Verbal

P1

P2

P3

Pain

Unrespon

MerahKuning Hijau Hitam

Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala

Karakteristik

Onset/awal kejadian

Faktor yg meringankan

Lokasi

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi

Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :
Tanda vital :

Tensi :

mmHg

HR :

x/ menit

RR :

x/menit

Suhu : ...........C.
Lokasi :...........

AIRWAY

CIRCULATION

Paten Obstruksi
Tindakan

Irama jantung : reguler ireguler

Akral : HKM

dingin basah Pucat

BREATHING

Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal

Pergerakan dada : simetris asimetri,

CRT :

Irama pernapasan : Reguler Ireguler

Suara napas tambahan :
SPO2 ......

Turgor kulit : Baik

< 2 Dtk

> 2Dtk
sedang

jelek

Edema :

Perdarahan :

DISABILITY
Fraktur : Tidak ada
Lokasi

GCS : E............. V............. M............

ada

Paralisis : tidak ada ada

Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey

total ...........

Diagram Tubuh :

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama

Ruang

Umur

Jenis Kelamin :

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX. 1

DX. 2

RENCANA KEPERAWATAN

NO
1

Nama

Ruang

Umur

Jenis Kelamin :

DIAGNOSA KEP.
DX. 1

TUJUAN
Jangka Panjang :
Jangka Pendek :
Kriteria Hasil :

DX. 2

Jangka Panjang :
Jangka Pendek :
Kriteria Hasil :

TINDAKAN KEPERAWATAN

:
INTERVENSI

RASIONAL

Nama

Ruang

Umur

Jenis Kelamin :

NO

DIAGNOSA KEP.

DX. 1

DX. 2

TGL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

:
TINDAKAN

PARAF

Nama

Ruang

Umur

Jenis Kelamin :

NO
1

DIAGNOSA KEP.
DX. 1

TGL/JAM

EVALUASI
S:
O:
A:
P:

DX. 2

S:
O:
A:
P:

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT PENGKAJIAN

PARAF

A Data Pasien
1 Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2 No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3 Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4 Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5 Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B Primary Survey
1 Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun
2

dan jam
Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD

seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan

kesadaran, delirium, nyeri hebat

Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum

datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b Verbal : Bila pasi en dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat
mengeluarkan suara secara verbal
c Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan
yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang
nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT

DARURAT)
Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 :

Merah :

P2 :

Kuning :

P3:

Hijau :

Hitam :
Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah
termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma

(Ketoasidosis, CVA , dll

Keluhan utama :
a Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit
kepala, sesak napas
b Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada

bawah.
Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti nyeri dada

dirasakan setiap 3 menit, nyeri perut dirasakan setiap waktu dan lain lain
Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan
pasien seperti nyeri dirasakan seperti terhimpit , nyeri dirasakan seperti

diremas, mulas dll

Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan
gejala yang muncul misal nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk
membungkuk, sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi

dll
g Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah
dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke
rumah sakit, misal kerokkan, kompres hangat, minum obat yang dijual
h
9

bebas dll.
Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang

dirasakan seperti makan kerang, aktivitas berat dll.

Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien
sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya
dengan keadaan yang diderita saat ini misal Diagnosa medis pasien adalah CVA,

maka kaji apakah ada riwayat hipertensi?

10 Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain
lain.
11 Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12 Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring,
gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah
dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13 Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi :
Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing,
crackels, saturasi oksigen
14 Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama
jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor
kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan
15 Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C Secondary Survey
1

Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai
secondary survey yaitu pada
a
b
c
d

Kepala leher
Thoraks
Abdomen
Genitourinaria

Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau
gangguan fungsi.